成人冠修复知情同意书
冠桥修复知情同意书
冠桥修复治疗知情赞成书尊敬的：感谢您对我院的相信！为了更好的为您效劳，让您获取有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完满理解以下内容：一、根本情况姓名：性别：年龄：联系：诊疗方案：二、内容1.冠桥修复是针对缺失很多牙齿的一种修复方法；固定桥是修复少许牙缺失的一种方法。
2.冠桥修复收效与您的口腔条件相关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等均会影响修复收效。
3.牙体预备时，要将相关牙齿磨除厚的牙体组织。
4.牙系统备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常〔如扭转、唇舌倾、伸长等〕，需要磨除很多的牙体组织。
这样可能会引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，应另行支付根管治疗花销。
5.牙冠大面积缺损或根管治疗后而制作的冠桥，会因自然牙自己脆性过大有横折的可能性，届时将要对此患牙作其他治疗或拔掉。
6.因不同样资料生物相容性不同样，一般烤瓷、铸造冠可能会以致牙龈发黑或过敏红肿〔具体因人而异〕，需更换贵金属烤瓷冠或全瓷冠。
7.因金属烤瓷牙对射线会造成不同样程度的搅乱〔镍铬合金和钴铬合金瓷牙对射线搅乱较大，纯钛、金钯合金和黄金瓷牙对射线搅乱较小，全瓷牙对射线无搅乱〕，因此头部做放射检查时可能会需要撤掉金属烤瓷牙。
8.医生操作时依照情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉收效不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及难过、水肿、晕厥、过敏等风险。
9.冠桥戴牙后，凭义齿制作公司的质保卡保修，在保修期内，出现质量问题，好牙依将免费给您重新安排制做。
10.石膏模型在运输过程中有可能损坏，因此需要重新取模型，而以致制做周期延长。
11.任何使用冠桥修复的顾客，保护优异的口腔卫生都是特别重要的，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特其他牙刷，否那么可能发生冠桥周围组织炎症。
12.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制冠桥修复的成功，咀嚼过硬的食品〔如砂粒、蚕豆、槟榔、骨优等〕可能会以致崩瓷。
2、残 根 残 冠 修 复 知 情 同 意 书
医师陈述：
我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。
医师签名：
患者知情选择：
医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受残根残冠修复治疗。
残根残冠修复知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
残根残冠的修复方法有桩核冠、覆盖义齿、嵌体等修复，对残根残冠做完善的根管治疗、彻底的牙周治疗及牙周牙髓联合治疗，治疗后的残根残冠可以不拔除，观察一周后，根据牙的情况做修复治疗。对于骨内牙根较长的残根，可以用来打桩做冠。打桩做冠的牙齿在临床上不能保证用多久，因为前牙要咬食物，也有可能会出现外伤、根折、冠根折等，对于牙根较短，单独修复不能满足合理的冠根比例要求时可以与相邻的牙一起行联冠修复，以增加其支持力和固位力。残根和残冠建议术后行冠修复，防止牙齿折裂，延长牙齿的寿命。
2、我理解根管治疗存在以下风险和医师的对策：①残根、残冠根管治疗和做完核桩后的牙齿脆性较大，尽量不要咀嚼过硬的食物以免牙齿折裂。由于核桩在粘结修复过程中，核桩在受到外力刺激下，会出现松动或脱落，而且时间长了还会被唾液溶解，有可能也会脱落。②残冠、残根保存治疗本身具有一定的风险性，且费时间、费精力、费经费，在此状况下，对残冠、残根是否采用保存修复治疗，除了医生诊断外，患者的主观需求将起重要作用。所以在治疗前首先要和患者充分沟通，在患者知情、同意、充分了解治疗程序，可能出现的问题以及怎样积极配合后，进一步制定保留残冠、残根的治疗和修复方案。
患者签名：
美容冠修复知情同意书
美容冠修复知情同意书姓名：性别：年龄：科别：就医者须知与承诺1、医生已经向就医者详细了解美容冠修复的过程，就医者也了解牙体预备、佩戴临时冠及黏结美容冠等所有的事宜。
2、就医者知道有其他方法可以修复缺损、缺失或者形态颜色不良的牙齿。
但仍然决定用美冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。
就医者知道修复治疗可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或者牙龈的治疗；由于骨吸收或者牙龈萎缩导致美容冠边缘外露、牙齿松动需要拆除或者重做美容冠；牙龈黑线、红肿需要更换金属美容冠。
还有可能出现颞下颌关节疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。
3、医生已经告诉就医者：牙体预备时，要将相关牙齿磨除0.5-2mm厚牙体组织。
有时需要麻药。
在美容冠做好之前，要认真佩戴临时冠，佩戴临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜的刺激痛。
4、就医者已经知道美容冠的制作将由专业制作中心来完成。
牙模一经制作外送，将进入制作阶段并预付制作费用。
如因就医者本人原因终止治疗，其费用将由就医者本人承担。
牙模在邮寄过程中有可能意外被损坏，需要重新取模后邮寄制作，而导致等待时间延长。
美容冠永久粘固后将不能拆下，如粘固后就医者本人原因要求拆下返修，将由本人承担所需费用。
5、医生已经告知就医者：对于任何使用美容冠者，维护良好的口腔卫生是非常重要的。
就医者同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙龈护理，同意按医嘱要求定期检查。
就医者已详细阅读以上内容，经慎重考虑，决定接受此操作。
就医者知道谁也保证不了美容冠百分之百的成功。
就医者并未得到操作百分之百成功的许诺。
对医生的告知就医者表示完全理解。
就医者签名：委托代理人签名：与就医者的关系：年月日医生陈述我已经告知就医者将要进行的修复方式、此次修复及修复后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次修复的相关问题。
医生签名：年月日。
种植修复治疗知情同意书
种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。
2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。
3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。
4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。
5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。
6.我已如实告知医生自己的病史。
7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。
8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。
10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。
患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日.种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型韩国奥齿泰 MS 8000元钴铬合金烤瓷冠 1200元韩国奥齿泰TSⅢ8000元德国氧化锆（威兰德）全瓷冠3500元韩国登腾 6000元中国氧化锆（爱尔创）全瓷冠2300元瑞典Replace 10000元美国3M拉瓦全瓷冠 5000元瑞典Active 13000元金钯合金烤瓷冠 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元金合金烤瓷冠 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率（费用196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元 骨粉、骨膜费用. 病人签名：年月日.种植表患者姓名：_________ 性别：____________ 年龄：__________种植时间：____________ 电话：__________主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】.。
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。
本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。
患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。
冠桥修复知情同意书
冠桥修复知情同意书姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
医院冠状动脉造影冠脉介人治疗知情同意书
医院冠状动脉造影冠脉介人治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关冠状动脉造影/冠脉介入治疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您进行冠状动脉造影/冠脉介人治疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次冠状动脉造影/冠脉介入治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行冠状动脉造影/冠脉介人治疗。
2.由于已知或未知的原因，造影/介入治疗有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对冠状动脉造影/冠脉介人治疗是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道冠状动脉造影冠脉介人治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行冠状动脉造影/冠脉介入治疗。
在冠状动脉造影/冠脉介入治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您家属施行的检查：□冠状动脉造影□冠脉介入治疗5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
5.1 冠状动脉造影冠脉介入治疗的性质、目的、预期的效果：冠状动脉造影是指将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。
介入治疗是指在冠状动脉造影的基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置人，以缓解严重狭窄或完全闭塞的病变，改善心绞痛症状或预后。
5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）麻醉意外，包括呼吸抑制、过敏反应等，甚至休克。
（2）麻醉及造影剂并发症，如：造影剂过敏者发生轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命;造影剂引起肾损害（如造影剂肾病，甚至肾功能衰竭，需要长期血透治疗）。
（3）感染（包括局部及全身）。
（4）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死，甚至猝死。
（5）术中、术后可能出现穿刺部位出血及血肿形成、主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时需行外科手术等。
冠、桥、贴面知情同意书
牙冠、桥、贴面修复知情同意书一、冠、桥、贴面修复Proposed Treatment冠修复是冠覆盖部分或全部临床牙冠。
贴面覆盖牙齿的前部，有时也指“牙粘结术”。
桥修复是用冠或固位体覆盖缺牙间隙两侧基牙，并与人工牙相连来恢复缺失牙的方法。
冠、桥可以由全金属，金属和瓷，或单独由瓷制成。
贴面可以由瓷或牙色的复合树脂材料制成。
冠、桥、贴面都是为了恢复病变牙或缺失牙的外形、形态和功能，避免牙齿产生对口腔不利的移动。
冠、桥、贴面的治疗过程包括牙备，取模，戴临时牙，技工室制作，试戴和粘结。
如果牙齿上有龋病或者以前充填物的状态，或者邻牙的位置可能会牵涉到牙髓组织（俗称牙神经）。
如果这样的话，可能需要先做根管治疗甚至拔除该牙后再进行治疗。
二、冠、桥、贴面修复的优点和其它可选择的治疗方法Benefits and alternatives建议的治疗是为了恢复牙齿正常的形态和功能，可以同时改善牙齿的咬合，有助于保持正常的牙齿位置。
其它可选择的治疗方案包括1.如果有足够的牙体组织也可以进行充填治疗，2.如果是为了美观而进行贴面治疗，则可以选择正畸治疗等。
3.种植体或可摘局部义齿修复缺失牙。
三、冠、桥、贴面修复的一般的风险Common risks1．敏感：如果修复的牙齿是活髓牙,那么牙齿在戴用冠、桥或贴面后，一般都会对冷，热或咬合敏感。
通常这种敏感持续时间较短（数天或数周），不需要进行治疗。
如果这种敏感持续时间较长，则需要进行其它的治疗（见下）。
2．持续敏感或自发痛：敏感持续时间超过数周，或出现自发性疼痛，则提示牙髓发炎且不可恢复。
这种牙髓炎的发生率为3％，需要进行根管治疗。
根管治疗的费用并不包括在冠、桥、贴面的制作费用中，病人需要另外付费。
3．咬合的改变：冠可能会改变牙齿的咬合，引起关节的疼痛。
这需要调改冠或其它牙的咬合平面。
4．龈缘炎：冠或贴面的边缘通常位于龈缘的下方，可能会引起牙龈组织发炎。
正确的刷牙，使用牙线并配合日常专业的清洗可以预防这个问题。
口腔医疗机构-固定义齿修复知情同意书
固定义齿（桩核、全冠、固定桥、贴面、嵌体等）修复知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做固定修复治疗之前认真仔细阅读以下内容:根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。
烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗: 1、修复前需要拍摄X光片对患牙和基牙迸行评估，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎、根尖炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。
烤瓷修复是--种美容性、功能性修复，为了使制作成的烤瓷冠颜色有层次，更近似真牙，一般需要磨除牙体组织1.5-2.0mm (特殊情况除外) ，因此，活髓牙制备牙体组织时，需要局部麻醉。
在注射麻药时过敏体质者可能会出现麻药过敏反应(这种情况极少见)，过敏症状会在修复后逐渐消失。
2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿，这属于正常现象，修复后会逐渐消失。
3、制备牙体时，因需要磨除-定厚度的牙体组织，特别是在改善错位牙齿排列或牙髓解剖形态有变异时(牙冠小、髓腔大、髓角高等) ，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓:备牙中的各种物理因素都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续制作烤瓷冠修复。
其中治疗所产生的费用需另计。
4、若因制备牙体时不能磨除足够的牙体组织，会使制作出的烤瓷层较薄、色泽偏差，导致烤瓷修复体的颜色可能会与天然牙有少许差异，我们会与您事先沟通是否调整最佳美学修复方案，请您谅解。
5、在烤瓷冠做好之前，要佩戴临时冠。
佩戴临时冠时会有一些不适感，请勿进食过热、过冷、过硬及过粘的食物，避免引发牙髓炎、根尖周炎、临时冠脱落甚至牙齿折裂现象:同时注意保持口腔卫生。
若出现临时冠脱落破裂或对冷热有过敏现象者，应及时进行复诊。
6、烤瓷冠硬度大、舒适美观、能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙仍存在一定差距。
为了延长烤瓷冠的使用寿命，请不要用前牙烤瓷冠撕咬或啃咬硬食物:也不要用后牙烤瓷冠咀嚼过硬或韧性过大的食物。
牙齿折裂修复术及牙冠修复术知情同意书
牙齿折裂修复术及牙冠修复术知情同意书
我，（患者姓名），已经充分了解并清楚理解牙齿折裂修复术及牙冠修复术的相关信息，经过与我的牙医（医生姓名）进行详细讨论和沟通，特此签署本知情同意书。
1. 术前诊断：
（请在下面描述您的个人情况和牙齿问题，例如折断的牙齿部位、症状等）
2. 技术介绍：
（请在下面描述牙齿折裂修复术及牙冠修复术的过程和技术细节，包括可能使用的材料和设备）
3. 术前检查：
（请在下面描述您接受的术前检查项目，例如口腔X光、口腔扫描等）
4. 手术风险：
（请在下面列出可能存在的手术风险和并发症，例如感染、出血、过敏反应等）
5. 术后护理：
（请在下面描述术后的护理和注意事项，例如饮食要求、口腔卫生等）
6. 麻醉：
（请在下面描述麻醉方式和可能的麻醉风险）
7. 替代方案：
（请在下面描述可能的替代方案和其优缺点）
8. 后果：
（请在下面描述如果我选择不进行此项手术修复可能会发生的后果）
9. 后续治疗：
（请在下面描述术后可能需要的后续治疗和复诊安排）
10. 经济问题：
（请在下面描述费用、医保情况和支付方式）
我已阅读以上内容，并就我所问及的问题向医生进行了详细咨询和解答。
我理解这些手术的风险和可能遇到的并发症，并同意接受这项手术修复。
患者签名： __________________
日期： ______________
医生签名： __________________
日期： ______________。
贴面修复知情同意书.doc
贴面修复知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务 ,让您得到有效的治疗及护理 ,同时也为了保障您的权益 ,请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。
2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变色等牙齿缺陷的一种修复方法。
3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙周保健及粘结牢固可靠等优点。
4.牙体预备时 ,需要磨除相关牙齿的部分牙体组织 ,这是不可逆的。
5.贴面修复效果与您的口腔条件有关 ,如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。
6.贴面是通过黏结在牙齿上 ,从而对牙齿进行美白修复的方法 ,咀嚼过硬的食物（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。
7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康 ,限制贴面修复的效果。
8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊 ,这样才能增加使用寿命 ,更好的行使功能。
9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊 ,又未提前与医生联系 ,我们将视为您主动放弃治疗 ,所收费用将不予退还 ,因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等 ,将由您自行负责。
您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗 ,费用将重新收取。
10.在治疗过程中会建立您的病历资料 ,病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊疗过程和各类检查 ,也可能会照相和摄像 ,所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流 ,不会用于商业目的 ,在任何时候都不会公开您的身份信息。
11.本期治疗总费用：元 ,详细如下：上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问 ,我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。
客户签名：医生签名：监护人或家属确认：亲缘关系：签订日期：年月日（注：本知情同意书一式两份 ,您和我院各持一份 ,不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。
固定冠桥修复知情同意书
固定冠桥义齿修复知情同意书患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式____________患牙牙位________ 预计费用____ 元根据您牙齿缺失情况以及相关检查结果，我们认为您可以进行固定义齿修复。
在治疗过程中，我们将认真负责，规范操作，以取得满意疗效为我们的目标。
但是在固定义齿修复中以及修复后可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：1.固定义齿修复需磨除部分牙体组织，需对活髓基牙进行局部麻醉，局部麻时可能出现麻药过敏等不良反应。
2.在制备活髓基牙时，可能刺激牙髓引起冷热过敏等症状，一般修复完成后症状会逐渐消失；如因基牙牙冠小、髓腔大、髓角高等牙体解剖原因致牙髓暴露、牙髓炎症、牙髓坏死等，需到口腔内科进行牙髓治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。
3.已做牙髓治疗（干尸、塑化及根充）的基牙，在固定义齿修复后如出现根尖周炎症，应到口腔内科进行治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。
4.桩冠修复预备根管前后，需多次拍X片检查，以避免意外根管侧穿、根充材料带出去所引起的根尖周炎，相关拍片费用须自理。
5.因患者个体差异，金属烤瓷修复体修复后可能会出现冠颈缘透色、牙龈灰线及轻度牙龈炎等情况。
6.固定义齿使用过程中，应尽量避免咬硬物和受外伤，因其可导致修复体崩瓷、脱落。
条件较差的基牙可导致根裂、牙折等，若出现以上情况需另行治疗，治疗费用须自理。
7.非患者因素所致，金属翼板粘接桥一年内脱落，免费重新粘固一次；其他固定修复体一年内脱落，免费重新粘固；金属烤瓷修复体一年内崩瓷，免费修理或重做；贵金属修复体三年内损坏，免费修理。
（注：患者因素包括：使用因素：切咬过硬食物，外力损伤基牙或义齿，口腔卫生不良致基牙龋坏等。
自身条件因素包括：基牙原有病变或强度不足，咬合关系异常、间隙过小使修复体强度不足，基牙及周围条件所限制使修复体色泽、形态、强度不理想。
）8.修复后应保持口腔清洁，以减少基牙牙龈炎、继发龋的发生。
冠(桥)修复知情同意书
冠（桥）修复知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1.在进行冠（桥）修复前，请您和医生进行良好的沟通，详细描述希望达到的修复效果，医生将根据您的生理条件，为您判断能否达到期望效果，如期望过高或偏离生理健康原则，医生将和您深入沟通，如沟通不成功或难以达到效果，恕本机构医生不能为您提供服务。
2.牙齿结构的减少：为了替代龋坏或受到其他创伤的牙齿，有必要磨改现有的牙齿以放置冠或桥体。
备牙尽量保守。
备牙通常需要麻醉。
有时可能出现肿胀，颌骨肌肉疼痛或甚至造成舌，唇，牙，颌骨和/或面部组织的麻木，这种麻木通常是暂时性的，永久性的罕见。
3.敏感：通常，在为放置冠或桥体而进行备牙之后，牙齿可能出现敏感。
这种敏感可能是轻微或严重的，可能持续很短的时间或较长的时间。
如果这种情况持续，通知我们，因为这种敏感可能有其他来源。
4.基牙可能需要根管治疗：进行冠修复的牙髓炎或牙髓变性。
牙齿可能因外伤，深龋，大量备牙或其他原因而受创。
通常有必要对这些牙进行根管治疗。
如果在戴冠之后牙齿长期太敏感，可能有必要进行根管治疗。
5.为了您的健康，请向医生详细说明您的身体状况，如严重疾病或过敏药物等，以便医生为您选择更好的方案。
请填写：_________________________________________。
6.冠（桥）修复一般周期为7-14天，希望您在时间方面给予支持，以便达到理想效果。
7.在戴牙前您有充足的时间审视修复体的形态和颜色，但要以首诊时经双方商讨决定方案为准。
建议您仔细研究制作好的修复体，确实满意后，再请医生粘结固定。
您同意粘结视为对现修复体效果的认可。
一旦固定后，如有异议并需拆除重做者，将另收取材料和加工费。
8.经双方协商后，一致同意确定的修复范围为：上颌：_______________________________________下颌：_______________________________________9．经双方协商后，一致同意确定修复体的材料和种类：_____________________________________________10.本次冠（桥）修复的费用为：_______________元。
烤瓷牙修复体知情同意书
烤瓷修复协议书1医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。
医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
2我知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。
我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。
骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。
牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。
同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。
我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。
3医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm厚骨质。
有时需要使用麻药。
在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛，保持口腔卫生等。
4医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。
我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙龈的护理。
我同意按医嘱要求的做定期检查。
在烤瓷牙佩带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。
根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复体。
根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。
5我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
冠桥修复知情同意书
冠桥修复知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行冠桥修复手术之前，我们诚挚地邀请您仔细阅读本知情同意书，以便您全面了解手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并根据自身的情况做出明智的决策。
一、手术目的：冠桥修复手术是用于修补、改善或替换受损或缺失的牙齿冠桥，以恢复牙齿的功能和美观。
二、手术过程：1. 麻醉：在手术开始前，将为您进行局部麻醉，以确保您手术过程中的无痛感受。
2. 切割牙齿：根据需要，我们将切割和磨平受损的牙齿，为接下来的冠桥修复做准备。
3. 打印模型：我们会使用特殊的浆糊材料，将您的牙齿和颌骨印模，以便制作定制的冠桥。
4. 临时冠桥装置：在冠桥完成之前，我们会先为您安装临时冠桥，以保护牙齿免受外界刺激。
5. 定制冠桥安装：根据您的印模制作定制冠桥，并在完成后进行安装和固定。
6. 整形和磨合：在冠桥安装完成后，我们将进行调整和磨合，以确保冠桥与周围的牙齿和咬合相吻合。
三、手术风险：1. 麻醉风险：局部麻醉可能引起过敏反应、针眼或其他并发症。
我们将确保麻醉的安全性，以减少风险。
2. 出血和感染：手术中可能会出现出血情况。
虽然我们会严格控制手术区域的卫生，但感染的风险仍然存在。
3. 不适和疼痛：手术后可能会出现一定程度的局部不适和疼痛，但这些不适和疼痛通常会在恢复阶段内逐渐减轻。
4. 冠桥脱落或破裂：冠桥可能会出现脱落或破裂的情况，特别是在咬合力或牙齿紧咬时。
四、手术后护理：1. 饮食：手术后，请避免食用过硬、黏性或过热的食物，以免损坏冠桥。
2. 口腔卫生：保持良好的口腔卫生习惯，刷牙时请注意避免过度刷牙或对冠桥造成损害。
3. 定期复诊：手术后请按照医生的建议进行定期复诊，以便我们检查冠桥的健康状况，并进行必要的修复。
请理解，上述内容为通常情况下的描述，实际手术过程和风险可能因个体差异而有所不同。
鉴于以上风险，您需要了解并接受以下安排：1. 确认您已经理解手术的目的、过程和风险，并愿意接受手术。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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修复治疗同意书
姓名：性别：年龄：诊断：
一. 冠桥修复治疗
冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为____克，若超重则按_____元/克加收。
二. 桩核修复治疗
1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。
如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。
4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。
特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。
患者应避免咀嚼较硬的食物。
若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：
医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年月日。