昏迷的诊断思路及处理
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
不能被唤醒； 无目的自主活动。
【昏迷的特征】
严重的意识障碍； 随意运动丧失； 对外界刺激失去正常反应； 运动、感觉和反射
功能障碍。
【临床特点与识别】
觉醒障碍
嗜睡 昏睡 昏迷
轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 极重度昏迷
意识内容的障碍
意识混浊 精神错乱 谵妄状态
【临床特点与识别】
嗜睡
• 病理性睡眠过多过深 • 各种刺激能被唤醒 • 能正确回答和做出各种反应 • 刺激停止后即入睡
昏迷的诊断思路及处理
钦州市第一人民医院
主任医师 潘海波
【要 求】
了解昏迷的病因和发病机理； 熟悉昏迷的概念及临床表现； 掌握昏迷病人的识别、急救、转诊
和注意事项。
【意识概念】
意识：中枢神经系统对内、外环境 中的刺激所作出的有意义的 应答能力。
包括：意识内容、觉醒状态。
【意识概念】
意 识 内
【昏迷的诊断程序】
病史是打开昏迷病因诊断的钥匙； 体检和生命体征的观察是判断病因的重要
步骤； 辅助检查是确诊的重要
方法和依据。
【病因诊断】
颅内
颅外
（全身性）
【病因诊断】
局限性神经体征（颅神经损害，肢体瘫
痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等）：
常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和 血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等。
突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者：
急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、阿 -斯综合征、严重颅脑外伤等。
缓慢起病，逐渐加重：
颅内占位性病变、中枢感染、 中毒或代谢性脑病等。
【昏迷快速判断】
以剧烈头痛起病者： 蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。
以高热起病者： 感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等。
• 大脑皮质功能活动
记忆、思维、定向力、情感、
容
视、听、语言和复杂运动。
觉
醒 • 脑干网状上行激活系统
状 维持大脑皮层的兴奋性，使机 态 体保持觉醒状态。
【反射弧概念】
反射弧：
• 实现反射活动的神经结构。 • 由感受器、传入神经、神
经中枢、传出神经、效应 器组成。
【昏迷的概念】
是最严重的意识障碍； 对外界各种刺激无意识反应，
以早期表现为精神症状者： 脑炎、中毒、颅内占位病变等。
以眩晕或头晕为首发症状者： 脑血管疾病、颅内占位病变等。
【昏迷快速判断】
了解患者的职业、工作、 思想、家庭、婚姻情况，寻 找可能的有关发病因素，注 意有关精神刺激因素。
既往史
【昏迷快速判断】
立即昏迷：脑震荡、脑挫裂伤 外伤后： 有中间清醒期：硬膜外血肿
脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可 逆转的状态。
临床判断： ➢ 深昏迷； ➢ 脑干反射全部消失； ➢ 无自主呼吸。
【识 别】
一、病史 二、昏迷程度的判断 三、病因诊断 四、鉴别诊断
【病 史】
➢ 起病形式 ➢ 首发症状 ➢ 伴随症状 ➢ 现场环境调查 ➢ 工作生活情况 ➢ 过去史
【昏迷快速判断】
数日/月后昏迷：慢性硬膜下血肿 高血压：高血压脑病、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血 糖尿病：酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷 肾病：尿毒症昏迷、低盐综合征（利尿剂应用）
既往史
【昏迷快速判断】
心脏病：心肌梗死、阿-斯综合征、脑栓塞 肝脏病：肝性昏迷、门脉性脑病 慢性肺病：肺性脑病 肿瘤：脑转移、癌性神经病 耳鼻感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎 内分泌病：垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危象、
脑膜刺激征： 常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等
【病因诊断】
➢ 原发病变在颅外的脏器； ➢ 继发性脑弥散性损害； ➢ 脑损害为非特异性； ➢ 无局限性神经体征，无脑膜
刺激征。
【病因诊断】
主要见于： ➢ 内分泌与代谢障碍 ➢ 严重的感染性中毒 ➢ 外源性中毒 ➢ 心血管疾病 ➢ 物理及缺氧性损害 ➢ 水、电解质平衡紊乱
【昏迷病人诊治流程】
病人来诊 是否需要抢救 问诊 体格检查 实验室检查 特殊检查
对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊断，寻 找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损害，切 忌不看病人，先做过于详细的询问而 贻误抢救时机。
【昏迷程度的判断】
对指导抢救，判断预后具有重要意义
按临床表现分级 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法
昏睡
• 处于熟睡状态，不易唤醒 • 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 • 可作简短而模糊的回答 • 很快又再入睡
昏迷
轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 极重度昏迷
【临床特点与识别】
轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷
• 意识大部分丧失，无自主运动； • 对声、光刺激无反应； • 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退
评定项目
反应
评分
无反应
1
睁眼动作 疼痛刺激引起睁眼
2
呼之睁眼
3
自动睁眼
4
无反应
1
பைடு நூலகம்
言语反应
言语难辩（呻吟） 言语错乱
2 3
言语不当（回答错误）
4
言语正常（回答正确）
5
无反应
1
刺痛肢体异常伸直
2
运动反应 刺痛肢体异常屈曲
3
对刺痛能回缩躲避
4
对刺痛能有定向动作
5
正常
6
最高15分，最低3分，≤7分为昏迷， ≤3分为为脑死亡或预后不良
甲状腺功能减退症危象
呼 吸 气味
【昏迷快速判断】
氨臭味：尿毒症 肝臭味：肝性脑病 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味：有机磷农药中毒 酒味：酒精中毒
不随意运动的诊断
【昏迷快速判断】
肌肉颤搐：尿毒症、肺性脑病 扑翼样震颤：肝性脑病、肺性脑病 阵发性抽搐：CO中毒、阿托品等药中毒 癫痫发作：高血压脑病、脑出血、颅脑损伤 舞蹈样动作：风湿性脑病
中毒性疾病体征特点
【昏迷快速判断】
口唇樱桃红：CO中毒 呼气大蒜味：有机磷农药中毒 低体温、低血压：镇静药物中毒 瞳孔缩小：有机磷农药中毒、镇静药物中毒 瞳孔散大：阿托品中毒
【五大脏器与昏迷】
心源性昏迷←严重心衰、心律失常、心源性休克； 肺源性昏迷←慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象； 肝源性昏迷←黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异常； 肾源性昏迷←少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常； 脑源性昏迷←无全身疾病表现，但有CNS局灶体征。
缩等防御反应； • 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、
吞咽反射等存在。
• 对周围事物及各种刺激均无反应；
• 对于剧烈刺激或可出现防御反射； • 角膜反射减弱； • 瞳孔对光反射迟钝； • 眼球无运动。
• 全身肌肉松弛； • 对各种刺激全无反应； • 深、浅反射均消失。
【临床特点与识别】
脑死亡诊断标准：
【昏迷的特征】
严重的意识障碍； 随意运动丧失； 对外界刺激失去正常反应； 运动、感觉和反射
功能障碍。
【临床特点与识别】
觉醒障碍
嗜睡 昏睡 昏迷
轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 极重度昏迷
意识内容的障碍
意识混浊 精神错乱 谵妄状态
【临床特点与识别】
嗜睡
• 病理性睡眠过多过深 • 各种刺激能被唤醒 • 能正确回答和做出各种反应 • 刺激停止后即入睡
昏迷的诊断思路及处理
钦州市第一人民医院
主任医师 潘海波
【要 求】
了解昏迷的病因和发病机理； 熟悉昏迷的概念及临床表现； 掌握昏迷病人的识别、急救、转诊
和注意事项。
【意识概念】
意识：中枢神经系统对内、外环境 中的刺激所作出的有意义的 应答能力。
包括：意识内容、觉醒状态。
【意识概念】
意 识 内
【昏迷的诊断程序】
病史是打开昏迷病因诊断的钥匙； 体检和生命体征的观察是判断病因的重要
步骤； 辅助检查是确诊的重要
方法和依据。
【病因诊断】
颅内
颅外
（全身性）
【病因诊断】
局限性神经体征（颅神经损害，肢体瘫
痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等）：
常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和 血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等。
突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者：
急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、阿 -斯综合征、严重颅脑外伤等。
缓慢起病，逐渐加重：
颅内占位性病变、中枢感染、 中毒或代谢性脑病等。
【昏迷快速判断】
以剧烈头痛起病者： 蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。
以高热起病者： 感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等。
• 大脑皮质功能活动
记忆、思维、定向力、情感、
容
视、听、语言和复杂运动。
觉
醒 • 脑干网状上行激活系统
状 维持大脑皮层的兴奋性，使机 态 体保持觉醒状态。
【反射弧概念】
反射弧：
• 实现反射活动的神经结构。 • 由感受器、传入神经、神
经中枢、传出神经、效应 器组成。
【昏迷的概念】
是最严重的意识障碍； 对外界各种刺激无意识反应，
以早期表现为精神症状者： 脑炎、中毒、颅内占位病变等。
以眩晕或头晕为首发症状者： 脑血管疾病、颅内占位病变等。
【昏迷快速判断】
了解患者的职业、工作、 思想、家庭、婚姻情况，寻 找可能的有关发病因素，注 意有关精神刺激因素。
既往史
【昏迷快速判断】
立即昏迷：脑震荡、脑挫裂伤 外伤后： 有中间清醒期：硬膜外血肿
脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可 逆转的状态。
临床判断： ➢ 深昏迷； ➢ 脑干反射全部消失； ➢ 无自主呼吸。
【识 别】
一、病史 二、昏迷程度的判断 三、病因诊断 四、鉴别诊断
【病 史】
➢ 起病形式 ➢ 首发症状 ➢ 伴随症状 ➢ 现场环境调查 ➢ 工作生活情况 ➢ 过去史
【昏迷快速判断】
数日/月后昏迷：慢性硬膜下血肿 高血压：高血压脑病、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血 糖尿病：酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷 肾病：尿毒症昏迷、低盐综合征（利尿剂应用）
既往史
【昏迷快速判断】
心脏病：心肌梗死、阿-斯综合征、脑栓塞 肝脏病：肝性昏迷、门脉性脑病 慢性肺病：肺性脑病 肿瘤：脑转移、癌性神经病 耳鼻感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎 内分泌病：垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危象、
脑膜刺激征： 常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等
【病因诊断】
➢ 原发病变在颅外的脏器； ➢ 继发性脑弥散性损害； ➢ 脑损害为非特异性； ➢ 无局限性神经体征，无脑膜
刺激征。
【病因诊断】
主要见于： ➢ 内分泌与代谢障碍 ➢ 严重的感染性中毒 ➢ 外源性中毒 ➢ 心血管疾病 ➢ 物理及缺氧性损害 ➢ 水、电解质平衡紊乱
【昏迷病人诊治流程】
病人来诊 是否需要抢救 问诊 体格检查 实验室检查 特殊检查
对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊断，寻 找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损害，切 忌不看病人，先做过于详细的询问而 贻误抢救时机。
【昏迷程度的判断】
对指导抢救，判断预后具有重要意义
按临床表现分级 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法
昏睡
• 处于熟睡状态，不易唤醒 • 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 • 可作简短而模糊的回答 • 很快又再入睡
昏迷
轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 极重度昏迷
【临床特点与识别】
轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷
• 意识大部分丧失，无自主运动； • 对声、光刺激无反应； • 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退
评定项目
反应
评分
无反应
1
睁眼动作 疼痛刺激引起睁眼
2
呼之睁眼
3
自动睁眼
4
无反应
1
பைடு நூலகம்
言语反应
言语难辩（呻吟） 言语错乱
2 3
言语不当（回答错误）
4
言语正常（回答正确）
5
无反应
1
刺痛肢体异常伸直
2
运动反应 刺痛肢体异常屈曲
3
对刺痛能回缩躲避
4
对刺痛能有定向动作
5
正常
6
最高15分，最低3分，≤7分为昏迷， ≤3分为为脑死亡或预后不良
甲状腺功能减退症危象
呼 吸 气味
【昏迷快速判断】
氨臭味：尿毒症 肝臭味：肝性脑病 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味：有机磷农药中毒 酒味：酒精中毒
不随意运动的诊断
【昏迷快速判断】
肌肉颤搐：尿毒症、肺性脑病 扑翼样震颤：肝性脑病、肺性脑病 阵发性抽搐：CO中毒、阿托品等药中毒 癫痫发作：高血压脑病、脑出血、颅脑损伤 舞蹈样动作：风湿性脑病
中毒性疾病体征特点
【昏迷快速判断】
口唇樱桃红：CO中毒 呼气大蒜味：有机磷农药中毒 低体温、低血压：镇静药物中毒 瞳孔缩小：有机磷农药中毒、镇静药物中毒 瞳孔散大：阿托品中毒
【五大脏器与昏迷】
心源性昏迷←严重心衰、心律失常、心源性休克； 肺源性昏迷←慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象； 肝源性昏迷←黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异常； 肾源性昏迷←少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常； 脑源性昏迷←无全身疾病表现，但有CNS局灶体征。
缩等防御反应； • 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、
吞咽反射等存在。
• 对周围事物及各种刺激均无反应；
• 对于剧烈刺激或可出现防御反射； • 角膜反射减弱； • 瞳孔对光反射迟钝； • 眼球无运动。
• 全身肌肉松弛； • 对各种刺激全无反应； • 深、浅反射均消失。
【临床特点与识别】
脑死亡诊断标准：