慢性病管理流程图
慢性病管理流程
高桥镇中心卫生院基本公共卫生服务慢性病管理服务管理流程：1、门诊日志：辖区内35岁及以上常住居民首诊病人，每年在其第一次到你村就诊时为其测量血压，进行登记，并认真填写内容。
2、第一次发现血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时。
3、建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。
4、血压高于正常时，应对患者进行筛选，将收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg患者移至35岁及以上人群首诊血压筛查登记表上（即慢性病患者管理：表1）。
5.建议三天后进行血压测量。
6、若血压仍然高于正常，建议三天后再次血压测量。
7、血压三次都高于正常：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，纳入公卫慢性病管理。
8、填写高血压患者管理卡。
9、进行患者体检，并将相关信息详细记录（健康体检表）中。
10、将筛查确诊高血压患者登记到（表2慢性病管理患者登记表1.2.3）并有电子版。
11、将随访信息记录到（表3高血压糖尿病随访登记表1.2）。
12、将每次随访信息记录至（表4慢性病项目管理随访登记表）年终预算。
13、若随访值血压正常，收缩压≤140mmHg和（或）舒张压≤90mmHg时，将患者信息填入（表5血压血糖达标人数登记表）。
14、发现患者血压收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，须立即转诊，并将相关信息填入（表6随访高血压危象及转诊病人登记表）。
注意：1.除表1外，表2、表3、表4、表5、表6都属于填写电子版，纸质版不再受理。
2.表2、表3每月底25-30日按时上报。
3.表4每年年底12月25-30日按时上报，年终预算。
4.表5、表6每月发现有就报，未发现不报。
5.Ⅱ型糖尿病患者管理同高血压患者管理。
6.空腹血糖正常范围值是3.9-6.9mmol/L。
正常餐后两小时血糖范围是3.9-7.8mmol/L。
慢性病的健康管理流程
处于 低危险 状态
进入 疾病危 险状态
发生 早期 改变
出现 临床 症状
疾 病
同 的 预
后
临床干预
以健康档案贯穿全程健康管理——防治管
社区卫生服务中心
登
记
健 康 人
高危人 群/自 愿筛查
群
慢性病 前期
随 访 干 预
患者 管理 效果 评估
慢性病疑 似
转 诊
医院 门诊
或住
院发
确
现异
诊
常
慢性病 患者
指标控制 不佳，急 症、并发 症等复杂
情况
定期随访、 监测、自 我管理支 持教育
评 价
制定个 性化治 疗方案
自我 管理 教育
病情 稳定
疾控中心 计划
组织实施
培训指导 监测评估
政策转化
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推进医防融合
➢统一服务提供者融合
为基 全科医挑选生指+标护士+公卫组成团队
➢本服务内容融合
公
共 治疗、预防、管理
卫生结合家庭医生签约，综合、连续、动态
慢性病管理的流程
居民就诊
已建档，分类 管理
未建档
老年人
慢性病高风险 人群
慢性病患者
建立健康档案 每年
未体检者，进 行老年人健康
管理
每半年一次随 访管理
随访管理
疾病管理与健康管理的影响
疾病
死亡
疾病管理 健康管理
65
80
65
85
75
85
健康管理系统组成
连续收集管理信息
个人健康信息收集 与健康档案的建立
服务将随访服务融入日常诊疗、长处方等
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
慢性病管理操作流程
慢性病管理操作流程
描述
本文档旨在介绍慢性病管理的操作流程，以帮助医疗机构和相关人员有效管理慢性病患者的健康情况。
流程概述
1. 首次就诊
- 患者填写个人基本信息表
- 医生进行详细病史询问和体格检查
2. 诊断和治疗方案确定
- 医生根据病史和检查结果，确认患者的慢性病类型
- 医生制定个性化的治疗方案，并向患者解释和提供相关教育资料
3. 医学检测和监测
- 患者按时进行医学检测，如血液检查、心电图等
- 检测结果记录在患者的医疗档案中，定期进行监测和评估
4. 药物管理
- 医生开具药物处方，患者按时购买和服用药物
- 患者定期复诊，医生评估治疗效果，并根据需要进行调整
5. 生活方式管理
- 医生向患者提供相关的饮食、运动和心理健康指导
- 患者根据指导调整生活方式，并不定期进行随访
6. 紧急处理和危机干预
- 患者在出现急性病情或紧急情况时，及时就医或与医生联系- 医生提供紧急处理和危机干预的指导和帮助
7. 成果评估和总结
- 定期评估患者的治疗效果和生活质量
- 根据评估结果，调整治疗方案和管理策略
要点补充
- 患者和医生之间的沟通很重要，医生应尽力提供清晰的解释和指导
- 定期复诊和随访的目的是跟踪患者的健康情况和病情变化
- 医生和患者应共同努力，合作管理慢性病，以获得最佳治疗效果
- 流程中的每一步骤都应记录在患者的医疗档案中，以备参考和审查
- 慢性病管理应以患者为中心，个性化和综合化的管理策略更具有效性
以上是慢性病管理的操作流程，希望对医疗机构和相关人员在管理慢性病患者时提供帮助和指导。
基本公共卫生服务慢病管理
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辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
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健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
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原发性高血压治疗方案
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2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
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2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
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老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
.
1
慢性病患者管理
.
2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
基本公共卫生服务慢病管理课堂PPT
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
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随访中的问题
何谓随访？ 一年4次，多次？如何记录多次随访？ 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访
依从性、服药率、控制率的关键
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解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
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注意事项
频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：老年人生活自理能力评估表
健康体检表
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生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康 状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病 常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生 活自理能力等情况。
慢性病管理ppt课件
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2、糖尿病服务流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
评估上次就诊
血糖>16.7mmol/L 到此次就诊期
或血糖<3.9mmol/L 间症状
收缩压≥180mmHg 并存的临床
辖区 和/或舒张压
症状
中35 ≥110mmHg
最近一次各
岁以 有意识改变
项辅助检查结 根据
上确 呼气有烂苹果样 果
评估
诊为 丙酮味
测量体重， 结果
Байду номын сангаас
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛
有深大呼吸、皮
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及 出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
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<7>.对所有的患者进行针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次 随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应 立即就诊。
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三、慢性病防治工作计划
9
<2>.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。
<3>.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。
<4>.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管 疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
<5>.了解患者服药情况。
慢性病管理流程图
（一）高血压筛查流程图
（二）高血压患者随访流程图
三、糖尿病服务流程
四、重症精神病服务流程
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