右半结肠癌的解剖与规范手术
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腹腔镜右半结肠癌的解剖与规范手术
讲者 ： 张亮
徐州市中心医院 胃肠外科
正Βιβλιοθήκη Baidu把握手术的适应证
• 适用于治疗部分横结肠、结肠肝曲、升结肠、盲肠及阑尾等恶性肿瘤 • 腹腔严重粘连、重度肥胖、全身情况不佳经术前调整治疗后不能纠正，严重肝肾、心肺功
能异常不能耐受手术 • 肿瘤的直径大于 ６ ｃｍ、淋巴结明显肿大或与周围组织广泛浸润，术前分期为 Ｔ３ 以上
右界：十二指肠降段； 左界：SMV； 上界：横结肠系膜根部； 下界：十二指肠水平部；前面：横结肠系膜； 后面：胰腺。
TRCS 与 Henles 干
• Ｈenle 干位于 TRCS 中，所以正确维持 TRCS 是右半结肠癌 CME 手术解 剖的关键。
TRCS 与 Henles 干
• 如何精准寻找 TRCS 是解剖 Henle 干的关键。 （1）联合中间入路：打开胃结肠韧带进入 IＭS，自上而下解剖 Ｈenle 干，上下联合解剖胰腺下缘；
结肠癌外科规范化治疗的基本原则
张忠涛等提出结肠癌外科规范化治疗的基本原则是：
• 保证系膜完整性 • 按照解剖层次锐性分离 • 根部高位结扎主干血管 • 保证合适的切除肠管长度。
血管解剖要点 ----Henle 干
Ｈenle干又称GCT，是走行于 TRCS 并最终汇入 SMV的一 段静脉干，解剖出现率为 69％--89％。属支可包括 RGEV、 RCV、MCV、SRCV 和 ASPDV
等均应视为绝对禁忌
规范手术
• CME
• 德国 Hohenberger等于2009年首次提出CME，该理念以胚胎解剖学为基础，提出更符合肿瘤外科 治疗原则的中央血管结扎和完整系膜切除.
• CME 就是指沿结肠及其系膜的脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙锐性解剖分离，以保证脏层筋 膜的完整性 ， 并行主干血管的中央结扎（CVL）,从而最大限度清扫区域淋巴结
• （2）完全中间入路 ：沿 SMV 为主线解剖血管。 拓展 TRCS，侧方至 RRCS，经 TRCS 自下而上进 入 IMS，自下而上解剖结肠中血管与 Ｈenle 干、胰腺下缘；
• （3）翻页式中间入路 ：此为完全中间入路基础上的改进，从左向右寻找结肠系膜层面并掀开，进入 TRCS，并向上向右拓展，呈翻页式推进；
• 腹腔镜结肠癌 ＣＭＥ 手术能达到与开腹手术相同的肿瘤根治范围，成为结肠癌新的手术规范
Sehgal R， Coffey JC. The development of consensus for complete mesocolic excision （CME） should commence with standardisation of anatomy and related terminology［J］. Int J Colorectal Dis，2014，29（6）：763⁃764.
•
血管解剖要点 ----回结肠血管
• ICV 和 ICA出现率100％，两者伴行，表现为升结肠系膜内、SMV 右侧略
隆起并搏动的条索。
•
寻找Toldt间隙、切开SMV静脉鞘和离断回结肠血管
血管解剖要点 ----回结肠血管
• 回结肠血管根部位于十二指肠水平部下缘附 近。 ICA 多经前方跨越 SMV 向右走行
22．0 ｍｍ。 • （3）Ｈenle 干距ＭCＡ（10．0 ± 6．4） ｍｍ。 • （4）Ｈenle 干距 ICＶ 为（34．2 ± 10．3） ｍｍ。
TRCS与 Henle干
• 右半结肠切除术需走行于结肠系膜层面 （mesocolonplane）中，其后的 Ｔoldｔ 间隙可分为 RRCS 和 TRCS • RRCS 位于结肠系膜与肾前筋膜之间，无重要脏器毗邻，相对容易寻找与维持 • ＴTRCS 则相对复杂，具有“四界两面”，
Henle 干变异多，冯波称其为“右半结肠的指纹”[8]。 该处血 管壁薄，是术中出血的最常见部位，且出血量较大，也是腹腔 镜右半结肠根治术出血致中转开腹的主要原因
血管解剖要点 ----Henle 干
ＡSPDＶ 为胰十二指肠上前静脉；RGEV 为胃网膜右静脉；ＨＴ 为 Ｈenle 干；SＭＶ 为肠系膜上静脉；ＲCＶ 为右结肠静脉；ＭCＡ 为中结肠动脉； ＲCＡ 为右结肠动脉；ICＶ 为回结肠静脉；ＭCＶ 为中结肠静脉 ；SＭＡ 为肠系膜上动脉 ；ＬＭCＡ 为左-中结肠动脉 ；ＲＭCＡ 为右-中结肠动脉
• （4）循 RCV的中间入路：在完成外科干的清扫，显露十二指肠后，可沿 RCV 走向拓展TRCS，即可 于胰头下缘处找到 Henle 干。
中华胃肠外科杂志 2017 年 6 月第 20 卷第 6 期
TRCS 与 Henles 干
• 笔者的经验是，沿 SMV 左侧缘分离，若有 RCA 存在，于 SMV 左侧缘离断。 清楚显露 Henle 干根部，沿主干表面细致分离，分别于根部离断 RCV 和 RGEV。 后沿胰腺表面继 续向上方分离，暴露胃网膜右动脉（right gastroepiploic artery，RGEA）根部并离断。
血管解剖要点 ----Henle 干
• 虽然 Ｈenle 干解剖变异多见， 但仍具备一定共性： • （1）Ｈenle 干整体结构较为粗短， 国人 Ｈenle 干平均外径约为5．0 （2 ～ 10） ｍｍ，平均长度
14．0 （2．0 ～ 47．0） ｍｍ 。 ［11］ • （2）Ｈenle 干通常自腹侧至头侧向右走行，其根部多紧贴胰腺下缘，与 SＭＶ 汇合点距胰腺下缘约
血管解剖要点 ----中结肠血管
• 通常情况下， 处理完Henle 干区域血管后， 沿胰 腺下缘游离横结肠系膜根部， 常可在胰腺下缘尾侧 发现 MCV 和 MCA，分别予根部结扎离断。
需特别注意辨别胰腺下缘， 避免沿 SMV 表面分离 进入胰腺后方，可能导致严重并发症
筋膜解剖要点
• 所谓的 “融合筋膜”（即 Toldt 筋膜)。 其前方为结肠系膜，后叶（或壁层）为肾前筋膜， 外侧为结肠系膜脂肪与侧腹膜筋膜相互融合形成的“黄白交界线”，内侧为 SMV 主干。 这一间隙是人类胚胎发育过程中为结肠外科提供的天然外科平面。
讲者 ： 张亮
徐州市中心医院 胃肠外科
正Βιβλιοθήκη Baidu把握手术的适应证
• 适用于治疗部分横结肠、结肠肝曲、升结肠、盲肠及阑尾等恶性肿瘤 • 腹腔严重粘连、重度肥胖、全身情况不佳经术前调整治疗后不能纠正，严重肝肾、心肺功
能异常不能耐受手术 • 肿瘤的直径大于 ６ ｃｍ、淋巴结明显肿大或与周围组织广泛浸润，术前分期为 Ｔ３ 以上
右界：十二指肠降段； 左界：SMV； 上界：横结肠系膜根部； 下界：十二指肠水平部；前面：横结肠系膜； 后面：胰腺。
TRCS 与 Henles 干
• Ｈenle 干位于 TRCS 中，所以正确维持 TRCS 是右半结肠癌 CME 手术解 剖的关键。
TRCS 与 Henles 干
• 如何精准寻找 TRCS 是解剖 Henle 干的关键。 （1）联合中间入路：打开胃结肠韧带进入 IＭS，自上而下解剖 Ｈenle 干，上下联合解剖胰腺下缘；
结肠癌外科规范化治疗的基本原则
张忠涛等提出结肠癌外科规范化治疗的基本原则是：
• 保证系膜完整性 • 按照解剖层次锐性分离 • 根部高位结扎主干血管 • 保证合适的切除肠管长度。
血管解剖要点 ----Henle 干
Ｈenle干又称GCT，是走行于 TRCS 并最终汇入 SMV的一 段静脉干，解剖出现率为 69％--89％。属支可包括 RGEV、 RCV、MCV、SRCV 和 ASPDV
等均应视为绝对禁忌
规范手术
• CME
• 德国 Hohenberger等于2009年首次提出CME，该理念以胚胎解剖学为基础，提出更符合肿瘤外科 治疗原则的中央血管结扎和完整系膜切除.
• CME 就是指沿结肠及其系膜的脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙锐性解剖分离，以保证脏层筋 膜的完整性 ， 并行主干血管的中央结扎（CVL）,从而最大限度清扫区域淋巴结
• （2）完全中间入路 ：沿 SMV 为主线解剖血管。 拓展 TRCS，侧方至 RRCS，经 TRCS 自下而上进 入 IMS，自下而上解剖结肠中血管与 Ｈenle 干、胰腺下缘；
• （3）翻页式中间入路 ：此为完全中间入路基础上的改进，从左向右寻找结肠系膜层面并掀开，进入 TRCS，并向上向右拓展，呈翻页式推进；
• 腹腔镜结肠癌 ＣＭＥ 手术能达到与开腹手术相同的肿瘤根治范围，成为结肠癌新的手术规范
Sehgal R， Coffey JC. The development of consensus for complete mesocolic excision （CME） should commence with standardisation of anatomy and related terminology［J］. Int J Colorectal Dis，2014，29（6）：763⁃764.
•
血管解剖要点 ----回结肠血管
• ICV 和 ICA出现率100％，两者伴行，表现为升结肠系膜内、SMV 右侧略
隆起并搏动的条索。
•
寻找Toldt间隙、切开SMV静脉鞘和离断回结肠血管
血管解剖要点 ----回结肠血管
• 回结肠血管根部位于十二指肠水平部下缘附 近。 ICA 多经前方跨越 SMV 向右走行
22．0 ｍｍ。 • （3）Ｈenle 干距ＭCＡ（10．0 ± 6．4） ｍｍ。 • （4）Ｈenle 干距 ICＶ 为（34．2 ± 10．3） ｍｍ。
TRCS与 Henle干
• 右半结肠切除术需走行于结肠系膜层面 （mesocolonplane）中，其后的 Ｔoldｔ 间隙可分为 RRCS 和 TRCS • RRCS 位于结肠系膜与肾前筋膜之间，无重要脏器毗邻，相对容易寻找与维持 • ＴTRCS 则相对复杂，具有“四界两面”，
Henle 干变异多，冯波称其为“右半结肠的指纹”[8]。 该处血 管壁薄，是术中出血的最常见部位，且出血量较大，也是腹腔 镜右半结肠根治术出血致中转开腹的主要原因
血管解剖要点 ----Henle 干
ＡSPDＶ 为胰十二指肠上前静脉；RGEV 为胃网膜右静脉；ＨＴ 为 Ｈenle 干；SＭＶ 为肠系膜上静脉；ＲCＶ 为右结肠静脉；ＭCＡ 为中结肠动脉； ＲCＡ 为右结肠动脉；ICＶ 为回结肠静脉；ＭCＶ 为中结肠静脉 ；SＭＡ 为肠系膜上动脉 ；ＬＭCＡ 为左-中结肠动脉 ；ＲＭCＡ 为右-中结肠动脉
• （4）循 RCV的中间入路：在完成外科干的清扫，显露十二指肠后，可沿 RCV 走向拓展TRCS，即可 于胰头下缘处找到 Henle 干。
中华胃肠外科杂志 2017 年 6 月第 20 卷第 6 期
TRCS 与 Henles 干
• 笔者的经验是，沿 SMV 左侧缘分离，若有 RCA 存在，于 SMV 左侧缘离断。 清楚显露 Henle 干根部，沿主干表面细致分离，分别于根部离断 RCV 和 RGEV。 后沿胰腺表面继 续向上方分离，暴露胃网膜右动脉（right gastroepiploic artery，RGEA）根部并离断。
血管解剖要点 ----Henle 干
• 虽然 Ｈenle 干解剖变异多见， 但仍具备一定共性： • （1）Ｈenle 干整体结构较为粗短， 国人 Ｈenle 干平均外径约为5．0 （2 ～ 10） ｍｍ，平均长度
14．0 （2．0 ～ 47．0） ｍｍ 。 ［11］ • （2）Ｈenle 干通常自腹侧至头侧向右走行，其根部多紧贴胰腺下缘，与 SＭＶ 汇合点距胰腺下缘约
血管解剖要点 ----中结肠血管
• 通常情况下， 处理完Henle 干区域血管后， 沿胰 腺下缘游离横结肠系膜根部， 常可在胰腺下缘尾侧 发现 MCV 和 MCA，分别予根部结扎离断。
需特别注意辨别胰腺下缘， 避免沿 SMV 表面分离 进入胰腺后方，可能导致严重并发症
筋膜解剖要点
• 所谓的 “融合筋膜”（即 Toldt 筋膜)。 其前方为结肠系膜，后叶（或壁层）为肾前筋膜， 外侧为结肠系膜脂肪与侧腹膜筋膜相互融合形成的“黄白交界线”，内侧为 SMV 主干。 这一间隙是人类胚胎发育过程中为结肠外科提供的天然外科平面。