卫生室门诊统筹考核管理规定

街道一体化卫生室医保门诊统筹管理考核规定

为做好我街道一体化卫生室医保门诊统筹管理工作，加强医保患者门诊就医管理，提高服务效率，根据医保相关规定结合我街道一体化卫生室门诊统筹支付办法及控费方案制定我街道一体化卫生室医保门诊统筹管理考核规定。

总则

一、根据医保有关政策结合我街道一体化卫生室门诊统筹支付办法及控费方案制定本规定。

二、中心相关科室和一体化卫生室都必须遵守本规定。

管理及职责

一、中心成立由中心主任、医保办、财务、医疗、护理、收款等科室负责人组成的领导小组负责各项工作的开展。

二、医保办负责一体化卫生室医保日常管理工作。

医保办的主要职责：

（一）根据实际情况拟定总体规划、年度实施计划及相应的规章制度。

（二）组织实施宣传医保相关政策。

（三）拟订培训计划并组织实施，提高一体化卫生室工作人员的政策水平和服务质量。

（四）对一体化卫生室医保业务业务进行检查和考核，并向领导小组提出奖惩意见。

（五）严格按照规定做好一体化卫生室医保日常管理。

（六）按时完成信息统计、上报工作，确保数据准确。

（七）按时完成各种业务报表。

（八）按时完成上级业务部门交办的其他任务。

三、一体办负责做好一体化卫生室系统中医保医师信息的维护和药品、卫生材料、诊疗、检验等项目的维护和对照工作。

四、财务科负责相关资金的拨付，无特殊情况5个工作日内必须拨付到位。

五、一体化卫生室的职责

（一）按照医保规定进行诊疗活动，并按规定保存好医保病人的病历档案和处方。

（二）完成中心交办的医保相关工作，及时准确提供医保各种报表，协助中心做好医保政策的宣传工作。

（三）认真执行医保政策并按规定做好控费工作。

六、新进医师必须由本人填写《青岛市社会医疗保险服务医师登记表》经医保办审核并培训、考试合格后，报医保经办机构备案方可开展医保业务。

七、实行首问负责制。接诊人员对于自己不能解决的问题，应主动联系解决，确实不能当场解决的应向患者说明情况，留下联系电话，约定时间，等问题解决后，主动联系患者来办理。

八、对于违反医保规定，造成患者或医保基金损失的由一体化卫生室承担。

考核与奖惩

一、检查标准及赋分。根据基本医疗保险有关规定制定门诊质量考核标准，并赋予相应扣罚分值。

（一）扣分每分罚款5元，从拨付资金中扣除，对于违规收取一般诊疗费、违反医保规定、套取医保资金等行为按照违规金额10倍在拨付资金中扣除。

（二）对于在上级部门检查中发现问题，造成资金扣罚的，由一体化卫生室承担，并按门诊质量考核标准扣罚相应分值。

二、医保办根据门诊质量考核标准采取日常检查、定期检查、网上审查等方式对门诊统筹、长期护理等业务的费用结算、处方、病案等进行检查和考核。

（一）日常考核和定期考核分值各占考核总分的50%，用于年终评选。

（二）日常考核含日常工作中发现的问题，定期考核原

则上每年一次，必要时每半年可进行一次。

（三）考核结果作为年终评级主要依据。

三、对于弄虚做假、冒名顶替、提供虚假病历等现象，按照有关规定严肃处理，造成医保基金损失的按照损失资金10倍扣罚。

四、根据控费方案设基础分10分，全年没有超过控费指标的卫生室得10分，超过控费指标的卫生室不得分，将结余包干费用除以10000所得分数加上奖励分数即为最终控费所得分数。

六、对在医保工作中提出宝贵意见并被采纳的给予加分。

七、对在医保工作中做出突出贡献的给予加分。

八、扣罚费用除用于缴纳医保扣费外其余全部用于年终奖励发放。

九、因存在不合理收取一般诊疗费现象，一般诊疗费按照每月收取率的60%发放，一般诊疗费收取率在60%以内部分（含60%）全部发放，超过60%部分不予发放，扣发部分用于年终奖励及其他相关支出。一般诊疗费全年收取率超过60%的卫生室，按照每超过1%扣一分的标准从定期考核得分中扣除。

十、根据全年得分情况进行评选，分设一等2名，二等3名，三等6名，分别占总金额的30%、30%、40%。

附则

一、本管理规定细则由医疗保险工作领导小组负责解释。

二、本管理规定细则实施期间，如上级政策有重大调整，按上级文件规定执行。

本规定自2016年1月1日起施行。

王哥庄街道社区卫生服务中心

二〇一六年一月二十日

附件：1王哥庄街道社区卫生服务中心医疗保险工作领导小组。

附件2:王哥庄街道一体化卫生室门诊质量考核标准。

附件3:门诊统筹支付办法及控费方案。