基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表

高血压患者健康管理真实性与血压控制情况核查表

1、被考核得样本机构共随机抽查 5 名被管理得高血压患者，原则上不超过２份高血压与糖尿病双患患者.核查真实性，并现场测量患者血压。

2、被访谈者核实姓名后,依据底册填写档案编号,按照核查表要求进行面对面访谈与现场测量，并如实记录。根据核查情况,在各题得选择项上打“√”，将各题回答结果得选项序号填在“回答”栏中。

3、返回被考核机构后，调阅访谈人员得档案,根据 2016年档案记录与核查表访谈记录进行比对,核查档案真实性，填写完整核查表。

问卷序号：( ）

考核人(签字）：考核时间: 年月日

高血压患者健康管理规范性核查表

尿病双患患者,核查规范性。

２、根据 2016年档案记录,核查其档案填写就是否符合2011 年国家规范要求。

3、根据核查情况,在各题得选择项上打“√”，将各题回答结果得选项序号填在“回答”栏中.

问卷序号:( )

考核人（签字）：考核时间：年月

日

考核单位负责人: ﻬ

2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表

病双患患者,核查真实性,并现场测量患者血糖.

2、被访谈者核实姓名后,依据底册填写档案编号,按照核查表要求进行面对面访谈与现场测量,并如实记录。根据核查情况，在各题得选择项上打“√”，将各题回答结果得选项序号填在“回答”栏中。

3、返回被考核机构后，调阅访谈人员得档案，根据２0１6年档案记录与核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表.

问卷序号:（）

考核人（签字): 考核时间: 年月日

2 型糖尿病患者健康管理规范性核查表

1、被考核得样本机构随机抽查 10 名被管理得糖尿病患者,原则上不超过 2 份高血压与糖尿病双患患者，核查规范性。

2、根据 2016年档案记录，核查其档案填写就是否符合 2０１1 年国家规范要求。

3、根据核查情况，在各题得选择项上打“√”,将各题回答结果得选项序号填在“回答”栏中。

问卷序号:（ )

考核人（签字）：考核时间: 年月日