撤销工伤认定决定书
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撤销工伤认定决定书
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因，本机关决定撤销于年月日作出的编号为《工伤认定决定书》。
如对本撤销决定不服的，可以自收到本通知书之日起60日内向申请行政复议；或者向人民法院提起行政诉讼。
（工伤认定专用章）
年月日
注：本决定书一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位和社会保险经办部门各留存一份。