4、美 学 修 复 知 情 同 意 书
鼻部手术知情同意书
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致；
6）我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的隐私权。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险。可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
3）美观性：鼻背、鼻尖形态欠佳，瘢痕增生的可能；
4）假体：鼻假体移位或偏移，必要时需手术调整；
5）其他：接触性皮炎，皮肤毛细血管扩张，局部皮肤变薄，术后假体轮廓感。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患 Nhomakorabea知情选择
3）瘢痕：术后可能会产生手术切口痕迹和手术部位瘢痕反应。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，如鼻假体，可能出现排异反应，“如因排异反应等需要取出假体或再次手术时”患者应与医生配合，并自费交纳一定费用。.
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。
活动义齿修复知情同意书
活动义齿修复知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系口腔检查：口腔诊断：治疗方案：请您详细阅读一下情况说明，考虑后签字。
1.进行活动义齿修复时，根据设计需要对相关牙齿进行调磨，可能造成调磨牙齿在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。
2.人工牙的颜色、外形选择有限，与天然牙之间可能存在差异，活动义齿在试排牙时应及时向医生反应颜色、外形方面的改动要求，否则完成后将无法改动。
3.因口腔具体情况具有个体差异性，不同患者采用同一种修复方式，修复效果可能会有差异。
4.初戴活动义齿时，可能出现黏膜压痛、破溃等不适，请先取下义齿放在冷水中，及时复诊，复诊前2-3小时戴上义齿，以便找痛点，利于修改。
一般2-3次复诊调改属于正常诊疗过程，尤其是中老年患者全口义齿修复时因口腔条件较差，复诊调改的次数会增加。
患者应与医生配合，坚持佩戴。
5.举动义齿长工夫利用后固位力可能降低，需及时复诊调治以免误吞、误咽。
6.举动义齿假如利用不当，可能引发牙面脱落、义齿折断、折裂等，若因制造因素引发。
在6个月内免费重做，1年之内只收材料费，超过一年则受全部费用。
7.举动义齿均由专业义齿加工制造中心完成，有时不能一次完成，需要进行调改或修理。
增加复诊次数，希望得到您的理解和配合。
8.初戴活动义齿时口内可能有异物感、恶心、呕吐，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等反应。
有时发音也会收到影响，一般经过耐心练1-2周即可改善，全口义齿则需1-3月适应期。
假如长工夫不能适应，请复诊检查，根据具体情况作相应处理。
9.佩戴活动义齿后应该按医嘱要求定期复查，并注意加强口腔卫生。
10.因患者个人因素可能出现的其他情况。
我证实我已经阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。
患者或家属意见：患者或家属签名：医师签名：。
医美整形美容项目知情同意书范本
基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。
四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。
、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。
七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。
八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。
九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。
十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。
治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。
体表肿物、外伤、瘢痕美容手术知情同意书
体表肿物、外伤、瘢痕美容手术知情同意书
顾客姓名: 病案号:
一、诊断:
二、手术情况
术式：
口完整切除口分次切除口清创缝合
口皮瓣法口Z瓣口多个Z瓣口W瓣口植皮法口扩张器法口其他
取皮区：
部位: 口面颈部口耳后部口腹部口手臂口腿部口其他
厚度: 口刃厚皮片口中厚皮片口全厚皮片
缝合材料：
口不可吸收丝线口不可吸收美容线口可吸收线口其他
伤口胶
口用: 口国产口德国爱必肤口美国强生口其他
口不用
射频刀：
口用口不用口其他
三、术中术后可能发生的问题
1、麻醉意外
2、术后出血、伤口裂开、术后感染、瘢痕增生，术后不对称、外形不满意，需再次手术修复；
3、术后有一段较长时期的肿胀和不自然，年龄越大这一情况越明显；
4、术后需抗瘢痕治疗；
5、术后肿物复发；
6、术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗；
7、目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
备注：
四、术后病理检査: 口做口不做口其他
顾客承诺:
医生已向我详尽解释了此次手术的手术方式，以及手术中和手术后可能出现的不理想情况、并发症及风险。
接受此次手术,表明我对本次手术的手术方式，以及手术中及手术后可能出现的并发症及风险已经完全了解,同时表明我对本知情同意书的各名词、术语已完全理解,并愿自行承担本次手术可能出现的结果。
顾客（或其监护人）签字：医师签字：
日期：年月日。
牙齿正畸知情同意书
牙齿正畸知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 一次成功的正畸治疗取决于医生和顾客的完美配合，医生想要每个顾客都能收获最好的治疗效果，但是，我们都知道只有在顾客了解整个治疗过程并和医生积极合作，我们才能得到一个比较理想的结果。
当您意识到健康美丽笑容的重要性后，您同时也要明白，如同修复艺术品一样，正畸治疗有一定的局限性和潜在的风险。
当然，这些因素还没有严重到不能进行正畸治疗。
但是，所有的顾客都应按照个人情况认真考虑正畸治疗的必要性以及可能的修复结果及治疗的局限性。
我们鼓励顾客在开始治疗前和医生进行充分的沟通。
牙齿正畸学是一门涵盖了诊断、预防、阻断、矫正咬合以及发育中的神经、肌肉、骨骼的面部畸形的口腔专科。
1、治疗效果正畸治疗的过程通常都是按照计划逐步进行，我们会竭尽全力达到最佳的矫治结果。
但是，我们不能保证您对结果完全满意，也无法预料在矫治过程中可能发生的复杂情况。
治疗成功与否取决于您的配合，如能否按时赴约复诊，保持口腔卫生，避免丢失和破坏矫治器，认真遵守医嘱等等。
2、疗程的长短疗程的长短取决于很多情况，如病情的复杂程度，顾客的生长发育情况以及合作的程度。
通常来说，治疗时间与预估的相差无几，但如果出现以下情况疗程可能会加长，比如：不能预料的发育情况；影响颌面结构的不良习惯；存在牙周或其他口腔疾病；顾客的不配合。
因此，治疗计划发生一些变化是难以避免的。
如果治疗时间比预计的长，那么费用也会增加。
3、感觉不适由于人的口腔是很敏感的，您可能会花一些时间去适应由于应用矫治器所带来的不适，在这段时间里适当使用一些非处方的止痛药来减轻这种不适感。
4、复发正畸治疗完成后并不能保证牙齿以后一直保持直立，在疗程的最后，您需要佩戴保持器从而使牙齿保持在他们的新位置上，否则牙齿可能会移动或者产生其他不良后果。
常规保持器一般需佩戴数年，但是在数年以后由于一些自然因素牙齿还有可能发生变化。
牙齿正畸知情同意书
牙齿正畸知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 一次成功的正畸治疗取决于医生和顾客的完美配合，医生想要每个顾客都能收获最好的治疗效果，但是，我们都知道只有在顾客了解整个治疗过程并和医生积极合作，我们才能得到一个比较理想的结果。
当您意识到健康美丽笑容的重要性后，您同时也要明白，如同修复艺术品一样，正畸治疗有一定的局限性和潜在的风险。
当然，这些因素还没有严重到不能进行正畸治疗。
但是，所有的顾客都应按照个人情况认真考虑正畸治疗的必要性以及可能的修复结果及治疗的局限性。
我们鼓励顾客在开始治疗前和医生进行充分的沟通。
牙齿正畸学是一门涵盖了诊断、预防、阻断、矫正咬合以及发育中的神经、肌肉、骨骼的面部畸形的口腔专科。
1、治疗效果正畸治疗的过程通常都是按照计划逐步进行，我们会竭尽全力达到最佳的矫治结果。
但是，我们不能保证您对结果完全满意，也无法预料在矫治过程中可能发生的复杂情况。
治疗成功与否取决于您的配合，如能否按时赴约复诊，保持口腔卫生，避免丢失和破坏矫治器，认真遵守医嘱等等。
2、疗程的长短疗程的长短取决于很多情况，如病情的复杂程度，顾客的生长发育情况以及合作的程度。
通常来说，治疗时间与预估的相差无几，但如果出现以下情况疗程可能会加长，比如：不能预料的发育情况；影响颌面结构的不良习惯；存在牙周或其他口腔疾病；顾客的不配合。
因此，治疗计划发生一些变化是难以避免的。
如果治疗时间比预计的长，那么费用也会增加。
3、感觉不适由于人的口腔是很敏感的，您可能会花一些时间去适应由于应用矫治器所带来的不适，在这段时间里适当使用一些非处方的止痛药来减轻这种不适感。
4、复发正畸治疗完成后并不能保证牙齿以后一直保持直立，在疗程的最后，您需要佩戴保持器从而使牙齿保持在他们的新位置上，否则牙齿可能会移动或者产生其他不良后果。
常规保持器一般需佩戴数年，但是在数年以后由于一些自然因素牙齿还有可能发生变化。
口腔修复知情同意书---新
哈医大四院心腔科建复知情共意书籍之阳早格格创做（牢固义齿建复）自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：1、建复体前需要局部麻醒，麻醒前医死已经背尔留神询问过敏史及身体健壮情景，尔已如真回问，简直真量如真记录于尔的病历档案.麻醒前医死还背尔道述了，麻醒要领战麻醒剂采用以及麻醒大概会引起的一些并收症，如神经麻痹战益伤、过敏、血肿、以至麻醒不料等.2、干建复体时需要将相映的牙齿四里及牙里磨除1-2mm没有等，正在磨牙前简直牙位医死已经让尔确认.3、正在有些时间，牙体预备大概会出现牙髓、牙龈益伤，并需要干进一步治疗，若出现以上情况尔会协共医死完毕治疗.4、正在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料姑且冠，正在此功妇会给尔的死计戴去一定效率，如局部痛痛，牙龈肿胀，热热敏感，咀嚼便当等，并央供尔没有克没有及咀嚼硬物战粘食，免得姑且冠益坏或者误吞.5、建复体有很多种类，医死留神背尔道解了分歧种类建复体的辨别以及劣缺面，如一般金属对于人体的副效率（镍铍毒性、龈边沿收青、过敏）；烤瓷齐瓷建复体表面瓷层受力过大崩瓷等，通过思量尔最后采用＿＿＿＿＿＿＿＿＿建复.6、尔相识建复体的颜色一朝创制完毕后将没有成以随意改变，所以正在比色时尔已留神采用战校对于颜色，最后采用＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、建复体完毕后，尔明黑必须注意心腔卫死，定期举止心腔查看战维护，留神、粗确使用建复体，可则基牙大概会爆收龋坏、牙周病以及建复体益坏，引导建复波合，沉新治疗时诊所将支与一定费用.8、通过医死的道解，尔对于治疗费用已经领会并担当.9、正在所有历程中（包罗治疗前接流准备、治疗进程中、约诊功妇、治疗中断后），尔问应一朝有所有没有适、疑义或者没有领会之处、没有克没有及准时复诊等，尔将坐时战主诊医死或者诊所控制人接流通联，履止尔的知情权战改预约期，以便得到劣量的治疗效验.10、尔对于阅读明黑华文无障碍，谈话接流无艰易.11、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院心腔科建复知情共意书籍（可戴义齿建复）心腔建复科治疗知情共意书籍自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：患者及家属伙伴，您佳！随着资料的矫正，姑且义齿建复的种类多，代价、本能各没有相共，请您正在担当治疗前留神接洽您的主治大妇以采用治疗规划，预防没有没有要的资本益坏，治疗费用正在建复体完毕后恕没有退伴.以下情况请思量后签名.1、初戴义齿心内大概有同物感、恶心、呕吐等没有良反应，偶尔收音受到效率，另有咀嚼便当、咬颊、咬舌等，普遍经耐性训练1~2周即可革新，齐心义齿需1~3月符合期.2、初戴戴义齿没有流利，需耐性训练，没有要用力过大，以防义齿合断或者变形.义齿爆收益坏或者合断时，应即时将合断的部分戴去复诊建理.平常使用情况下，一年内免支建理费.3、初戴义齿，先吃硬的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬缓一面.4、初戴义齿后，大概出现黏膜压痛、破溃等没有适时，请与下搁正在热火中，即时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛面，有好处建改.5、正在治疗中，需根据安排对于各别牙举止选磨，大概制成选磨牙正在一段时间内酸痛没有适，需要时需进一步治疗.6、活动假牙万古间使用后固位力大概落矮，偶尔会对于基牙制成效率（如紧动、龋坏），需即时复诊安排固位力免得误吞误吐.如果拔牙、脚术等果素致本义齿需建理或者沉干，费用自理.7、人为牙颜色采用有限，与天然牙之间大概有好别.齐心义齿正在试戴蜡牙托时应即时背医死反映形状圆里的改换央供，完毕后将无法改换.8、义齿每天起码真足浑净一次，荡涤时留神预防滑脱制成摔坏、丢得.夜间没有戴时泡正在热火中，切忌搁正在启火、酒粗、84等消毒液中.9、戴齐心义齿者，年龄没有太大，身体健壮情况佳，符合本领强，咀嚼功能回复快；如果心腔条件好，年龄大，身体强，对于义齿的耐受性战符合本领好，咀嚼功能回复缓.10、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。
美学修复知情同意书
口腔科治疗须知
欢迎到xx牙科就诊。
我门诊主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损、缺失修复，牙髓和根尖周围病治疗，牙拔除术，正畸治疗,牙种植以及牙齿医学美学修复等。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
美学修复知情同意书
1 .美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。
患者术前应充分了解改善的程度，慎重选择。
2 .美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。
如正常使用中两年内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。
3 .美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。
但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。
您需要承担继续治疗的相关费用。
4 .美学修复时，需要磨除部分正常组织。
重复治疗时，磨除的组织会更多。
您应充分了解并理解这种治疗程序。
5 .美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。
对于以上各条内容，我已详细阅读并理解同意治疗
签名：
日期：年月日。
瘢痕修复手术同意书
瘢痕修复整形术术前告知暨知情同意书
性别
年龄
出生：
年 月 婚否
日
身份证号
住址
单位
邮编
电话
病案号
来诊日期 年 月 日
临床诊断
手术方法
治疗目的
麻醉方案
手术日期 年 月 日
根据<<医疗美容服务管理办法>>的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关
事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：
材料：
品牌：
其他：
a）部皮肤的色素沉着，或感觉异常；
b）其他：
（二）特殊风险： 1、目前手术尚无法使瘢痕消失，术后仍留有切口瘢痕，手术的目的是减轻功能障碍和减少丑陋。但由于个人体质的不同，术前较 难判断手术后的效果。
2、切除缝合、锯齿改形、松解改形等情况下疤痕会有所延长，甚至增加切口瘢痕。 3、瘢痕内可能藏有细菌，瘢痕修整手术不是无菌手术，偶尔可能发生术后感染，导致切口延期愈合，局部瘢痕增生。 4、瘢痕切除较多者可因局部皮肤张力改变而在一定时期内导致局部变形，造成邻近组织或器官的暂时性或永久性变形。 5、术后 6-12 个月内疤痕会有充血、变硬、增生、色素改变等反应，大多可缓解；瘢痕也可能渐增宽。瘢痕体质患者甚至可能会产 生比术前更严重的瘢痕甚至瘢痕疙瘩，尤其在胸前、颈、肩、口周等部位容易发生严重的瘢痕增生。 6、瘢痕疙瘩是一种治疗极其困难的疾病，手术修整瘢痕疙瘩，复发的风险很大。 7、其他： 三、注意事项： 1、就医者必须为年满 18 岁，具有完全行为的人；未满 18 岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由监护人陪同就医。 2、就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。 3、就医者如有手术禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等)就医者或其监护人术前 应如实告诉医生。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。 4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B 超 、X 胸片等。 5、硬膜外麻醉或全麻等，术前至少 6 小禁止饮食。 6、女性部分手术应避开月经期。 四、院方承诺： 1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。 2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后的相片用于广告宣传和商业用途。 3、院方承诺所使用的植入物均经过国家有关部门的批准，符合<<关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定>>的文件规定， 决不使用未经政府批准的材料。 五、就医者或其监护人承诺： 1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果。 2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良 后果。 3、就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。 4、就医者或其监护人声明：
整形美容医院眼部手术知情同意书
您的整形美容医院眼部整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。
现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。
意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。
一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。
此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。
手术相关并发症：1、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2、手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。
3、正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超过重睑皱折。
4、重睑术后有段较长时期的眼部肿胀，重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。
5、有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。
6、埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。
隐形矫正知情同意书
隐形矫正知情同意书隐形矫正知情同意书为了增进患者对口腔正畸治疗的了解，促进医患间的治疗合作，维护医患双方合法权益，本门诊制定了以下知情同意书。
一、关于隐形矫正为了达到医患都能接受的理想治疗效果，保障矫正治疗的安全，初次来门诊接受矫正治疗的患者，应明确向医生说明您需要解决的问题，并如实回答医生需要了解的相关病史。
如有特殊或罕见病史须主动和医生说明，不得故意隐瞒。
患者模型、照片、X光片、病历是具有法律效力的病案资料，由门诊保管，患者不得随意带走。
如患者有需要，可以征得医生同意拷贝或复印并带走拷贝和复印件。
患者X光片、照片等影像资料作为错合畸形诊断和病案资料的存档所用，为保护患者隐私，未征得患者本人或监护人同意，门诊或医生不会用作商业或公开学术用途。
为保障患者就诊方便，门诊实行团队医生协作，单一医师负责制。
若出现医生离职、疾病、生育等不可抗拒因素，门诊会认真负责做好更换医生的衔接工作。
多数情况下每次复诊间隔时间为2-3个月，少数情况可以4-6个月复诊一次。
除非医生特别交代，请尽量按时复诊，以免牙齿失控，延长矫治周期，增加治疗风险。
对于超过六个月无故不来复诊的患者，将被视为自动放弃治疗。
若再次复诊矫治器无法佩戴，将按新诊程序重新登记开始治疗。
因此产生相应的并发症，也由患者本人承担。
二、关于矫正效果牙齿矫正治疗的理想效果取决于医生和患者的密切合作。
若无法得到患者的密切合作，将可能导致结果不满意，中途需调整治疗方案甚至矫正失败。
医生的治疗方案是综合考虑口腔健康、美观、功能与稳定后作出的决定。
由于医患对于矫正治疗的理解和关注侧重点不同，有时不能完全满足您的治疗要求或者特殊审美观。
但我们会尽最大努力为您提供现有医学技术水平所能达到的最佳治疗结果。
正畸治疗之后，由于错合畸形的复杂程度、生长发育、牙周病变、不良惯未破除、舌体肥大、智齿、未按医嘱要求佩戴保持器等原因，大多数案例都会面临不同程度的复发。
所以每个患者在治疗结束以后都需要佩戴保持器。
口腔科相关同意书
口腔科相关同意书1、牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗。
根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。
2、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
3、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您自己的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
局部麻醉有可能岀现局部血肿和张口受限，一般也可自行缓解，冷敷或理疗可以促进减轻症状，以及麻醉的其他并发症和意外现象发生。
4、牙髓炎的患牙一般需要进行牙髓失活，俗称杀神经”。
一般需要10-14天时间。
封药后一定要遵医嘱按时复诊。
在此期间，可能出现疼痛等不适症状，多属于正常封药反应。
如无严重疼痛，可按预约时间复诊。
若疼痛较为剧烈，又非门诊时间，可到外院接受紧急处理。
5、牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则一个月，多则一年），有些患者会感到被治疗牙齿不舒服。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片才能完成整个疗程。
7、根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。
由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线相片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不岀的器械，不要求强行取岀，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。
8、根管预备或根管充填后一周内可能会岀现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
9、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(九)
牙周手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行牙周手术。
牙周手术将会施以局部麻醉或镇定。必要时在牙根处涂以抗生素。手术时会将牙龈打开，让器械能进入牙根及腐蚀的骨头。去除发炎及感染的组织，并彻底的清洁牙根。最后缝合牙龈，必要时可用牙周敷料保护伤口。
9） 牙齿对冷热酸甜的食物过敏；
10） 术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大；
11） 如果结果不满意可能会需要第二次手术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4） 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。若发现带环松脱。弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。
5） 矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。
l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
面部手术同意书
求术者：您好!如要求或决定手术，请仔细阅读以下内容。科室编号：
患者姓名
性别
年龄
身份证号
术前诊断
手术名称、方案及麻醉方式
需要在麻醉下进行
一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名签名日期年月日
5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称。
6.术后肿胀需1～2周基本消退，完全消退需1～6个月，少数人需更长时间。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
7.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏、精神异常等病史及经期、孕期不宜手术的情况，会导致手术风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或其他意外，由此出现的不良后果院方不承担责任。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的组织或术中取出物进行处置，包括医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
3.我理解多数美容整形手术效果不会终生维持，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。使用组织代用品有发生排异、老化、变形、移位、破裂的风险，许多情况尚难预料，若发现异常反应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，本人认可医生的处理方案必要时同意取出或更换，处理类似情况的所有费用自理。
4.术后或有伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合风险且手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生或瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
美容清创缝合手术知情同意书
美容清创缝合手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术的相关事宜。
（1）您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
术前、术中、术后可能拍照作为必要的医学资料保存。
2、您的主刀医生是__________________您的经管医生是___________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式：□插管全麻 静脉麻醉□局部浸润麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□骶麻□颈丛□臂丛□其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：________________________________________________________________________4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有（较高）一定的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）美容清创缝合术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等颅脑外伤表现以及面色苍白，心率过快，血压过低等腹腔内出血表现，或可能合并其他重要器官损伤，应及时到综合性医院诊治，排除颅脑外伤、肝脾破裂等重要脏器复合损伤，以免引起严重后果。
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
颌面部手术同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我在此授权医师及其指定助手为我实施上述手术并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我承认该授权意见具有法律约束力。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的组织或术中取出物进行处置，包括医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称。
6.术后肿胀需1～2周基本消退，完全消退需1～6个月，少数人需更长时间。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
7.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏、精神异常等病史及经期、孕期不宜手术的情况，会导致手术风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或其他意外，由此出现的不良后果院方不承担责任。
3.我理解多数美容整形手术效果不会终生维持，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。使用组织代用品有发生排异、老化、变形、移位、破裂的风险，许多情况尚难预料，若发现异常反应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，本人认可医生的处理方案必要时同意取出或更换，处理类似情况的所有费用自理。
4.术后或有伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合风险且手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生或瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
种植修复治疗知情同意书
种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。
2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。
3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。
4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。
5.医生已答复我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。
6.我已如实告知医生自己的病史。
7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。
8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用〔在这期间假设其它牙齿作其它处理本院是不免费的〕，修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。
10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。
患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/先生欢送您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型韩国奥齿泰 MS 8000元钴铬合金烤瓷冠 1200元韩国奥齿泰TSⅢ8000元德国氧化锆〔威兰德〕全瓷冠3500元韩国登腾 6000元中国氧化锆〔爱尔创〕全瓷冠2300元瑞典Replace 10000元美国3M拉瓦全瓷冠 5000元 瑞典Active 13000元金钯合金烤瓷冠 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元金合金烤瓷冠 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率〔费用196～285～392～504～680～2000～2800〕 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元 骨粉、骨膜费用病人签名： 年 月 日种植表患者：_________ 性别：____________ 年龄：__________种植时间：____________ ：__________主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________。
全口义齿修复知情同意书
全口(活动)义齿修复知情同意书(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--活动（全口）义齿修复知情同意书患者朋友：感谢您对北京龙城医院口腔科的信任！根据您的口腔情况，您可以选择活动义齿修复。
在治疗过程中，我们将认真负责地为您服务，力争达到满意的修复效果。
但是修复治疗前后可能出现以下情况，希望您能理解并且配合：1、修复前，需要拔除严重松动的牙齿，调磨倾斜伸长的牙齿，去除尖锐的骨突骨嵴，还要修磨出放置卡环的空间，这可能造成被调磨牙齿的敏感，一段时间后会有好转或需要脱敏治疗。
2、可摘局部义齿或全口义齿制作过程复杂，需要2——3次就诊才能完成，戴入后有时还需要复诊调改方可正常使用。
3、人工牙颜色、形态的选择有限，与天然牙有一定的差异。
我们会尽量选择与您牙齿相接近的颜色和形态，也请您在试戴时及时向医生反应您的要求，我们会根据您的要求进行修改。
4、义齿只是缺失的天然牙的替代体，只能在一定程度上恢复缺失牙的功能，不能100%恢复其功能。
5、在增加义齿的稳定性，更好地恢复美观和咀嚼功能，您可以选择磁性附着体、栓体栓道、球帽附着体等，制作费用要比普通义齿高。
、6、初戴义齿时可能有异物感、恶心、呕吐、发音不清、咀嚼不适等情况，经耐心练习一段时间方可适应。
若出现黏膜牙痛、破溃、咬颊、咬舌等不适，请取下义齿放在冷水中，及时复诊，复诊前2——3小时戴上义齿，以便找到通电，便于修改。
7、义齿与余留牙之间可能有微小的间隙，会在进食后出现食物残留，因此每次进食后应及时清洗，漱口。
睡眠期时不宜戴用义齿，应将义齿放在凉水中浸泡，以免误吞。
不可用开水、酒精或有机溶剂清洗。
8、义齿使用一段时间后，由于牙槽骨的萎缩可能出现固位力降低，咀嚼效率差等现象，应到医院就诊进行修改或者重新制作，勿自行调改，以免因固位力变差而误吞。
9、义齿不用期间，注意避免因受较大外力而造成的变形或者折断。
修复费用已告知患者，患者知情同意您选择的是_______________________________，费用为____________________________上述内容医生已向我详细解释，我已经完全理解。
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患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系
美学修复知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
美学修复在一定程度上可以改变牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致，患者术前应充分了解改善的程度，再进行选择。
操作潜在风险和对策：
医师告知我美学修复可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。
医师签名：
Hale Waihona Puke 患者知情选择：医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受美学修复。