社区高血压慢病管理体会论文

社区高血压慢病管理的体会

【摘要】随着社会的快速发展，人们的生活质量水平得到很大的提高，鸡鸭鱼肉、海鲜成为市民的桌上“常客”。在优质的生活条件下，暗藏了渐渐升高的慢性疾病的发病率，对此，我们社区卫生人员要积极的采取措施，进行控制和治疗。

【关键词】社区；高血压；慢病；管理

1 在实际的高血压慢病管理中的调查

只有知道患者心中的想法和要求，才能有针对性的进行管理和服务，从而提高管理能力和服务效率。为了能够明白患者的真实想法，我们进行了相关的调查。

1.1 研究对象采用便利抽样方法，从管辖社区2000例高血压患者中选取300例。纳入标准：①年龄≥35岁；②生活自理，神志清楚；③高血压患者或者是其它慢病患者；④在社区卫生服务机构有健康档案，每年社区随诊≥4次；⑤享受医疗保险；⑥依从性较好，愿意接受相关调查。

1.2 调查方法采用自行设计的高血压慢病患者基线调查表进行调查，内容包括：患者一般情况，社区护理服务需求和获得情况，满意度。社区护理服务包括常用护理技术、饮食指导、运动指导、监督用药指导、定期体检、并发症管理等。所有调查人员均统一进行学习后进行调查问卷发放，调查问卷当场发放当场回收。

1.3 调查结果问卷全部回收，其中274份合格，合格率91.3%。男性124例，女性150例，年龄最小36岁，最大89岁。患者对基

础护理技术服务的需求较少，排名前六位的需求项目依次为：坚持用药与合理用药、饮食指导、核心指标监测、指导并帮助合理运动、定期体检、指导家庭小药箱管理。调查结果显示，超过60%高血压慢病患者有超重、腹围不达标等高危因素，存在健康干预需求。1.4 讨论结果本次调查结果显示，患者对基础护理技术服务的需求较少，排名获取了前六位的需求项目，这表明患者对此6项需求较高，但上述需求均非基础护理技术服务，表明高血压慢病患者对护理人员的基础护理服务的需求并不很高，患者对药物长期治疗，疾病控制方面有很大的需求，目前都为健康管理中的项目。面对此讨论结果，需要从以下方面进行应对。

2 应对措施

2.1 建议与其他医务人员形成团队，使社区高血压慢病患者病情得到有效控制高血压慢病可导致患者的心脏、头颅、眼、肾脏等靶器官损伤，需要定期监测体重、腹围、血压、血糖、血脂等核心指标，评价血压控制水平及并发症情况，进而有针对性地开展干预措施，减少并发症的发生、对并发症进行管理、进行康复指导等。本研究中274名高血压患慢病者中超重及肥胖者达61.7%；男性高血压患者中腹围≥85cm者占62.4%，女性高血压患者中腹围≥80cm 者占66.4%，提示管辖社区内多数高血压患者有体重、腹围超标等危险因素，管理未达标。而且，调查显示高血压慢病患者对高血压等慢性病的饮食、运动、生活方式、用药指导的需求最高，达90%以上。社区护士与全科医生、公共卫生等人员协同努力，群防群治，

使高血压患病人群的核心指标得到有效控制，从而最大可能地提高高压慢病患者的知晓率、服药率及控制率，降低高血压慢病患者的死亡率及致残率。

2.2 加强社区护理人才培养 who已经公认护士是推动健康服务

的支柱。许多发达国家和地区，社区卫生服务站的管理者是护士，社区站可以不设固定的医生，但不可以没有护士。居民的健康问题，首先由护士评估、判断、处理，护士有处方权，必要时由护士预约医生前来解决或转诊到专科医院。因此，护士应具有评判性思维能力、独立分析问题和解决问题的能力，也就是健康管理的能力。然而，目前我国社区护士服务能力不足，不能满足高血压慢病患者需求，需加强社区护士慢病管理能力建设。

2.3 明确社区护士在高血压患者管理中职责、工作内容

2.3.1 参与建立健康档案根据社区卫生诊断及体检结果，参与调查、统计辖区高血压患病情况，对确诊的高血压患者进行资料管理，建立个人健康档案，包括患者饮食、睡眠、活动等生活习惯及服药情况，对高血压的认知程度等，社区卫生服务中心（站）应实行微机化管理。对高血压患者要重点管理，并进行个体化指导。2.3.2 社区护士在高血压患者健康行为管理方面发挥主力军作

用

2.3.2.1 社区群体性的健康教育健康教育是众多的社区在控制和预防高血压慢病时使用的重要手段，进行健康教育的形式灵活多样。教育方式包括医学讲座、散发宣传板报以及赠送特制高血压慢

病小册子等。教育内容上针对高血压慢病危险因素如肥胖、暴饮暴食以及高血压危险因素、临床用药、定时进行监测血压等。社区护士分批带领有意愿的高血压患者走进超市，帮助高血压患者识别哪些是低脂肪、低胆固醇的食物，做到少食或不食动物脂肪和胆固醇含量高的食物。

2.3.2.2 护士参与定期随访对高血压慢病患者，每年都要提供定期的见面随访。测量血压并评估是否存在危急情况，危险情况包括意识变化、头痛难耐或头晕恶心、视力严重下降、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等情况。测量体重、心率，计算体质指数（bmi）。对于家中备有血压计的家庭照顾者，指导其掌握正确测量血压技能，以便及时了解患者血压控制情况，做到发现异常及时就诊，避免急性并发症的发生。

2.3.2.3 三级预防三级预防强调的是维持和残障的最小化。包括并发症管理和针对性康复指导，对高血压患者已出现的并发症进行综合管理，延缓高血压并发症发生，提高生存寿命和生活质量。社区护士针对高血压人群和他们的家庭成员，传授如何应用药物与非药物手段，调动家庭内外资源，同伴间的教育，提高自我护理能力和解决问题的能力，维持机体最佳机能状态，减少对靶器官的损害，降低急诊就诊率和住院率，从而降低过快增长的医疗费用。同时配合社区康复医师完成康复计划的设计和实施，帮助残疾人功能训练，对残疾人及其家庭开展健康知识宣教。

3 总结

当今社会虽然有了良好的医疗条件，但是高血压等慢病依然困扰着我国人们健康，给人们的生活造成了很大的困扰。面对这种情况，我们要积极发挥社区在防治慢病中的作用，用周到的服务、完善的制度、全面的医疗设施为慢病患者送去温暖和关怀，使其早日康复，感受美好生活。

参考文献

[1] 殷寒梅.社区高血压慢病管理的体会[j].中国社区医师（医学专业），2012，（33）：60.

[2] 邹益群.社区高血压患者服药依从性行为阶段的调查及干预研究[d].福建医科大学，2012.