慢病患者健康管理流程

合集下载
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

二、慢性病患者的随访
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况: · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
病患者 • 2、将已确认的患者纳入健康管理
一、慢病患者的筛查
• (三)工作流程 • 1、测量血压/检测血糖 • 2、评估患者有无危险情况 • 3、依据既往疾病情况和血压/血糖控制情
况,对患者进行分类管理
要求 限值
诊断标准
高血压 非同日三次测量
糖尿病 静脉血浆
收缩压≥140mmHg 舒张压≥90mmHg
◎主要内容◎
• 一、慢病患者的筛查 • 二、慢病患者的随访 • 三、慢病防治的适宜技术 • 四、转诊 • 五、实践讨论
一、慢性病患者的筛查
辖区内35岁 及以上常住 居民,每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 (站)就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和(或)
因素,依据非同日3次测量值诊断。 • (2)既往有高血压:参见患者随访管理。
高血压的危险因素
• 1、年龄≥55岁 • 2、血压高值:收缩压 130 ~ 139mmHg和/或舒张
压85~89mmHg • 3、超重或肥胖
体质指数:BMI ≥24 腰围:男≥90cm(2.7尺);女≥ 85cm(2.6尺) • 4、高血压病家族史(一、二级亲属) • 5、长期过量饮酒(日饮白酒量≥2两) • 6、长期膳食高盐
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压,并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压筛查流程图
一、慢病患者的筛查
• (一)适用对象 • 第一次前来基层卫生服务机构接受服
务的居民。 血压必须筛查,血糖建议筛查。
• (二)目的 • 1、及时发现原发性高血压患者及2型糖尿
空腹≥7.0mmol/L OGTT 2h ≥11.1mmol/L 症状+任意时刻≥11.1mmol/L
仪器与要求
汞柱血压计 上臂式电子血压计
葡萄糖氧化酶法
排除影响因素
肾动脉狭窄、嗜铬 并发感染、应激,饮食过量,
细胞瘤、药物影响
百度文库
药物影响
一、慢性病患者的筛查
• (四)高血压患者筛查工作流程 • 1、测量血压 • (1)35岁以上居民首诊测压,测压率要
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因,复查 非同日3次 血压
若高于正 常,即收缩 压 ≥140mmHg 和(或) 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院,2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常,即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
• (8)妊娠期或哺乳期妇女
特殊人群
• 处置:紧急处理后立即转诊,2周内主动随访。
• 3、患者分类并管理 • (1)既往无高血压 • ①本次血压值正常: • ★无危险因素:告诉居民每年至少要测量一
次血压。 • ★有危险因素:告诉居民每半年要监测一次
血压。 • ②本次血压值异常: • ★告知居民血压的影响因素,嘱其去除这些
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和(或) 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
筛查完成后的注意事项 • 1、接诊记录单有无健康教育记录。 • 2、无档案者,建立居民健康档案。 • 重点关注身高、体重、BMI、生活方式 • 3、有档案者,填写高血压患者随访表 • 4、诊断不明确或疑似继发性高血压者要转诊
注意血压值尾数和相关记录的齐全 (1)门诊日志或电子病案
(2)健康体检表和随访表 (3)接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单
慢性病患者健康管理
黑龙江省疾病控制中心 靳 林 2013.11 哈尔滨
1
健康管理的内容
《国家基本公共卫生服务规范》根据基层卫生 服务机构的特点制定了基层医生在对居民进行慢 性病筛查和患者管理时的工作流程,将此过程分 为评估、分类和处理三个步骤。 • 评估:指判断患者疾病危险程度、询问病史和一 般体格检查的过程; • 分类:是根据评估结果确定患者病情控制程度以 便给予不同的处理 • 处理:对患者进行治疗,包括开处方、开展针对 性健康教育与康复指导、预约下次随诊时间。
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率,计算 BMI
· 评估患者生活方式,包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊,2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg,无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
育异常等
患者随访时,以血压较高一侧为准。
• 评估病情,正确处置
• ①收缩压≥200mmHg,舒张压≥120mmHg。 警惕急进性高血压或高血压危象。
• 处置:监护;静脉用药降压治疗;判定靶器官受 累程度,对症治疗;尽快转诊。
• ②收缩压≥180mmHg,舒张压≥110mmHg。 警惕高血压危象。
• 处置:监护;三药联合降压;判定靶器官受累程 度,对症治疗;观察 2 小时,转诊或继续观察 治疗。
达90%以上,且要留有测血压证据。 • (2)测双侧上臂血压值 • (3)评估病情,正确处置
测量双侧上臂血压

正常人双上肢的血压差别一


不超过10 毫米汞柱, 少数可

达20 毫米汞柱。超过 20 毫米
汞柱可能就有临床意义了。 建议转诊大
医院确诊。差别过大可见于主动脉缩窄、
大动脉炎、动脉导管未闭、锁骨下动脉发
• ③收缩压<180mmHg,舒张压<110mmHg。
继续筛查(随访)步骤。
• 2、检查有无危险情况
• (1)意识改变
• (2)剧烈头痛或头晕
脑血管意外
• (3)恶心呕吐
• (4)视力模糊、眼痛 视网膜病变或脑血管意外
• (5)心悸胸闷。 • (6)喘憋不能平卧 • (7)心前区疼痛
心血管意外 心功能不全
相关文档
最新文档