慢病患者健康管理流程

二、慢性病患者的随访
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
病患者 • 2、将已确认的患者纳入健康管理
一、慢病患者的筛查
• （三）工作流程 • 1、测量血压/检测血糖 • 2、评估患者有无危险情况 • 3、依据既往疾病情况和血压/血糖控制情
况，对患者进行分类管理
要求 限值
诊断标准
高血压 非同日三次测量
糖尿病 静脉血浆
收缩压≥140mmHg 舒张压≥90mmHg
◎主要内容◎
• 一、慢病患者的筛查 • 二、慢病患者的随访 • 三、慢病防治的适宜技术 • 四、转诊 • 五、实践讨论
一、慢性病患者的筛查
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
因素，依据非同日3次测量值诊断。 • （2）既往有高血压：参见患者随访管理。
高血压的危险因素
• 1、年龄≥55岁 • 2、血压高值：收缩压 130 ～ 139mmHg和/或舒张
压85～89mmHg • 3、超重或肥胖
体质指数：BMI ≥24 腰围：男≥90cm（2.7尺）；女≥ 85cm（2.6尺） • 4、高血压病家族史（一、二级亲属） • 5、长期过量饮酒（日饮白酒量≥2两） • 6、长期膳食高盐
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压筛查流程图
一、慢病患者的筛查
• （一）适用对象 • 第一次前来基层卫生服务机构接受服
务的居民。 血压必须筛查，血糖建议筛查。
• （二）目的 • 1、及时发现原发性高血压患者及2型糖尿
空腹≥7.0mmol/L OGTT 2h ≥11.1mmol/L 症状+任意时刻≥11.1mmol/L
仪器与要求
汞柱血压计 上臂式电子血压计
葡萄糖氧化酶法
排除影响因素
肾动脉狭窄、嗜铬 并发感染、应激，饮食过量，
细胞瘤、药物影响
百度文库
药物影响
一、慢性病患者的筛查
• （四）高血压患者筛查工作流程 • 1、测量血压 • （1）35岁以上居民首诊测压，测压率要
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
• （8）妊娠期或哺乳期妇女
特殊人群
• 处置：紧急处理后立即转诊，2周内主动随访。
• 3、患者分类并管理 • （1）既往无高血压 • ①本次血压值正常： • ★无危险因素：告诉居民每年至少要测量一
次血压。 • ★有危险因素：告诉居民每半年要监测一次
血压。 • ②本次血压值异常： • ★告知居民血压的影响因素，嘱其去除这些
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
筛查完成后的注意事项 • 1、接诊记录单有无健康教育记录。 • 2、无档案者，建立居民健康档案。 • 重点关注身高、体重、BMI、生活方式 • 3、有档案者，填写高血压患者随访表 • 4、诊断不明确或疑似继发性高血压者要转诊
注意血压值尾数和相关记录的齐全 （1）门诊日志或电子病案
（2）健康体检表和随访表 （3）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单
慢性病患者健康管理
黑龙江省疾病控制中心 靳 林 2013.11 哈尔滨
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健康管理的内容
《国家基本公共卫生服务规范》根据基层卫生 服务机构的特点制定了基层医生在对居民进行慢 性病筛查和患者管理时的工作流程，将此过程分 为评估、分类和处理三个步骤。 • 评估：指判断患者疾病危险程度、询问病史和一 般体格检查的过程； • 分类：是根据评估结果确定患者病情控制程度以 便给予不同的处理 • 处理：对患者进行治疗，包括开处方、开展针对 性健康教育与康复指导、预约下次随诊时间。
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
育异常等
患者随访时，以血压较高一侧为准。
• 评估病情，正确处置
• ①收缩压≥200mmHg，舒张压≥120mmHg。 警惕急进性高血压或高血压危象。
• 处置：监护;静脉用药降压治疗;判定靶器官受 累程度，对症治疗;尽快转诊。
• ②收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。 警惕高血压危象。
• 处置：监护;三药联合降压;判定靶器官受累程 度，对症治疗;观察 2 小时，转诊或继续观察 治疗。
达90%以上，且要留有测血压证据。 • （2）测双侧上臂血压值 • （3）评估病情，正确处置
测量双侧上臂血压
•
正常人双上肢的血压差别一
般
•
不超过10 毫米汞柱， 少数可
•
达20 毫米汞柱。超过 20 毫米
汞柱可能就有临床意义了。 建议转诊大
医院确诊。差别过大可见于主动脉缩窄、
大动脉炎、动脉导管未闭、锁骨下动脉发
• ③收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg。
继续筛查（随访）步骤。
• 2、检查有无危险情况
• （1）意识改变
• （2）剧烈头痛或头晕
脑血管意外
• （3）恶心呕吐
• （4）视力模糊、眼痛 视网膜病变或脑血管意外
• （5）心悸胸闷。 • （6）喘憋不能平卧 • （7）心前区疼痛
心血管意外 心功能不全