病例分析总体思路-病例9

流行性脑脊髓膜炎诊断标准[4]
1 流行病学史 在冬春季节和流行地区内，儿童患病者最为多见。有些患者在发病前7天有明 显密切接触史。 2 临床表现 （1） 突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛加 重。 （2） 面色苍白、四肢发凉、皮肤发花并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、 唇周单纯疱疹。 （3） 烦躁不安、谵妄、昏迷或惊厥。 （4） 皮肤、粘膜瘀点典型或融合成瘀斑，血压明显下降、脉搏细速、脉压差 缩小 （5） 颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。 （6） 瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。 （7） 呼吸快慢及深浅不均或呼吸暂停。 （8） 幼儿发病多不典型，常见高热、呕吐、嗜睡外，还多见极度不安与惊厥、 拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽、双目凝视、颈项强直和布氏征阳性，其他脑膜刺激 征可能缺项。前囟未闭者多见隆起，呕吐频繁而失水者也可出现囟门下陷。
与病原谱分析 山东大学
[6]周祥兰 王玉增 [7]李日新 陈淑时 [8]陈家鹤 龙宝光 流行性脑膜炎与一般化脓性脑膜炎的比较 流行性脑脊髓膜炎的诊断及鉴别诊断 安徽医学 国内重症流脑的临床研究现状
[9]张莉 王传清 王艺 病原菌明确的细菌性脑膜炎１４６例临床及病原学分析
[10]Pathogenic analysis of epidemic cerebrospinal encephalitis cases. [11]杨胜超 董通 徐瑞贤 张庆 化脓性脑膜炎的临床分析
在确诊病例中,病毒感染临床表现出现频率占前4位的有：发热、头痛、
呕吐、精神萎靡,分别占94.90%、62.42%、56.11%、42.42%。细菌性感染 临床表现占前4位的是：发热、精神萎靡、呕吐和头痛,分别占92.31%、
66.67%、、58.97%、58.97%。对病毒和细菌感染引起的临床表现进行比较,
白细胞增多，以中性粒细胞增多为主常见 于急性化脓性感染。 中性粒细胞增高程度取决于感染微生物的 种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患 者的反应能力。 严重感染时总数常明显增高，可达 20×109／L以上，且伴有明显核象左移； 贫血常见于流感杆菌脑膜炎。 早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。 能帮助确定病原菌。
微生物检验教材
脑脊液检查
适应征1．有脑脊膜刺激症状时可检查脑脊液协助诊断。2．疑有颅内出血时。3．有
剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者。4．疑有脑膜白血病患者。 5．中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。 脑脊液常规 性状颜色；蛋白定性 试验；细胞计数及分类， 细菌及寄生虫检查 脑脊液生化 蛋白定量，蛋白电泳， 葡萄糖定量，氯化物测 定 酶学与免疫学测定 其他测定
流行性脑脊髓膜炎诊断标准
3 实验室诊断
（1） 血象：白细胞数显著增高，最高可达40×109/L，中性粒细胞在80 ％～90％以上。 （2） 疑为流脑者应做腰椎穿刺检查，脑脊液（CSF）压力常增高达 1.96kPa以上；典型病例CSF的外观混浊如米汤样甚或脓样；白细胞数增 多，可达每升数亿，以多形核细胞为主；蛋白质显著增高，可达1～5g/L； 糖量常低2.22mmol/L，氯化物也稍降低。CSF涂片可在中性粒细胞内找 到革兰氏阴性双球菌。 （3)脑脊液检查：病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，脑 脊液压力高达1.96kPa以上，外观混浊，细胞数每微升数千以上，以中性 粒细胞为主，蛋白增高，糖量降低，细菌涂片及培养阳性。 [4]疾病预防控制中心 流行性脑脊髓膜炎诊断标准及处理原则 16884?1997】 【GB
脑膜炎
研究性指标 腺苷脱氨酶(ADA)检 测 降钙素原（PCT） p2一m、 SF LDH CK
添加文本
白细胞（WBC）：21.25*109/L 分类 N 86.6% L 11.3%
化脓性脑膜炎： 血象白细胞总数明显增加，一般在2万 /mm3左右，高者达4万/mm3或以上， 中性粒细胞占80%～90%。 白细胞总数及中性粒细胞明显增加。
[12]康卫勇, 袁修干, 柳忠起, 董大勇 瞳孔的变化与脑力负荷关系的试验分析*
脑膜刺激征：
1、Kernig征（克尼格氏征，简称克氏征）： 患者去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90° 角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该 能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。
2、Brudzinski征 （布鲁金斯氏征，简称布氏征）： 患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起 患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上 托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈 曲则为阳性
[9]张莉 王传清 王艺 病原菌明确的细菌性脑膜炎１４６例临床及病原学分析 [10]Pathogenic analysis of epidemic cerebrospinal encephalitis cases.
诊断依据
参考文献：
[1] 黄树明、关训良. 流脑误诊原因及鉴别诊断体会. 中国厂矿医学 [2]关训良 . 流脑的鉴别诊断.河南赤脚医生 [3] 王麟士 流行性脑脊髓膜炎的诊断与鉴别诊断 河北新医药 [4]疾病预防控制中心 流行性脑脊髓膜炎诊断标准及处理原则 16884?1997】 [5]赵小冬； 姜宝法； 张济；济南市急性脑炎/脑膜炎症候群监测病例流行特征 【GB
病例九
第三组
• 初步诊断 ——根据临床表现初步确定系统及疾病 ——通过临床表现及体征初步排查部分疾病 • 确定诊断 ——主要根据实验室检查结果分析排查疾病并作出确定 诊断 ——其他检查明确诊断、了解病情发展及其预后
• 疾病探究 ——疾病的发生机制及其发展过程 ——疾病的预防
病例分析
• 某患者，男，25岁。 • 主诉：突发性意识障碍4小时入院。 • 现病史：患者3天前因劳累后饮酒出现发热、寒 战、剧烈头痛。未入院治疗，自己口服止痛片， 头痛减轻未继续治疗。4小时前病人开始出现意 识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐 ，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀 ，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后 停止。紧急送往医院治疗，病后夜眠差，二便正 常，体重无明显变化。否认高血压、冠心病、糖 尿病史。
用尖的物品比如火柴棍,划脚心,顺序:从脚
心的外缘由后向前划,然后划到内侧,如果出现 大拇指背伸,其余脚趾散开,则为阳性.
初步诊断： 流行性脑脊髓膜炎 鉴别诊断[1-3]
其它化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 中毒性菌痢 流行性乙型脑炎 流行性出血热
[1] 黄树明、关训良. 流脑误诊原因及鉴别诊断体会. 中国厂矿医学 [2]关训良 . 流脑的鉴别诊断.河南赤脚医生 [3] 王麟士 流行性脑脊髓膜炎的诊断与鉴别诊断 河北新医药
添加文本 初步诊断：
流行性脑脊髓膜炎
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1、其它化脓性脑膜炎
鉴别诊断：
2、病毒性脑膜炎
临床路径的设置
颈项僵直、突发高烧，以及精神状态改变 常规设置 血常规 血培养 颅内压检查 脑脊液 常规 细胞学检查 化学检查 细菌学检查 补充指标 血糖 脑脊液检查 颅内压检查 蛋白电泳 LDH 电解质检查 免疫学检查 脑CT
脑膜刺激征：
3、颈项强直： 卧位检查法：病人仰卧，检查者一手抵其 胸部以固定上身，另手将其头抬起，先向两侧 轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。正常时， 颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部， 而且抬头时下肢不动。若抬头时病人颈项僵硬 且有抵抗感，不能使下颌触及胸部，此即为项 强直。 babinski征（巴宾斯基征，简称巴氏征）：
参考值
白细胞(WBC)：(4.0~10)×109/L 白细胞分类计数： N：0.50~0.70(原用单位50%~70%) L：0.25~0.40(原用单位20%~40%)
脑脊液的送检要求
脑脊液常规检查的标本一定要及时送检。 脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺 获得。穿刺后应由医师用压力测定，正常人脑脊液压力卧位为0.781.76kpa(80-180mmH2O)，儿童为0.4-1.0kpa(40-100mmH2O)。任何病变 使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可升高。待压力测定后将脑 脊液分别收集于点击添加文本 3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和 免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集1-2毫升。脑脊液 标本必须立即送验及时检查，放置过外将影响检验结果，是细胞破坏、变性、 或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。存放中的 脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶或残废可影响细菌检出率等。
诊断依据
2.实验室诊断依据： （1）血象: 白细胞增高, 一般2 ~ 4万/ 立方毫米, 以中性为主, 可高达90 以上。 （2）脑脊液检查: 典型流脑的诊断不一定需要检查脑脊液, 但非典型病例与散发性流脑常需借助脑脊液的病理变化以明确
诊断。流脑病人的脑脊液呈化脓性脑膜炎的改变, 表现颅内压
增高, 外观混浊或脓性, 白细胞数自数百至万余, 以中性多形核 为主,蛋白含量增高, 糖及氯化物减低。涂片检菌可阳性。[3]
恶心、精神萎靡、嗜睡、抽搐、颈项强直、角弓反张、瘀点瘀斑8项均有明显 统计学意义。[5] [5]赵小冬； 姜宝法； 张济；济南市急性脑炎/脑膜炎症候群监测病例流行特 征与病原谱分析 山东大学
鉴别诊断
3、与结核性脑膜炎鉴别 多有结核病史或密切接触史.起病较缓, 伴有低热、盗汗、纳差、消瘦, 意识障碍 较轻, 脑膜刺激征阳性. 皮肤无淤点. 脑脊液清晰或呈毛玻璃状, 细胞数多在50 以下, 以淋巴细胞为多, 糖及抓化物显著减低. 将脑脊液放置可有薄膜形成, 以其涂片常可 见结核杆菌. 4、与中毒性菌痢鉴别 多发生于夏秋季. 以高热、抽痉、昏迷、微循环障碍及呼吸衰竭为主要表现. 一 般无脑膜刺激征, 脑脊液多无变化. 作肛拭或灌肠检查可见大量脓细胞. 5、与流行性乙型脑炎鉴别： 流行于7 、9 月, 有严格的季节性。患儿突起高热稽留、昏迷、惊厥, 无皮肤粘 膜淤点. 脑脊液大多澄清, 压力及蛋白常稍增高, 细胞数轻度增加, 个别可达1 , 0 0 以 上, 早期以中性粒细胞为主, 以后则淋巴细胞增多, 搪正常或稍高
[3] 王麟士 流行性脑脊髓膜炎的诊断与鉴别诊断 河北新医药
鉴别诊断
[3][5-11]
1、和其它化脓性 脑膜炎鉴别：[3]
鉴别诊断
2、和病毒性脑膜炎鉴别：
发病或急或缓, 病情较轻,体征一般不很显著, 少数患儿面部及胸背部可出
现散在性淡红色斑丘疹. 脑脊液细胞数在50 以下, 早期中性细胞偏高, 后期则 以淋巴细胞为主. 蛋白正常或轻度增高, 糖量正常. 涂片及培养无细菌.
• 体格检查：T39℃，P106次/分，R25次/分， BP96/65mmHg，昏迷，查体不合作，皮肤色泽 正常，全身浅表淋巴结未见肿大，双侧巩膜未见 异常，口唇未见异常，双瞳等大约0.6cm[12]，双 肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常。 • 专科查体：眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟 钝，颈抵抗明显，膝跟腱反射亢进，右侧巴 (布？)氏征阳性。
诊断依据[3]
1.临床诊断依据
（1）主要症状： 发病急骤, 常有高热、剧烈头痛、频繁呕吐、全身 疼痛( 可有腿疼及腹痛)、精神不振或烦躁不安、澹妄、 抽风以致神志昏迷等症状。 （2）体征： 神志状态: 这是判断病情的重要标志。普通型病 人都神志清楚, 但表情呆滞;危重病人常有明显的意识 障碍、澹妄等表现。 皮肤粘膜癖点或痕斑。 脑膜刺激征: 为脑膜炎期的主要表现, 但两岁以内 的婴幼儿患者可不明显, 常仅见颈强直和抬颈屈膝征阳 性, 前因未闭者多可见膨满隆起。
鉴别诊断
6、与流行性出血热鉴别： 成人较多, 1 、12 月为流行高峰, 终年均有散发. 病前l 月内多有疫区野外作
业史. 临床上以发热、出血、休克、肾损害为特征, 而脑膜刺激征不明显，脑脊液
亦阴性.
[6]周祥兰 王玉增 [7]李日新 陈淑时 [8]陈家鹤 龙宝光
流行性脑膜炎与一般化脓性脑膜炎的比较 流行性脑脊髓膜炎的诊断及鉴别诊断 安徽医学 国内重症流脑的临床研究现状