经皮椎体后凸成形术(PKP)手术知情同意书

***医院骨科

经皮椎体后凸成形术(PKP)知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：

诊断:

手术时间：

手术人员：

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有T11椎体压缩性骨折,骨质疏松症需要在手术室局麻麻醉下进行脊柱PKP 手术。

骨质疏松性压缩骨折，是临床上常见的脊柱骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响脊髓功能，严重者将造成瘫痪或不全瘫痪。根据压缩骨折的程度选择手术方式。一般采用经皮椎体后凸球囊成形术。

骨质疏松性压缩骨折手术治疗的目的是尽最大限度地恢复骨折椎体的形态和减轻胸背或腰背部的疼痛。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的

过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)根据术中情况变更术式或内固定方式。

3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引

起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：

a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；

c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。

5)根椐患者病情，如患者局部病变严重或因患者病情变化不能耐受手术，术中

出现和术前预计不一致情况，需更改术式或中止手术的可能。

6)术中损伤术区重要血管、神经、组织器官，导致相应意外的发生，甚至危及

生命的可能。

7)输液及输血反应，严重者可危及生命。

8)术中术后发生肠瘘、尿瘘，盆腔、胸腔感染等并发症的可能。

9)术中硬膜破裂，术后脑脊液漏，长期渗出，切口愈合不佳、头痛头晕等可能。

10)术中脊髓神经根损伤可能，术后致相应平面肢体功能障碍，甚至发生瘫痪。

11)因体质原因发生内固定器电解、排异反应等相应意外发生的可能；必要时需

手术取出内固定物。

12)术中、术后局部大血管破裂出血或胸腔、腹腔脏器损伤需急诊开放手术处理，

甚至危及生命的可能。

13)术中术后出血，血肿形成，尤其是椎管内血肿形成，压迫术区重要血管神经

及组织器官，导致相应的瘫痪等意外的发生，根据情况有进行二次手术切开探查止血的可能。

14)术中及术后椎体复位、固定不理想，需切开手术治疗可能。

15)术中术后骨水泥外溢压迫脊髓、神经根或马尾，致神经功能受损，可能导致肢

体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或双下肢瘫痪可能。

16)术中术后骨水泥经静脉至远处脏器如：肺、脑、肾、心或血管、肢体栓塞并

发生相应并发症危及生命可能。

17)术后切口、骨感染、椎管内及椎间隙等感染并发症，切口愈合不佳或不能愈

合，甚至颅内感染形成可能，须对症治疗或手术治疗。

18)术后术前的症状或体征部分缓解、不缓解、缓解不尽如人意或加重可能，甚

至因手术后脊髓神经根继发性水肿、缺血再灌注损伤或其它原因导致术前症状加重可能。

19)术后胸腔积液积气、腹水、胸腹膜炎形成。

20)术后出现多器官功能衰竭，可能并发应激性溃疡，上消化道大出血，有生命

危险。

21)术后创伤反应性精神障碍。

22)术后长期卧床的并发症:褥疮、血栓、肺炎、尿路感染、结石、血栓闭塞性

脉管炎等可能。

23)术后手术切口势必形成疤痕，手术区域以及神经支配区域出现肿胀、疼痛、

功能受限。

24)术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。

25)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折。

26)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

27)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

28)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家

属特别注意的其他事项。如：

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4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并

发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关

问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检

查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

科主任签名签名日期年月日