PBL教案

PBL教案

案例名称：都是冲动惹的祸案例编写：XXX

单位：亳州市人民医院授课对象：全科医师规培生编写时间：2016-8-30

学时：8

教案摘要：

一名40岁因纠纷导致情绪冲动，自服有机磷农药（3911）约100ml 一小时余入住我院的诊疗过程。患者系重度有机磷中毒，病程中临床表现有典型的胆碱能危象症状，并且出现了反跳、中间综合征等并发症，入住ICU治疗，在药物治疗的同时进行血液灌流、呼吸机支持呼吸，通过治疗患者脱离呼吸机，病情好转出院。此病例涉及知识点较多，有典型的教学意义。

关键词：

有机磷中毒；胆碱能危象；阿托品化；反跳；中间综合征；迟发性神经病变。

学习目标：

1、常见毒物中毒有哪些？

2、有机磷农药的性状、毒理及分类。

3、有机磷中毒的临床表现及实验室检查。

4、有机磷中毒的并发症。

5、有机磷中毒的治疗。

6、气管插管及呼吸机的应用及撤离指征。

7、血压灌流的指征及注意事项。

教案时间分配（设计学时8学时）

第1学时

约

思考与分析

建议

分钟

：

10

序幕1分钟

约

10

提出问题并归类

，

约

思考与分析

建议

10

：

分钟

序幕2（

分钟

约

10

提出问题并归类

，

课外查阅资料

、

）

精读与整理

第2学时

建议

：

50

提问、应答、讨论分钟

第3学时

分钟

约

思考与分析

：

建议

10

序幕3分钟案情

10

，

约

提出问题并归类

约

10

思考与分析

建议

分钟

：

约

(序幕4课

分钟

10

，

提出问题并归类

、

外查阅资料

精读与整理

）

第4学时

：

建议

50

提问、应答、讨论分钟

思考分析建议

15

第5学时序幕5分钟

第6学时

建议

：

提问、应答、讨论分钟

50

第7学时提问应答讨论

；

教师回馈总结

建议

：

50

第8学时分钟

第一幕：

夜幕降临，街道上的喧嚣逐渐褪去，医院急诊室里人头攒动，依然忙碌着。突然电话铃响起，电话里传来120急救中心调度员声音“约10分钟后有一农药中毒患者会到达医院，目前患者腹痛、呕吐、呼吸困难、皮肤潮湿、双侧瞳孔针尖样，生命体征暂时平稳”。医生护士提前做好抢救前的准备。

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1、送往医院的患者为农药中毒患者。

2、患者有明显的中毒症状，目前生命体征平稳。

3、急诊科医师做好抢救前准备。

二、提示问题：

1、常见农药中毒有哪些？

2、患者中毒症状典型吗？初步考虑为什么农药中毒？

3、医院应做好哪些抢救准备？

三、参考资料：

1、农药主要是指用以消灭和阻止农作物病、虫、鼠、草害的物质或化合物及卫生杀虫剂等的总称。目前，全世界约有农药1200余种，常用的约有250余种。根据目的不同农药有多种分类方法。如按照农药化学结构特点，可分为无机农药和有机农药，有机农药又可分为多种，如有机氯、有机砷、有机硫、有机磷等；按照农药的作用方式可分为内吸剂、触杀剂、胃毒剂、熏蒸剂等；按用途、原料和毒性主要分为杀虫剂、杀菌剂、除草剂、熏蒸剂、杀鼠剂等。

2、有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产和使用的有机

磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。有很多种，如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫等。有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。

3、有机磷中毒临床表现：毒蕈碱样症状；恶心、呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多严重者出现肺水肿。烟碱样症状：如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼脸、颜面、舌肌等，逐渐发展肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。中枢神经系统症状：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。

第二幕：

急救车到达急诊室门口，打开车门，能闻到一股浓烈的大蒜味，一名年轻女子被抬进抢救室。女子此时仍寻死觅活，极不配合治疗，但经验丰富的急诊科医师通过询问病史及患者症状体征，明确诊断，刻不容缓，迅速展开抢救，留置胃管洗胃，建立静脉通路，应用阿托品及解磷定，护士与医生默契地配合着。引流出的洗胃液为乳白色液体，伴有大蒜味，慢慢地洗胃液变得清澈，味道减轻。此时突然原本烦躁

的女子突然没了反应，口唇紫绀，医生立即予以气管插管接呼吸机应用，并送检重症监护室治疗，此次送检胆碱酯酶结果提示2*100U/L。

一、本幕信息：

患者有自杀倾向，有服毒史，胃液有浓烈的大蒜味，加之第一幕提及的症状，全血胆碱酯酶2*100U/L，考虑重度有机磷中毒。

二、提示问题：

1、有机磷中毒的初步处理原则及注意事项？

2、为何原本烦躁的患者没了反应？

3、气管插管、呼吸机应用的指征？

4、患者有血液灌流的必要吗？

三、参考资料：

1、处理原则：1、立即终止毒物接触；

2、紧急复苏和对症支持治疗；

3、清除体内尚未吸收的毒素；

4、应用解毒药；

5、预防并发症。2、彻底洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留胃管，定时反复洗胃。对服大量毒物在4～6h之内者，因排毒效果

好且并发症较少，故应首选此种洗胃方法。有人主张即使服毒超过

6h也要洗胃。

3、按病情可分轻、中、重三级。

轻度中毒：有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小。