肺炎的临床特点及诊治

波群出现 q、Q 或 QS 波； ⑧胸导联 QRS 波群振幅小于肢 体导联 QRS 波群振幅； ⑨原发性 ST-T 改变（ ST 段偏移 和 T 波方向与 QRS 主波方向一致） 。 5． 2 室壁瘤 心肌梗死区域的心室壁可呈瘤样向 外膨出，收缩期的膨出可能更加明显，称为室壁瘤。 室壁瘤多发生于左室前壁心尖部。其心电图表现为 在出 现 坏 死 Q 波 的 V1 ～ V3 导 联 ST 段 抬 高 ≥ 0． 2mV或 V4 ～ V6 导联 ST 段抬高≥0． 10mV，持续时 间超过 2 个月者即可诊断室壁瘤。ST 段抬高的程 度与诊断室壁瘤的准确性呈正比关系，ST 段抬高越 明显，诊断室壁瘤的准确性也越高。室壁瘤引起心 电图 ST 段抬高的发生机制目前尚不清楚。
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标准。此外，颗 粒 凝 集 试 验 特 异 性 抗 体 滴 度 ≥1 ∶ 160，或补体结合试验特异性抗体滴度≥1∶ 64，或特 异性 IgM 阳性，也可作为诊断 MP 近期感染或急性 感染的依据。血清冷凝集试验阳性率 50% 左右，而 且其他如腺病毒等感染也可诱导血清冷凝集素的产 生，因此仅作为诊断的参考。 1． 3． 3 DNA 检查 通过 PCR 技术检测咽拭子、支气 管肺泡灌洗液等标本中肺炎支原体 DNA，特异性和 敏感性均高，可用于早期诊断。但对感染后 MP 的 持续存在、无 症 状 的 肺 炎 支 原 体 携 带 都 可 出 现 假 阳性。 1． 4 影像学检查 X 线表现多为单侧病变，约占 80% 以上； 大多数侵犯下叶，以右下叶为多。常呈淡 薄片状或不整齐云雾状浸润，从肺门延伸至肺野，呈 支气管肺炎的改变。有时仅为肺门阴影增重，少数 为大叶性实变影，可见肺不张。肺部 X 线变化较快 是其特点之一，往往一处消散而他处有新的浸润发 生。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质 性肺炎表现。CT 表现主要为磨玻璃影、实变影、结 节影及支气管血管束增粗，分别占 86% 、79% 、89% 及 82% 。体征轻微而胸片阴影显著，也是本病特征 之一。自然病程自数天至 2 ～ 4 周不等，大多数在 8 ～ 12日退热，1 ～ 2 周恢复。X 线阴影完全消失，需 延长 2 ～ 3 周。 1． 5 治疗 1． 5． 1 一般治疗 包括呼吸道隔离、护理、氧疗和对 症处理。由于支原体感染可造成小流行，且患病后 排支原体的时间较长，可达 1 ～ 2 个月之久。同时在 感染 MP 期间容易再感染其他病毒，导致病情加重 迁延不愈。因此，对患者或有密切接触史者，应尽可 能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。
中国临床医生 2011 年 第 39 卷 第 5 期 （ 总 349）
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5． 1． 3． 2 合并左束支阻滞 左束支阻滞和心肌梗 死都影响 QRS 波群的起始向量。因此，当两者合并 存在时，心电图仅表现出其中之一的图形特征，而另 一种心电图改变常常被掩盖。在完全性左束支阻滞 合并心肌梗死时，可以部分或完全掩盖心肌梗死的 心电图表现。反过来，心肌梗死也能使左束支阻滞 图形变得不典型。
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菌； 其二，均通过呼吸道传播，并可引起局部流行； 其 三，临床症状、体征无特异性； 其四，敏感抗生素均为 大环内酯类、喹诺酮类、四环素类。由于三种肺炎在 症状、体征及辅助检查方面无特异性，病原菌检测有 局限性，易于误诊，部分重症病例进展迅速，病死率
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患病期间注意保持室内空气新鲜，供给易消化、 营养丰富的食物及足够的液体，保持口腔卫生； 应用 祛痰剂使痰液变稀薄，易于排出，保证呼吸道通畅。 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者， 应及时给氧，提高血氧分压，改善组织缺氧。咳嗽剧 烈影响睡眠和休息，可酌情给予可待因等镇咳药，但 次数不宜过多。对喘憋严重者，可选用 β2 受体激动 剂，如特布他林 2． 5mg，1 日 3 次； M-受体阻滞剂或 氨茶碱，口服； 亦可用沙丁胺醇吸入等。 1． 5． 2 抗生素的应用 支原体最突出的特征是无细 胞壁，能在细胞外生活，故给予作用于细胞壁的 β内酰胺类药物无效。大环内酯类抗生素、氟喹喏酮
doi： 10． 3969 / j． issn． 1008 － 1089． 2011． 05． 009
肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎和嗜肺军团 菌肺炎三种肺炎也叫非典型肺炎，其致病菌分别为 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌，也称不典型 致病菌，是引起社区获得性肺炎的主要病原菌。三 种肺炎具有许多相同特点： 其一，病原菌非普通细
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痛、肌肉或关节痛等全身症状。呼吸道症状以干咳 最突出，少数患者咳嗽重而顽固，有时似百日咳； 无 痰或偶有少量黏液痰，可有痰中带血丝。多数患者 症状较轻且通常可自愈。少数重症患者，病情进展 缓慢，急性症状一般持续 1 ～ 2 周，病程一般为 3 ～ 4 周，有个别长达数月。发热可持续 2 ～ 3 周，体温恢 复正常后仍有持续数周的咳嗽、乏力和全身不适症 状。体格检查特点是临床症状明显而肺部体征轻 微，即出现症状 － 体征分离现象。可有咽部、鼓膜充 血，颈部淋巴结肿大。约半数肺部可闻及少许干、湿 性啰音； 少数可出现胸腔积液； 严重肺炎患者可出现 急性呼吸衰竭。呼吸道以外的症状以儿童多见，主 要有神经系统、心血管系统、泌尿系统、血液系统、消 化系统及皮肤等肺外损害。神经系统如脑膜炎、横 贯性脊髓炎、周围神经病、小脑共济失调等； 心血管 系统可有心肌炎、心包炎等病变； 消化系统可见呕 吐、腹泻和肝功损害； 血液系统方面溶血性贫血较常 见； 皮肤黏液可表现为麻疹样或猩红热样皮疹； 偶见 非特异性肌痛及游走性关节痛； 此外川崎病、视乳头 水肿、虹膜炎等也有报道。文献报道肺外并发症发 生率为 36． 0% ～ 46． 7% ，多在病程 7 ～ 14 天出现， 以年长儿居多。肺外并发症常随 MP 感染的好转而 好转，但神经系统、心血管系统及肾脏的损害则持续 时间较长。 1． 3 病原学检查 1． 3． 1 培养检查 肺炎支原体在发病前 2 ～ 3 天直至 病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中发现。痰、鼻和咽 拭子培养可获取肺炎支原体，但分离和鉴定需 3 周。 1． 3． 2 血清学检查 目前血清特异性抗体检测仍然 是诊断肺炎支原体感染的主要手段。颗粒凝集试验 和补体结合试验是检测肺炎支原体血清特异性抗体 的传统方法，但无法区分 IgG 和 IgM，抗体滴度 受 IgG 的影响较大，升高时间偏晚，高滴度抗体持续的 时间较长。酶联免疫吸附试验或免疫荧光法可以分 别检测肺炎支原体特异性 IgG 和 IgM，其中特异性 IgM 在感染后第 1 周即可出现，在感染后 3 周达到 高峰，对早期诊断更有价值，但部分反复发生肺炎支 原体感染的成年患者，特异性 IgM 可能持续阴性，因 此，即使肺炎支原体特异性 IgM 多次阴性，也不能排 除肺炎支原体急性感染。无论采用何种检测方法， 急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特 异性抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上增高或减低时，均 可确诊为肺炎支原体感染，这是目前国际上公认的
类药物、多西环素及米诺环素等四环素类抗生素是 治疗肺炎支原体感染的常用药物。阿奇霉素及克拉 霉素等新型大环内酯类药物具有半衰期长、用药次 数少、胃肠道反应轻、生物利用度高及细胞内药物浓 度高等特点，患者依从性和耐受性好，临床应用更有 优势。抗感染治疗的疗程通常 10 ～ 14 天。部分难 治性病例的疗程可延长 3 周左右，不宜将肺部阴影 完全吸收作为停用抗菌药物的指征。近年来肺炎支 原体对大环内酯类抗生素的耐药率有上升趋势，亚 洲及欧洲等地区均有耐药发生。建议对于大环内酯 类抗生素治疗 72 小时症状仍无明显改善的成人肺 炎支原体肺炎患者，可换用喹喏酮类或四环素类抗 生素。 1． 5． 3 肾上腺糖皮质激素的应用 目前认为 MP 肺炎 是人体免疫系统对 MP 作出的免疫反应。MP 感染 的组织损 伤 包 括 了 直 接、免 疫 和 炎 性 介 质 等 损 伤。 所以，对急性期病情发展迅速严重的 MP 肺炎或肺 部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩 张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如 氢化 可 的 松 或 琥 珀 酸 氢 化 可 的 松，每 次 5 ～ 10mg / kg，静脉滴注； 或地塞米松 0． 1 ～ 0． 25mg，静脉 滴注； 或泼尼松 1 ～ 2mg / （ kg ·d） ，分次口服，疗程 3 ～ 5天。应用激素时注意排除结核等感染。 1． 5． 4 肺外并发症的治疗 单纯的 MP 肺炎经上述治 疗均能临床治愈，当合并肺外并发症，尤其是泌尿系 统、神经系统及心血管系统并发症时病程较长，预后 差。目前强调并发症的发生与免疫机制有关。因 此，除积极治疗肺炎、控制 MP 感染外，可根据病情 使用激素，针 对 不 同 并 发 症 采 用 不 同 的 对 症 处 理。 小儿 MP 肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相 同，采取综合治疗措施。 2 肺炎衣原体肺炎（ CPP） 2． 1 病原学及流行病学 肺炎衣原体肺炎是由肺 炎衣原体（ CP） 感染所导致的肺实质炎症。CP 是介 于病毒与细菌之间的专属细胞内寄生的病原体。在 宿主细胞内生长、繁殖和形成包涵体。CP 有两种不 同的存在形式： 即原生体（ EB） 和网状体（ RB） 。前 者具有传染性，无代谢活性； 后者没有传染性，但有 代谢活性。RB 在寄生细胞内通过二分裂繁殖几代 后形成包涵体，在细胞内发育成许多子代 EB，成熟 的 EB 从宿主细胞中释放，再感染新的易感细胞，开 始新的发育周期。
收稿日期： 2011 － 02 － 15
肺炎的临床特点及诊治
第 3 讲 肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎和嗜肺军团菌肺炎的诊治
汤辉，王晶
（ 首都医科大学宣武医院 急诊科，北京 100053）
中图分类号： R563
文献标识码： C
文章编号： 1008 － 1089（ 2011） 05 － 0029 － 05
MP 侵入人体后，在支气管黏膜纤毛边缘和上 皮细胞之间繁殖，不侵犯肺实质。其细胞膜表面的 神经氨酸受体能黏附于呼吸道上皮细胞表面，抑制 纤毛运动和破坏上皮细胞，产生过氧化氢，进一步引 起局部损伤。在显微镜下可见间质性肺炎、支气管 炎和细支气管炎的表现； 支气管周围有浆细胞和小 淋巴细胞浸润； 支气管腔内有多形核白细胞、巨噬细 胞、纤维蛋白束和上皮细胞碎片。此种学说能够解 释 MP 的呼吸道损害，而自身免疫反应的学说则可 以解释 MP 在肺外引起的并发症。国内外研究资料 表明，MP 抗原与人体心、肺、肾、脑、肝、平滑肌等存 在着部分共同抗原，感染后可产生相应的自身抗体， 形成免疫复合物，引起肺及肺外多脏器损伤，且肺外 并发症多在呼吸道症状发生后 10 天左右发生，也符 合免疫反应发生的时间。 1． 2 临床表现 MP 肺炎起病缓慢，潜伏期 1 ～ 3 周，最初症状类似于流感，主要表现为发热、畏寒、头
MP 有很强的传染性，主要由口、鼻分泌物以气 溶胶微粒 的 形 式 通 过 呼 吸 道 传 播，其 潜 伏 期 较 长 （ 16 ～ 32 天） ，流行扩散速度较慢，需要长时间密切 接触才能发病。可散发或小范围内流行，引起集体 感染，如幼儿园、学校、办公室； 也常常引起家庭成员 交叉感 染。支 原 体 肺 炎 的 发 病 率 波 动 于 10% ～ 25% 。感染率有逐年上升的趋势，而且支原体肺炎 每 4 ～ 7 年有 1 次大流行。在流行期间，其感染率可 升至 50% 。我国相关研究显示，支原体肺炎约占 40 岁以上成人社区获得性肺炎的 10% ～ 15% ； 占儿童 社区获得性肺炎 20% 左右。
高，因此临床医生有必要加强认识，提高诊治水平。 1 肺炎支原体肺炎
肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体（ MP） 引起的 肺实质和（ 或） 肺间质部位的急性感染，又称原发性 非典型肺炎。虽然好发于儿童、青年，但愈来越多的 研究发现，支原体肺炎也是成人，尤其是老年人社区 获得性肺炎的主要病原菌之一，应引起足够的重视。 1． 1 病原学及流行病学 MP 是介于病毒和细菌 之间能 独 立 生 活 的 最 小 微 生 物，大 小 200μm。含 DNA 和 RNA，没有细胞壁，仅有 3 层膜组成的细胞 膜。MP 肺炎在肺炎总数中所占的比例可因不同年 龄、不同国家与地区、不同年份与季节以及是否流行 年而不同，不同文献报道中感染率差异较大，一般在 10% ～ 35% 。在我国北方以冬季为多，南方则夏秋 季较多。
以下心电图提示左束支阻滞合并心肌梗死： ①Ⅰ、V5 或 V6 导联出现 q 或 Q 波； ②心前导联 R 波逐渐降低，如 Rv2 ＞ Rv3 ＞ Rv4； ③V1 ～ V5 导联 S 波升支出现切迹 （ ≥0． 05 秒） ； ④V4 ～ V6 导联 R 波升支出现切迹（ ≥0． 05 秒） ； ⑤Ⅰ、V5 或 V6 导联 QRS 波群呈 QR 型或 rSR'型； ⑥V5、V6 导联 QRS 波群呈 RS 型； ⑦Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 QRS