阿司匹林应用(讲课)

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动脉粥样硬化形成
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阿司匹林—抗血小板治疗的基石
一级预防 二级预防稳定
急性期
多种危险因素人群 阿司匹林 所有动脉粥样硬化疾病
CAD
阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代
阿司匹林+缓释潘 生丁、氯吡格雷 ACS/PCI PCI 阿司匹林+氯吡格雷
唯一推荐的一级 预防抗血小板药物
卒中/TIA
AHA/ACC/ASA和ESC 等各国指南
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阿司匹林剂型和服药时间
肠溶片：阿司匹林具有抗酸包衣，目的是阻止阿司匹林在胃内释放， 使其只在碱性环境的小肠内释放，避免了乙酸水杨酸与胃上皮细胞 直接接触造成的损伤。不同生产厂家的肠溶片，在胃中药物可能仍 有不同程度的释放量。药典要求，胃酸中药物平均释放量不大于
10%即符合标准。因此，对于普通厂家的阿司匹林肠溶片，如果说
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服用阿司匹林对血压影响
前瞻性研究显示：睡前服用阿司匹林，具有轻度的降
压作用，收缩压/舒张压下降6.8/4.6毫米汞柱。
哪些高血压患者需要服用阿司匹林进行一级预防？ 有高血压并且血压控制满意(<150/90毫米汞柱)，同时 有下列情况之一者：年龄在50岁以上；具有靶器官损害， 包括血肌酐水平中度增高；糖尿病，应该服用阿司匹林 75—100毫克/天，进行一级预防。
用于心脑血管疾病一级预防的临床证据
在无动脉硬化性心脏病史的患者中，阿司匹 林治疗能使血管事件的总发生率下降15％， 心肌梗死和冠心病死亡的危险总体下降23％， 其中有糖尿病史的降低27％，有高血压病史 的降低24％，总胆固醇大于5.0mmol/L的降 低45％
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二、药动学
阿司匹林服用后30～40分钟达血浆峰值，1h
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肾功能不全与阿司匹林
对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益处在
总体水平上大于其风险 10年冠心病风险大于20％的慢性肾脏疾病患者应服用阿 司匹林以预防心血管事件 对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、或
基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林
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肝功能不全与阿司匹林
阿司匹林主要在肝脏代谢，因此肝功能严重 障碍者应慎用。一般来说，阿司匹林导致的肝脏 不良反应多为可逆性，停药后即可恢复。
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阿司匹林与哪些药物有作用？
糖皮质激素会刺激胃酸分泌，降低胃及十二指肠黏膜对胃 酸的屏蔽作用，若同时服用阿司匹林，会增加胃肠道出血的 风险。 碳酸氢钠可促进阿司匹林的排泄，降低其疗效。阿司匹林 与非甾体类抗炎药（如布洛芬等）合用，会引起胃出血。 与双香豆素、华法林等抗凝药合用，可增强对血小板的抑 制功能，增加出血的危险。 与苯巴比妥合用，可促使肝细胞内的药酶活性增高，加速 阿司匹林代谢，降低疗效。
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阿司匹林用于急救
心梗发生后早期服用150毫克以上的阿司匹林， 其死亡率可以降低23%； 脑梗死发生后48小时以内，口服150—350毫克 阿司匹林，不仅可以降低死亡率，还可以减少致残 率。 因此，冠心病一旦发作，应马上嚼服150—300毫 克的阿司匹林。（心肌梗死发作时，阿司匹林可快 速抑制血小板聚集，对延缓疾病发展有一定作用。对 心肌梗死急救时，服用阿司匹林可使死亡率下降20～ 30%。）
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阿司匹林应用
郭红前
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阿司匹林
为预防各种缺血性心脑血管病的发生，临床
上有许多中老年人都需要长期服用阿司匹林 （ASA）。目前，公认低剂量阿司匹林 （ASA）（75~325 mg/d）具有抗血小板聚集 作用，能起到预防各种缺血性心脑血管病的 作用。但随着低剂量ASA在临床上的广泛应 用，且多为长期服用，甚至终生应用，ASA 不良反应亦较常见，长期服用阿司匹林应引 起人们的重视。
(>150毫克/天)并无增强其抗血小板的功效，ADR反增加； (<75毫克/天)时，疗效则不确定。
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阿司匹林何时服用最好？
阿司匹林应该早晨还是晚上服用？关于这个问题目
前尚有争议，到底是晚上还是早晨服药各执一词。
有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃，
也是心血管病高发时段，认为晚上吃阿司匹林更有
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哪些食物具有与阿司匹林类似的作用？
具有类似阿司匹林作用的抗凝食物 有黑木耳、山楂、西红柿、红葡萄、 橘子、生姜等。
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服阿司匹林时能饮茶吗？ 茶叶内的茶碱成分不仅能升高体温 ，还会抵消阿司匹林的作用，所以，吃 阿司匹林前后一段时间最好不要喝茶。
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阿司匹林的四大危害之一
对胃肠道粘膜的损害值得关注。ASA对胃肠
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糖尿病患者应用阿司匹林
糖尿病人发生心血管事件的危险，是非糖尿病人的4倍，使
用阿司匹林，可使心血管事件减少28%—60%。
哪些糖尿病患者需吃阿司匹林，进行一级预防？
《中国2型糖尿病防治指南》建议， 2型糖尿病患者：年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素，包括心血
管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；
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手术前后如何服用阿司匹林？
为确保手术日的充分止血，术前5天应停用阿司匹林。 术后出血已停止的患者，建议术后24小时或术后第一天的 清晨恢复使用阿司匹林。 做小手术要停阿司匹林吗？ 小的手术操作，如牙科小操作、皮肤操作、白内障摘 除等，建议不停用阿司匹林。但拔牙或牙科手术出血较多 者，应在术前5天停用阿司匹林。
道粘膜产生损害的机制主要有局部作用和系 统作用两方面。①局部损害。②系统作用， 最容易导致胃的消化性溃疡，发生出血、穿 孔；同时低剂量ASA长期应用也可致食管、 小肠、结直肠的损伤，发生溃疡、出血、肠 腔狭窄和穿孔。出血症状包括：呕出鲜红血 （上消化道出血）、呕血呈暗红色（上消化 道出血减缓或停止）以及黑便（肠道出血） 等。出现这些症状应立即就医。
PAD
阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GP
西洛他唑缓解症状
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阿司匹林作用机制
阿司匹林的作用是一种不可逆反应，因此血
小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能恢复 ，直到新生血小板进入血循环。
血小板寿命9～10天，每天更新10%，所以服
用阿司匹林后直到停药后5天，血小板才能恢 复其止血作用。
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后出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为 40～50%。
肠溶片在服用3～4h后达血浆峰值，如需达速
效可嚼碎服用。
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用于心脑血管疾病二级预防的临床证据
主要的研究终点：接受抗血小板治疗的患者
严重血管事件的联合终点减少1/4， 其中非 致死性心肌梗死减少 1/3，非致死性脑卒中 减少1/4，血管性死亡减少1/6
另饮酒后，会使阿司匹林的抗血小板作用增强，出血时间 延长。在慢性酗酒导致肝功能受损者，这一效应明显增强。
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阿司匹林与哪些药物有作用？
①阿司匹林与维生素B1同服，会增加患者的
胃肠道反应；②阿司匹林与抗凝药中的双香 豆素合用，易致患者出血；③与降糖药Ｄ860 同用，易致患者出现低血糖反应；④与肾上 腺皮质激素合用，易诱发溃疡；⑤与甲氨蝶 呤同用，可增强其毒性；⑥与利尿剂同用， 容易造成患者水杨酸中毒。
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胃肠镜检查前是否停阿司匹林？
美国胃肠内镜学会2002年发表的指南，2008年英国肠胃病 学会等多学科联合发表的指南均建议，在胃肠镜操作过程中无 需停用阿司匹林。但是，有出血高危因素的患者需要提前停用 阿司匹林。
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胃不好是否可用阿司匹林
可加用质子泵抑制剂（PPI）是预防阿司匹林相关胃肠道 损伤的首选药物。研究发现，PPI能明显降低服用阿司匹林（ 300毫克/天）患者胃肠道病变和并发症的发生率。 哪些人需要预防性应用PPI？ 合并1项以上危险因素（年龄>65岁、合用类固醇、消化不 良或反流性食管炎）、双重抗血小板治疗、抗血小板联合抗凝 治疗、有溃疡并发症或溃疡性疾病病史的患者，应考虑给予质 子泵抑制剂进行预防性治疗，以减少胃肠道并发症。 PPI需要吃多长时间？ 长期应用低剂量阿司匹林，最初3个月内胃肠道副作用的 发生率最高，故建议在此期间联合应用PPI。此后随访。
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慢性血液透析与阿司匹林
对于慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司匹林（ 160mg/d）治疗，每例患者每月的血栓风险从0.46降低 至0.16，说明慢性透析患者每日服小剂量阿司匹林是一
种有效的无害的抗拴方法
伦敦皇家内科医师协会推荐，所用存在心肌梗死脑梗死 、外周血管疾病、急性冠脉综合征或冠脉血运重建术的 透析患者，都应服用阿司匹林
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一、作用机制：血小板聚集和抑制的作用方式
血管受损破裂（止血栓子） 斑块破裂（白色栓子） 激活 阿司匹林 抑制 环氧化酶（cox-1）
血小板
花生四烯酸
PGG2和PGH2 血小板聚集
PGE2 、 PGI2 、 TXA2（血栓素A2）
阿司匹林抑制cox-1使PGI2 、 TXA2等不能生成，从而 抑制血小板聚集
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支架患者如果服用阿司匹林
做过支架的患者该如何服用阿司匹林？在临床上经常
遇到因冠心病做过支架的患者服用双联抗血小板药物 12个月后，停了阿司匹林服用氯吡格雷。这是不正确 的，目前研究证实，氯吡格雷不能林和氯吡格雷双联抗 血小板药物12个月后，停用氯吡格雷，单服阿司匹林。 如果患者不能耐受阿司匹林或者阿司匹林过敏，可以 用氯吡格雷替代阿司匹林。
明书没有特殊要求，还是建议先吃些食物后服用，以减轻对胃的刺 激。
有些国外企业生产的阿司匹林肠溶片，在其说明书上即要求饭前服
用。考虑到其制剂工艺严格，胃内释放量极少，可以安排在晚上睡 前空腹服用。
普通片：普通片没有抗酸包衣，建议餐后服用。
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阿司匹林用药频次
许多一级预防研究均采用隔天服用阿司匹
林的方法，其出发点是，在获得最大利益的同 时将不良反应减至最低，试验结果证实了隔天 服药方法的有效性。然而，不同患者血小板生 命周期可能存在差异(7—14天)，因此每天服用