2018年胆管损伤的诊断和治疗纪宗正-医学文档

胆管狭窄
胆管狭窄
胆 管 狭 窄
胆管狭窄的治疗原则
• 有效地改善肝功能，全身营养支持 • 在不可逆肝损害之前行胆道修复和重建 • 胆管和胆管，肠道和胆管吻合要粘膜对 粘膜 • 吻合口大且无张力 • 血供必须良好 • 必要的支撑和引流
胆管损伤再手术的困难
• 肝实质损害常致肝脏变形或转位、萎缩肥大复合征使肝门解剖极为困难 • 梗阻所致胆道感染的反复发作，急性炎 症期不是手术好时机 • 胆汁漏或胆汁肝下潴留需行有效充分的 引流后才考虑理想的胆道手术 • 腹腔镜手术的热力损伤使伤情更加复杂， 早期难以进行有效的处理
胆管损伤的危害
• 破坏了胆肠间的联通，致消化吸收障碍， 引起全身消耗 • 胆汁性腹膜炎致内环境紊乱 • 胆瘘形成造成的水盐、酸硷平衡紊乱引 流不畅致化脓性胆管炎 • 胆道梗阻导致的胆汁性肝硬化、门静脉 高压
医源性胆管损伤的预防
• 胆囊切除是有潜在危险的手术 • 作为胆囊切除手术的指征选择恰当的手 术时机 • 良好的麻醉和显露 • 手术操作的注意事项：仔细探查，注意 胆囊三角的解剖，注意右副肝管的损伤， 注意胆囊管和胆总管的关系，胆囊管结 石嵌顿，萎缩性胆囊炎的手术要特别注 意胆总管损伤
创伤性胆管损伤的处理要点
• 伴有多发伤的胆管损伤，应按上腹部损 伤的原则急救 • 抗休克的同时，及早探查，“先止血， 再修补，后引流”的原则 • 单一的胆管损伤可用5-0丝线修补，置T管 支撑6个月 • 严重的不规则损伤宜近端置管引流，后 期进一步处理 • 胆管横断伤，时间短，全身情况稳定可
医源性胆管损伤的处理
胆石症诊断治疗的质量标准
• 不残留肝内外结石 • 不发生医源性胆管损伤
预防胆管损伤
• 诊断的准确性（影象学检查、病史、体 检，对病情的综合分析 • 手术适应征： • 青壮年无症状结石 • 胆囊息肉样疾病 • 慢性非结石性胆囊炎 • 手术时机的掌握 • 年龄、妊娠、病情轻重、病程长短、病
* Thank you
胆管狭窄的微创处理
• 经皮气囊扩张 • 经内镜扩张
肝移植后的胆管狭窄
• 肝动脉供血 的重要意义 • 低位吻合、技术细致，良好的暴露 • 排斥反应
药物治疗及营养支持
• • • • 加强营养支持 补充维生素K及保肝治疗 抗生素 解除梗阻后加强保肝、利胆，促进肝功 能，可 适当应用肾上腺皮质激素200mg， 逐日减半 后期可服用强的松2.5mg b.I.d 减 轻局部炎症及肝纤维化，预防吻合口狭 窄
医源性胆总管损伤
• 操作不当，用力过猛，致管壁穿破，腹 膜后假道形成血肿，
• 胆汁外漏，感染化脓
腹腔镜手术时的胆管损伤
• 将胆总管当作胆囊管 • 肝门部出血 • 电灼伤、坏死、穿孔、漏胆汁
其它治疗致胆管损伤
• 肝癌经动脉化疗栓塞术、肝血管瘤经动 脉栓塞术及肝包虫囊肿囊腔内注入腐蚀 性药物等治疗可招致胆管损伤 • 可发生区域性胆管坏死、肝外胆道坏死 及肝内、外胆管广泛坏死 • 治疗方法是引流胆汁、控制胆道感染、 改善肝功能 • 后期行肝叶切除、肝内胆管空肠Roux-Y吻
临床事例
• • • • • • • • 胆总管前壁钙化斑切除 萎缩性胆囊炎切除时损伤右肝管 肝硬化术中切胆囊大出血 急性发作抢先手术 胆囊部分切除胆瘘 胆总管横断 胆囊管与胆总管并行 胆囊管结石
临床事例
• • • • • 小切口损伤门静脉分支 胆囊穿孔大出血 迷走牵张反射 Mirizzi综合征 合并肾功不全
临床事例
• 腹腔镜胆囊切除致胃穿孔 • LC致胆总管损伤 • 肝床迷走小胆管 •
胆管损伤的主要临床表现
• 反复出现和不断加重的胆道梗阻和感染 • 梗阻、感染、结石形成、败血症、休克 及胆汁性肝硬化、门脉高压是后续的损 害 • 并发症有：胆管炎、败血症、低蛋白、 膈下脓肿、胆漏、大叶性肺炎、胆道出 血、胆管十二指肠瘘、粘连性肠梗阻、 小肠瘘、腹腔脓肿、切口疝等
常见引起胆道损伤的手术方式
• 胆囊切除、胆总管探查 T管引流、Oddi括 约肌切开 • 胃大部切除（BII）、肝缝合、填塞术等
导致胆管损源自文库的主要因素
• 危险的疾病：急性胆囊炎的恢复期、门 静脉高压患者的胆囊切除术 • 危险的解剖：胆管胆囊动脉血供的解剖 变异 • 手术技术问题：
解剖因素
• 右肝管的汇合部位异常 • 胆囊管与肝外胆管汇合部的异常
• 谢谢
病理因素
• 胆囊和其邻近组织的炎症、充血、水肿、 粘连、纤维化、萎缩和内瘘等 • 急性化脓性或坏疽性胆囊炎 • 慢性萎缩性胆囊炎 • 胆囊内瘘 • 穿透性或胼骶性十二指肠球部溃疡
技术因素
• • • • 良好的显露 满意的腹肌松弛 正确辨认解剖结构和病理变化 心理因素
医源性胆总管损伤
• 胆总管下端浮游性或嵌顿性结石和/或胆 总管`括约肌狭窄行手术探查时可能发生 • 慢性胆囊炎2次手术误切十二指肠
应用解剖
胆道损伤和狭窄的分类
• • • • • • • • 创伤性 医源性 常规开腹手术的损伤 解剖因素 病理因素 技术因素 腹腔镜手术 非手术治疗的胆管损伤（ 介入）
医源性胆道损伤的新分类
• 哈尔滨胆道会议建议（2004.8）
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机械性损伤 热源损伤 缺血性损伤 化学性损伤 胆管下段损伤
• 早期合理的处理是关键 • 在病理改变和合并症没有形成之前恢复 胆系的解剖和功能 • 尽可能少地造成全身功能紊乱 • 尽量避免胆管狭窄
胆管损伤的处理
• 需再手术的因素主要因素有： • 损伤后没有及时发现和得到合理处理 • 疑有或确诊损伤后没有掌握好手术时机 • 没有选择好适合具体病例情况的手术方 式 • 没有实践修复或重建的基本技术规范