慢性病管理流程
慢病管理流程
慢病管理流程慢病管理流程应该是一个系统化、规范化的过程，其中包括以下几个方面：1. 预防与筛查，慢性病的预防工作非常重要。
通过宣传教育、健康体检等方式，提高公众对慢性病的认识，引导人们养成健康的生活方式，减少患病风险。
同时，对于高危人群，应进行定期的筛查工作，早发现、早治疗。
2. 诊断与评估，一旦患者确诊患有慢性病，就需要进行全面的评估工作。
包括患者的病史、体格检查、实验室检查等，了解患者的病情及相关风险因素，为后续的治疗和管理提供依据。
3. 治疗与控制，根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等。
同时，对患者的病情进行定期的监测与评估，及时调整治疗方案，确保病情得到有效控制。
4. 康复与管理，慢性病患者需要长期的管理与康复工作。
医护人员应对患者进行健康教育，指导患者学会自我管理，提高自我保健能力，减少病情的恶化和并发症的发生。
5. 信息化与追踪，建立患者的电子健康档案，实现患者信息的共享与追踪，有利于医护人员对患者的全程管理。
同时，通过信息化手段，实现对患者的健康状况进行动态监测，及时发现问题并进行干预。
慢病管理流程的建立和实施，需要医院、社区、家庭等多方合作，形成一个完整的管理网络。
医院作为慢病管理的主要承担者，应加强对医护人员的培训，提高他们对慢病管理工作的重视和专业水平。
社区和家庭则是患者长期管理的重要环节，需要加强对患者的宣传教育工作，引导他们养成健康的生活方式，提高对慢性病的认识。
总之，慢病管理流程是一个系统化、全程化的工作，需要多方合作，全方位管理。
只有通过科学的管理流程，才能更好地提高患者的生活质量，减轻医护人员的负担，实现医疗资源的合理利用。
希望通过我们的共同努力，能够为患有慢性病的患者带来更好的医疗体验和生活质量。
门诊慢特病管理制度和流程
门诊慢特病管理制度和流程随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已成为影响人民群众健康的主要公共卫生问题。
为提高慢性病患者的医疗服务水平，减轻患者负担，我国各地纷纷出台了。
本文将详细介绍门诊慢特病管理制度和流程的相关内容。
一、门诊慢特病管理制度门诊慢特病管理制度是指针对慢性病患者的门诊诊疗、用药、费用报销等方面制定的一系列规范和标准。
其主要内容包括：1. 病种范围：根据国家和地方医疗保障局的规定，明确门诊慢特病的病种范围。
目前，我国已将高血压、糖尿病、恶性肿瘤等50多种疾病纳入门诊慢特病病种范围。
2. 诊疗规范：制定门诊慢特病的诊疗规范，明确诊断标准、治疗方案、用药指南等，以确保患者得到规范化的诊疗服务。
3. 用药管理：对门诊慢特病患者的用药进行规范管理，确保患者使用安全、有效、经济的药品。
对于部分特殊药品，实行定点采购、限量供应等措施。
4. 费用报销：根据国家和地方医疗保障局的规定，对门诊慢特病患者的医疗费用进行报销。
报销比例和限额根据病种、地区、患者类别等因素有所不同。
5. 转诊制度：建立门诊慢特病患者的转诊制度，确保患者在需要时能够顺利转诊至上级医院或专业医疗机构。
6. 服务质量监管：加强对门诊慢特病服务的监管，确保医疗机构提供规范、优质的医疗服务。
二、门诊慢特病办理流程门诊慢特病办理流程是指患者从申请认定、办理手续到享受待遇的全过程。
主要包括以下环节：1. 申请认定：患者向所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院提出门诊慢特病认定申请，并提供相关病历资料。
2. 审核认定：社区卫生服务中心或乡镇卫生院对患者提交的资料进行审核，符合认定条件的，填写《门诊慢特病认定申请表》，报县级医疗保障局备案。
3. 办理手续：患者持《门诊慢特病认定申请表》到指定的医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续，领取《门诊慢特病就诊证》。
4. 享受待遇：患者持《门诊慢特病就诊证》到指定的医疗机构就诊，按照相关规定享受门诊慢特病待遇。
简述慢性病社区管理流程
简述慢性病社区管理流程慢性病社区管理流程主要包括：建立慢性病档案、开展健康教育、定期体检、追踪患者情况等步骤。
The process of management for chronic diseases in the community mainly includes: establishing chronic disease records, conducting health education, regular physical examinations, and tracking the condition of patients.首先，社区医生会对患者进行身体检查，测量血压、血糖等指标，建立慢性病档案。
First, community doctors will conduct physical examinations on patients, measure blood pressure, blood sugar and other indicators, and establish chronic disease records.然后，医生根据患者的病情制定个性化的治疗方案，并进行健康教育，引导患者养成健康的生活习惯。
Then, doctors will develop personalized treatment plans for patients according to their conditions and conduct health education to guide patients in developing healthy lifestyle habits.社区医生会定期邀请患者到诊所进行复诊，监测病情变化，及时调整治疗方案。
Community doctors will regularly invite patients to the clinic for follow-up visits, monitor changes in their conditions, and adjust treatment plans in a timely manner.同时，医生会开展慢性病知识讲座，提高认识，预防慢性病的发生和发展。
医院慢病工作制度工作流程慢病工作计划
医院慢病工作制度工作流程慢病工作计划一、背景介绍医院慢病工作制度旨在建立起一套完善的慢性病管理体系，提高慢性病患者的生活质量和管理效果。
本文档将重点介绍医院慢病工作制度的工作流程以及慢病工作计划。
二、工作流程医院慢病工作制度的工作流程大致分为以下几个步骤：1.慢病筛查：医院通过各种渠道，如门诊、健康体检等，对患者进行慢病筛查，以确定是否存在慢性病风险。
筛查主要包括问卷调查、生物指标检测等。
2.慢病管理计划制定：根据慢病筛查结果，医院制定慢病管理计划，为每位患者制定个性化的治疗方案和健康管理计划。
计划中包括药物治疗、饮食调整、锻炼计划等内容。
3.慢病管理实施：医院通过常规复诊、电话咨询等方式跟进患者的治疗和管理情况。
医生会定期评估患者的病情，调整治疗方案，并提供必要的指导和建议，以确保患者的健康状况得到有效控制。
4.慢病评估：定期进行慢病评估，通过生物指标检测、问卷调查等方式评估患者的治疗效果和生活质量，并做出相应的改进和调整。
5.宣教和社区管理：医院通过开展健康讲座、健康教育宣传等活动，提高患者对慢病管理的认知和参与度。
同时，与社区合作，建立起慢病患者的长期管理机制，提供持续的关怀和指导。
三、慢病工作计划为了保证医院慢病工作的顺利进行，制定了以下慢病工作计划：1. 加强人员培训通过加强医护人员的培训，提高其慢病管理的专业水平和服务意识，确保他们能够有效地开展慢病管理工作。
同时，还将邀请专家进行讲座和培训，提供最新的慢病管理知识。
2. 完善慢病管理体系建立起一套完善的慢病管理体系，包括慢病管理流程、慢病管理记录、慢病管理规范等。
通过系统化的管理方式，提高慢病管理的效率和质量。
3. 慢病宣教活动定期开展慢病宣教活动，向患者和家属普及慢病相关知识和健康管理方法，提高他们的健康意识和自我管理能力。
同时，开展社区宣教活动，提高整个社区的慢病管理水平。
4. 建立患者档案建立起患者的电子档案，包括基本信息、诊疗记录、检查报告等。
公卫慢病管理流程
公共卫生慢性病管理流程是指在公共卫生系统中，通过采取一系列措施和流程来监测、预防、治疗和控制慢性病的发生和发展，以提高人群的健康水平。
下面是一个公共卫生慢性病管理流程的简要描述：1. 识别和监测：建立慢性病监测系统，追踪和记录不同人群中慢性病的发生和流行趋势。
通过对慢性病的或相关因素的监测，识别和筛查高风险人群和潜在患者。
2. 风险评估和筛查：对高风险人群进行风险评估和筛查，确定其是否已经患有慢性病或处于患病前期。
常见的筛查工具包括问卷、生物测量指标和实验室检查等。
3. 健康教育和宣传：开展针对不同人群的健康教育和宣传活动，提高公众对慢性病的认识和了解。
通过普及健康知识、促进健康生活方式的改变，预防和控制慢性病的发生和发展。
4. 个体化干预和管理：对已经确诊或处于患病前期的个体进行个体化的干预和管理。
根据患者的具体情况，设计合适的治疗方案和管理措施，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼、心理支持等。
5. 提供支持和康复服务：为患者提供全方位的支持和康复服务，包括社会支持、康复训练、康复指导等。
通过提供良好的生活环境和社会支持，帮助患者改善生活质量，并促进康复。
6. 监测和评估成效：通过建立慢性病监测和评估系统，定期监测和评估慢性病管理措施的实施效果。
根据监测和评估结果，及时调整和优化管理流程和措施，提高管理效果。
以上仅是慢性病管理流程的简要描述，实际的流程可能因不同地区和不同疾病的特点而有所差异。
公共卫生慢性病管理流程还需要与各级卫生部门、医疗机构、社区和公众等相关方进行合作，共同推进慢性病的管理和控制工作。
慢病工作管理制度样本(4篇)
慢病工作管理制度样本一、制度概述慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，对患者的生活产生了严重的影响。
为了有效管理慢性病患者，提高患者的生活质量，制定本工作管理制度，明确工作流程和责任分工，保证慢病工作的顺利进行。
二、慢病工作管理流程1. 慢病患者登记（1）慢病患者通过医疗机构注册或门诊挂号登记。
（2）医疗机构将患者的基本信息录入慢病登记系统，并办理慢病登记证。
2. 慢病管理服务（1）慢病管理团队根据患者的情况，制定个性化的健康管理计划。
（2）管理团队对患者进行定期随访，包括电话随访、复诊随访等。
（3）根据患者的病情变化，及时调整管理计划。
3. 医疗服务协同（1）医疗机构和社区卫生服务中心建立慢病管理联动机制。
（2）医疗机构向社区提供慢病患者的档案信息和健康管理计划。
（3）社区卫生服务中心定期汇报患者的健康状况和管理效果。
4. 报告与分析（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行报告。
（2）报告内容包括患者人数、健康管理计划执行情况、随访效果等。
（3）医疗机构将报告结果进行分析和总结，以便不断改进管理工作。
5. 宣传教育与促进（1）医疗机构定期开展慢病知识宣传活动，提高公众对慢病的认识和预防意识。
（2）针对患者的特点，定期开展慢病健康教育活动，提高患者的自我管理能力。
三、慢病管理责任分工1. 医疗机构责任分工（1）成立慢病管理办公室，负责制定慢病管理工作计划和安排。
（2）设置专门的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等。
（3）组织慢病培训和讲座，提高医务人员的慢病管理水平。
（4）定期与社区、医疗机构交流，加强慢病管理协同。
2. 社区卫生服务中心责任分工（1）建立慢病管理档案，负责患者的健康管理计划执行。
（2）定期对患者进行健康评估和随访，并记录相关信息。
（3）根据患者的病情变化，调整管理计划或及时转诊。
3. 慢病管理团队责任分工（1）医生负责制定个性化的健康管理计划和药物治疗方案。
（2）护士负责随访和健康教育工作。
慢病管理的方法及流程
慢病管理的方法及流程慢性病管理是指对患有慢性疾病的个体进行整体化的医疗服务、疾病防控、心理干预和行为干预等综合性管理。
慢性病是指由多种原因引起的，发展缓慢，持续时间长且难以根治的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
慢病管理旨在通过控制疾病的发展和症状，提高患者的生活质量，降低并发症的风险，延长患者的寿命。
以下将介绍慢病管理的方法及流程。
方法一：健康教育和知识传播健康教育和知识传播是慢病管理的基础。
通过向患者提供相关的疾病知识，帮助他们了解疾病的原因、发展过程和治疗方法等，使他们对疾病有充分的认知和理解。
同时，还要提供保持健康的生活方式，如健康饮食、适量运动等的建议，以帮助他们管理慢性疾病。
方法二：个体化的治疗方案针对每个患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。
这需要医生根据患者的病情、生活方式和心理状态等进行评估，并与患者共同制定出最适合个体的治疗计划。
这样一来，患者可以更好地参与和配合治疗，提高治疗效果。
方法三：药物治疗药物治疗是慢病管理的重要手段之一、根据患者的具体情况，医生会开具合适的药物来控制疾病的发展和症状的出现。
同时，医生也需要对患者进行用药指导，帮助他们正确使用药物，避免不良反应和药物相互作用的发生。
方法四：定期随访和监测定期随访和监测是慢病管理的重要环节之一、医生需要定期对患者进行随访，了解他们的病情和治疗效果，并进行必要的检测和监测，如血压、血糖等指标的监测，以及心电图、超声心动图等检查的进行。
通过定期随访和监测，医生可以及时调整治疗方案，避免疾病的进展和并发症的发生。
方法五：生活方式的调整和干预慢病管理还需要对患者的生活方式进行调整和干预。
医生可以向患者提供关于健康饮食、适量运动、戒烟限酒等方面的指导，帮助他们改变不健康的生活习惯，提高自我管理的能力，更好地控制慢性疾病。
流程一：评估患者的病情和治疗需求流程二：制定治疗计划和目标根据患者的具体情况，医生与患者共同制定治疗计划和目标。
慢性病管理制度(医院)
慢性病管理制度（医院）1. 前言本规章制度的目的是为了确保医院内慢性病管理工作的有序开展，供应高质量的医疗服务并确保患者的安全和健康。
慢性病管理是医院的紧要职责之一，本制度旨在规范慢性病管理的流程、责任和要求，以促进医院内慢性病管理工作的协调和提升。
2. 负责人和职责•慢性病管理的负责人为医院的质量管理部门，负责订立、修订和推广本制度，并监督慢性病管理工作的执行情况。
•质量管理部门将慢性病管理工作划分为不同阶段和环节，指定相应的责任人，并确保每个环节的顺利进行。
3. 慢性病管理流程医院慢性病管理流程重要包含以下环节：3.1 慢性病筛查和登记•医院将开展常见慢性病的筛查工作，包含但不限于高血压、糖尿病、冠心病等。
•筛查工作由相关科室负责，筛查结果将按规定登记，并与患者的健康档案进行关联。
3.2 慢性病管理计划订立•对于已经确诊的慢性病患者，医院将订立个性化的慢性病管理计划。
•慢性病管理计划由主治医生和相关科室共同订立，包含疾病掌控目标、药物治疗方案、生活方式干涉等。
•慢性病管理计划应与患者进行充分沟通，并获得患者的同意。
3.3 慢性病管理执行•主治医生负责引导和监督患者依照慢性病管理计划执行。
•医院应设立特地的慢性病管理门诊，供应个性化的诊疗服务。
•慢性病管理门诊将定期进行复诊和评估，调整患者的治疗方案和药物使用。
3.4 慢性病管理宣教•医院将开展慢性病管理宣教工作，提高患者对慢性病的认知和管理本领。
•医院应订立相关宣教内容，包含生活方式干涉、用药知识、并发症防备等。
•慢性病管理宣教应针对不同阶段的患者订立个性化的宣教计划。
3.5 慢性病管理评估和改进•医院将定期对慢性病管理工作进行评估，包含患者的治疗效果和满意度等。
•评估结果应及时反馈给相关科室和责任人，以便改进工作和提高服务质量。
•医院将连续改进慢性病管理工作，包含制度的修订、流程的优化等。
4. 人员培训和考核•医院将对参加慢性病管理工作的医务人员进行相应的培训，提升其慢性病管理本领。
慢性病管理制度
慢性病管理制度慢性病管理制度1为加强我院对重点慢性病以及死亡病人的监测和报告，贯彻落实《成都市卫生和计划委员会关于启动成都市重点慢性病监测信息系统的通知》精神，根据《成都市居民急性心脑血管事件登记报告管理实施方案》《成都市肿瘤随访登记工作实施方案》《成都市居民高血压、糖尿病报告实施方案》，《成都市居民死亡原因登记报告管理办法》的要求，以及我院病案信息化管理系统的不断更新，重新制定本制度。
一、管理组织成立由医疗院长、病案科主任和网络直报人员以及临床科室主任组成的报告管理小组，负责全院重点慢性病、死因监测管理工作。
组长：副组长：组员：报告责任人：科主任为本科室报告工作的管理者和监督者，各主管医生是重点慢性病、死因的报告责任人。
二、报告对象1、没有区域限制，在我院确诊的所有急性心脑血管疾病、肿瘤病例。
2、凡具有成都市常住户口，在我院通过门诊、急诊、病房或者健康检查等任何一种方式首次确诊的'新发高血压、糖尿病病例。
3、在我院门诊、急诊、病房死亡的病人三、报告范围（1）致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。
（2）急性心肌梗死（I21-I22）和心脏性猝死（I46.1）。
（3）全部恶性肿瘤（C00.0-C97）（4）中枢神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)（5）原发性高血压（I10）（6）糖尿病（E10-E11、O24）：包括I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病（7）死亡病例四、报告流程及报告要求（一）进入“门诊医生站”，点击病员，打开“开立”界面。
在红色标示“门诊诊断”处按“空格键”按照“ICD-10字典库”进行诊断输入，开立医嘱。
（二）住院慢病系统1、主管医生准确及时在医嘱界面按照“ICD-10字典库”填写“诊断录入”或者及时填写首页“诊断录入”。
2、所有病历严格按照我院病案管理制度执行。
慢性病管理操作流程
慢性病管理操作流程
描述
本文档旨在介绍慢性病管理的操作流程，以帮助医疗机构和相关人员有效管理慢性病患者的健康情况。
流程概述
1. 首次就诊
- 患者填写个人基本信息表
- 医生进行详细病史询问和体格检查
2. 诊断和治疗方案确定
- 医生根据病史和检查结果，确认患者的慢性病类型
- 医生制定个性化的治疗方案，并向患者解释和提供相关教育资料
3. 医学检测和监测
- 患者按时进行医学检测，如血液检查、心电图等
- 检测结果记录在患者的医疗档案中，定期进行监测和评估
4. 药物管理
- 医生开具药物处方，患者按时购买和服用药物
- 患者定期复诊，医生评估治疗效果，并根据需要进行调整
5. 生活方式管理
- 医生向患者提供相关的饮食、运动和心理健康指导
- 患者根据指导调整生活方式，并不定期进行随访
6. 紧急处理和危机干预
- 患者在出现急性病情或紧急情况时，及时就医或与医生联系- 医生提供紧急处理和危机干预的指导和帮助
7. 成果评估和总结
- 定期评估患者的治疗效果和生活质量
- 根据评估结果，调整治疗方案和管理策略
要点补充
- 患者和医生之间的沟通很重要，医生应尽力提供清晰的解释和指导
- 定期复诊和随访的目的是跟踪患者的健康情况和病情变化
- 医生和患者应共同努力，合作管理慢性病，以获得最佳治疗效果
- 流程中的每一步骤都应记录在患者的医疗档案中，以备参考和审查
- 慢性病管理应以患者为中心，个性化和综合化的管理策略更具有效性
以上是慢性病管理的操作流程，希望对医疗机构和相关人员在管理慢性病患者时提供帮助和指导。
慢病管理的方法及流程
慢病管理的方法及流程社区卫生服务工作者需要根据慢病的特征，制定切实有效的慢病管理措施。
我中心通过多年的社区卫生服务工作经验，制定了社区慢病管理的方法和流程，供同道参考。
一、管理方法1.健康教育是防治慢病的重要手段，社区是防治慢病的平台。
医务人员可以通过群体的健康教育、XXX和个例针对性地对居民进行有效的健康教育。
此外，也可以通过发放健康教育宣传材料、专栏、广播电视等形式进行健康教育。
2.上门服务是慢病管理不可缺少的重要措施。
通过上门送健康服务，医务人员可以与居民建立友谊和亲情关系，取得居民的信任，成为居民健康的守门人。
上门服务内容包括健康体检、健康咨询、慢病防治指导、出诊、设立家庭病床、家庭护理和康复理疗等。
3.慢病门诊在社区慢病防治中起重要作用，是开展二、三级疾病预防的重要场所。
专家门诊尤其重要，可以将慢性疾病实施社区防治。
4.双向转诊与对口帮扶可以建立社区卫生服务机构和医院之间的双向转诊关系，为病人提供便利。
在XXX住院的六种慢性病病人出院后，可以转入社区医院继续康复或接受家庭医生上门服务，落实家庭康复。
5.重点人群包括65岁以上老人、残疾人、精神病人等，需要定期进行社区巡诊、社区健康教育或社区义诊等活动，发现慢性病病人，并纳入慢病规范管理。
二、工作流程通过社区诊断，针对不同人群、疾病谱和居民需求，在社区积极开展疾病的三级预防。
社区卫生服务工作者需要根据管理方法，开展健康教育、上门服务、慢病门诊、双向转诊和对口帮扶等措施，对重点人群进行重点监控。
同时，需要建立健全的工作流程，确保慢病管理工作的顺利开展。
中心建立慢病管理信息系统，对慢性病患者进行信息收集和管理。
社区医生通过系统对患者进行分类管理，包括病情评估、治疗方案制定、随访记录等。
同时，加强与医院的信息互通，实现患者病历信息共享，提高患者的诊疗效果和医疗质量。
4.宣传教育流程中心加强宣传教育，提高患者的健康意识和自我管理能力。
通过各种宣传手段，如宣传栏、宣传册、宣传视频等，向社区居民普及慢病知识和防治方法。
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案慢性病管理实施方案范文（通用6篇）为了确保事情或工作科学有序进行，我们需要提前开始方案制定工作，方案的内容和形式都要围绕着主题来展开，最终达到预期的效果和意义。
方案应该怎么制定才好呢？下面是小编整理的慢性病管理实施方案范文，欢迎阅读与收藏。
慢性病管理实施方案篇1为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
（一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果；（二）推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险；（三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；（四）开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
健康指导率达到90%以上。
二、工作范围和内容（一）工作范围在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。
（二）工作内容1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。
对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。
对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划
1、免费为 35 岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。
2、全科诊室(内、外、妇科)、慢性病管理室、中医门诊等科室，把 35 岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。
3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。
4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。
5、卫生院公卫科定期对各科室 35 岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。
一、组织领导建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。
二、转诊原则确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。
三、乡镇卫生院转向综合医院对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处置。
1、高血压、糖尿病患者对连续两次浮现血压或者血糖控制不满意者。
2、高血压、糖尿病患者浮现新的并发症或者原有并发症加重的患者。
3、高血压、糖尿病患者服药后浮现不能解释或者处理的不良反应者。
4、高血压、糖尿病患者浮现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。
5、高血压、糖尿病患者浮现新的严重临床情况或者靶器官伤害患者。
四、综合医院转回乡镇卫生服务机构对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。
1、诊断明确。
2、治疗方案确定。
3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。
慢性病随访制度1、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35 岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访。
2、高血压患者每年随访不少于 4 次，并进行相应的健康指导，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。
3、糖尿病患者每年至少 4 次随访，对糖尿病患者要每年至少测量 4 次空腹血糖，并进行相应的健康指导，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。
医院慢病工作制度工作流程慢病工作计划
医院慢病工作制度工作流程慢病工作计划一、慢病工作制度1.慢病管理部门的职责和权限：慢病管理部门的主要职责是负责慢性病患者的管理和治疗工作，包括患者的登记和档案建立、患者的健康评估和诊断、制定慢性病患者的个体化治疗计划、定期随访和复查以及患者的健康宣教等。
2.工作流程：a.患者登记和档案建立：医院通过患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、病史等建立慢性病患者的档案，同时记录患者所患慢性病的种类和程度。
b.健康评估和诊断：医院通过患者的症状和体征，进行相应的医学评估和确诊，以了解患者目前的健康状况。
c.制定个体化治疗计划：根据患者的病情以及健康评估结果，医院制定个体化的慢性病治疗计划，包括药物治疗、饮食调整和运动方案等，并向患者详细解释治疗的原则和注意事项。
d.定期随访和复查：医院根据患者的健康情况和治疗效果，制定定期的随访计划，并进行复查，以评估治疗的效果，同时对患者的用药情况和生活习惯进行指导和管理。
e.健康宣教：医院通过患者健康教育的方式，向患者提供相关的疾病知识和防治方法，以提高患者对慢性病的认识和治疗遵从性。
3.工作计划：a.慢病工作目标：制定慢性病管理的总体目标，如提高患者的生存质量和降低医疗费用等。
b.工作内容和时间安排：明确慢病管理部门的工作内容和时间安排，如患者的登记和档案建立在患者首次就诊时完成，随访和复查的时间间隔为每三个月一次等。
c.工作方法和工作要点：规定慢病管理部门的工作方法和要点，如对患者进行综合评估时，应做到全面、客观和详细等。
d.评估和反馈：定期对慢病工作进行评估和反馈，以了解工作的价值和改进的方向，以进一步提高慢病管理的效果。
根据医院慢病工作制度的要求，制定慢病工作计划，以确保患者获得高质量的医疗服务。
1.工作目标：提高患者的生活质量，并降低因慢性病导致的医疗事故和治疗费用。
2.工作内容和时间安排：a.患者登记和档案建立：在患者首次就诊时完成，确保患者信息的准确性和完整性。
慢病工作管理制度范例(四篇)
慢病工作管理制度范例第一章总则第一条为了规范慢病工作管理，提高工作效率和质量，保障患者的健康和安全，制定本制度。
第二章工作目标第二条慢病工作的目标是为患者提供合理的医疗方案和持续的生活指导，有效控制慢病的进展，并提高患者的生活质量。
第三章工作内容第三条慢病工作的内容包括但不限于以下几方面：1. 制定合理的治疗方案，包括药物治疗、生活习惯的调整和疾病预防等；2. 提供持续的生活指导，包括饮食、运动、心理调适等；3. 定期随访患者，了解治疗效果和疾病进展情况；4. 组织患者参加健康教育活动，提高患者的健康素养。
第四章工作流程第四条慢病工作的流程包括但不限于以下几个环节：1. 患者初诊：医生根据患者的病情和病史，制定初步的治疗方案；2. 患者治疗：医生指导患者按照治疗方案进行治疗，并定期复诊；3. 随访管理：医生定期与患者进行随访，了解患者的治疗效果和健康状况；4. 生活指导：医生提供患者的生活指导，包括饮食、运动、心理调适等；5. 健康教育：医生组织健康教育活动，提高患者的健康素养。
第五章工作责任第五条慢病工作的责任主体包括医生、护士、患者和院内其他职工：1. 医生负责制订治疗方案、进行随访和生活指导；2. 护士负责配合医生的工作，提供患者的护理和协助医生的工作；3. 患者需按照医生的治疗方案进行治疗，并积极参与生活调整和健康教育活动；4. 院内其他职工需提供必要的支持和配合，保障慢病工作的顺利进行。
第六章工作评价第六条对于慢病工作的评价主要包括以下几个方面：1. 患者治疗效果评估：根据患者的病情和治疗方案，评估治疗效果；2. 患者满意度调查：定期进行患者满意度调查，了解他们对工作的评价和建议；3. 工作效率评估：评估慢病工作的效率和质量，提出改进建议。
第七章附则第七条本制度自实施之日起正式执行，具体修改和解释权归本单位所有。
慢病工作管理制度范例（二）慢性病是指病程长、发展缓慢，并长期存在或反复发作的一类疾病。
医院慢性病管理制度流程
一、总则为加强医院慢性病管理工作，提高慢性病诊疗水平，保障患者健康，根据国家相关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
二、组织架构1. 成立医院慢性病管理领导小组，负责医院慢性病管理工作的组织、协调和监督。
2. 设立慢性病管理办公室，负责具体实施慢性病管理工作。
三、慢性病筛查与登记1. 定期对辖区高危人群和重点慢性病进行筛查，掌握慢性病患病情况，建立信息档案库。
2. 对已确诊的慢性病患者，建立健康档案，实行动态管理。
3. 对新发现的慢性病患者，及时进行登记，纳入慢性病管理体系。
四、慢性病诊疗与随访1. 慢性病患者就诊时，医师应详细询问病史，进行必要的体格检查和辅助检查，明确诊断。
2. 根据病情制定个体化治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗和康复治疗等。
3. 定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
4. 对病情稳定的慢性病患者，可采取社区医疗服务，方便患者就诊。
五、慢性病健康教育与宣传1. 定期举办慢性病防治知识讲座，提高患者对慢性病的认识。
2. 发放慢性病防治宣传资料，普及慢性病防治知识。
3. 加强与患者沟通，指导患者正确对待慢性病，提高生活质量。
六、慢性病管理工作监督与考核1. 医院慢性病管理领导小组定期对慢性病管理工作进行监督检查。
2. 对慢性病管理办公室及相关部门进行考核，确保慢性病管理工作落实到位。
3. 对在工作中出现的问题，及时整改，提高慢性病管理水平。
七、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院慢性病管理领导小组负责解释。
3. 本制度如与国家相关法律法规相抵触，以国家法律法规为准。
慢性病社区管理流程
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高桥镇中心卫生院
基本公共卫生服务慢性病管理
服务管理流程：
1、门诊日志：辖区内35岁及以上常住居民首诊病人，每年在其第一次到你村就诊时为其测量血压，进行登记，并认真填写内容。
2、第一次发现血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时。
3、建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。
4、血压高于正常时，应对患者进行筛选，将收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg患者移至35岁及以上人群首诊血压筛查登记表上（即慢性病患者管理：表1）。
5.建议三天后进行血压测量。
6、若血压仍然高于正常，建议三天后再次血压测量。
7、血压三次都高于正常：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，纳入公卫慢性病管理。
8、填写高血压患者管理卡。
9、进行患者体检，并将相关信息详细记录（健康体检表）中。
10、将筛查确诊高血压患者登记到（表2慢性病管理患者登记表1.2.3）并有电子版。
11、将随访信息记录到（表3高血压糖尿病随访登记表1.2）。
12、将每次随访信息记录至（表4慢性病项目管理随访登记表）年终预算。
13、若随访值血压正常，收缩压≤140mmHg和（或）舒张压≤90mmHg时，将患者信息填入（表5血压血糖达标人数登记表）。
14、发现患者血压收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，须立即转诊，并将相关信息填入（表6随访高血压危象及转诊病人登记表）。
注意：1.除表1外，表2、表3、表4、表5、表6都属于填写电子版，纸质版不再受理。
2.表2、表3每月底25-30日按时上报。
3.表4每年年底12月25-30日按时上报，年终预算。
4.表5、表6每月发现有就报，未发现不报。
5.Ⅱ型糖尿病患者管理同高血压患者管理。
6.空腹血糖正常范围值是3.9-6.9mmol/L。
正常餐后两小时血糖范围是3.9-
7.8mmol/L。