(精品)女性生殖系统肿瘤课件

鉴别诊断（Differential Diagnosis）
宫颈糜烂
宫颈结核
宫颈乳头状瘤 宫颈尖锐湿疣
子宫黏膜下肌瘤 宫颈子宫内膜异位症
治疗原则
根据临床分期、患者年龄、全身情况、 设备条件、医疗技术水平决定治疗措 施
治疗方法：手术、放疗、化疗
治疗原则
手术治疗：ⅠA—ⅡA ✓ⅠA1—全子宫切除术 ✓ⅠA2～ⅡA—广泛性子宫切除术及 盆腔淋巴结清扫术
与雌二醇的结合力增加20％
子宫肌瘤分类
按肌瘤生长的部位分 宫体肌瘤和宫颈肌瘤 主要为宫体肌瘤。
根据肌瘤与肌壁之间 的关系分为肌壁间肌瘤、 浆膜下肌瘤及粘膜下 肌瘤。
子宫肌瘤可为多发，几 种肌瘤同时发生在同一子宫， 称多发性子宫肌瘤。
子宫肌瘤分类
肌壁间子宫肌瘤 浆膜下子宫肌瘤 粘膜下子宫肌瘤
预后
与临床期别、病理类型及治疗方法 有关。
晚期死亡原因： 尿毒症——双侧输尿管梗阻。 大出血——侵犯大血管。 感染。 恶病质：全身衰竭。
预防
通过普及、规范子宫颈癌筛查，早 期发现CIN，并及时治疗高级别病变， 阻断子宫颈浸润癌的发生
广泛开展预防子宫颈癌相关知识的 宣教，提高接受子宫颈癌筛查和预 防性传播性疾病的自觉性
组织发生和发展
在原始鳞—柱交接部和生理性鳞— 柱交接部间所形成的区域称移行带
区（transformation zone），此为 宫颈癌好发部位
组织发生发展
是量变到质变、渐变到突变的过程 移行带形成过程中，化生成熟的鳞状上皮细胞对
致癌物质的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞 状上皮代谢活跃，在一些物质刺激下可以发生不 同程度的分化不良，排列紊乱，核异常，有丝分 裂相增加，形成CIN 随着CIN发展，突破上皮下基底层，浸润间质， 形成宫颈浸润癌
临床表现 （Clinical Manifestation）
体征 （SIGN） 妇科检查： A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、 有结节感。 B、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与 子宫有细蒂相连。 C、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子 宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌 瘤。
诊断（DIAGNOSIS）
辅助检查
宫颈刮片细胞学检查 碘试验 阴道镜检查 宫颈、宫颈管活组织检查 宫颈锥切
辅助检查
B型超声 CT MRI 膀胱镜 直肠镜 胸部X线摄片
诊断
症状 体征 宫颈刮片 碘试验
阴道镜检查 宫颈、颈管活检 宫颈锥切
诊断
活体组织病理 检查是诊断子 宫颈癌的最可 靠的依据
切缘锋利的宫颈活检钳
条件成熟时推广HPV疫苗注射
子宫肌瘤
概述
子宫肌瘤( Myoma of uterus )是女
性生系统最常见的良性肿瘤 主要由子宫平滑肌组织增生而成，其
间含少量纤维结缔组织，又称子宫平 滑肌瘤 多见于30～50岁的妇女
概述
子宫肌瘤多为球形 实质性肿瘤，单个 或多个，大小不一， 肌瘤表面呈灰白色， 质硬，切面呈漩涡 状结构。
溃疡型
病理
颈管型 癌灶发生在子宫颈管内。Biblioteka Baidu
颈管型
转移途径
直接蔓延 淋巴转移 血行转移
宫颈癌临床分期
决定治疗方案的基础 FIGO妇科肿瘤委员会在2009年重
新整理了FIGO妇科恶性肿瘤分期 标准
症状
早期: 镜下早浸：无症状或触 血(+) 或白带↑
症状
晚期(浸润癌)： ✓阴道出血（少→多，不规则）
病理分级
CIN分三级： ✓I级： 细胞轻 度不典型增生 ✓II级： 细胞中 度不典型增生 ✓ Ⅲ级：细胞重 度不典型增生， 现在分类也包 括原位癌
病因
CINⅠ主要与HPV亚型6、11、31、35有关；
CINⅡ和CINⅢ主要与HPV16、18和33有关；
宫颈组织学的特殊性是宫颈上皮内瘤样 病变的病理生理学基础
研究显示高危型HPV持续感染更易导致 CIN进展甚至癌变
宫颈组织学的特殊性
宫颈组织学的特殊性 宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈管柱状上皮 转化区（transformation zone)及其
形成
在转化区形成过程中，被覆的柱状上皮 逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：
➢ 鳞状上皮化生Squamous metaplasia
✓年轻—同房出血 ✓老年—绝经后出血 ✓以外生型明显 ✓排液（水样/血性、奇臭） ✓疼痛/压迫症状/贫血/恶病质等
体征
早期宫颈癌局部肉眼 观察不能识别，多数 仅有不同程度的糜烂 或轻微的接触性出血， 甚至有的宫颈外观光 滑
浸润癌：宫颈肥大， 菜花或溃疡，触血 (+), 阴道及宫旁受 累,冰冻骨盆
病理
鳞状细胞癌，占80-85% 宫颈腺癌，15-20%
粘液腺癌 微偏腺癌 腺鳞癌 3-5%
镜下早浸：镜下发现癌 细胞小团似泪滴状、 锯齿状穿破基底膜， 浸润间质（详见分期）
宫颈浸润癌：癌灶浸润 间质范围超出早期浸 润癌，根据细胞分化 程度分3级：
Ⅰ级 ：高分化
Ⅱ级 ：中分化
Ⅲ级 ：低分化
治 疗 Treatment
根据细胞学、阴道镜以及宫颈活组织 检查结果决定治疗方法
治 疗 Treatment
CINI级按炎症处理 CINII级应采用电熨、冷冻、激光或
锥切 CINIII级多主张子宫全切术，若年轻
需要生育者可宫颈锥切，应严密定期 复查
子宫颈癌(cervical cancer)
临床表现
宫颈鳞状上皮内瘤变无特殊症状 偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味 也可有接触性出血，发生在性生活或
妇科检查（双合诊或三合诊）后出血 体征可无明显病灶，宫颈光滑或仅见
局部红斑、白色上皮，或宫颈糜烂表 现
诊断
依靠病理学检查 一些辅助检查有助于提高病理学诊断
的准确性 ✓宫颈刮片细胞学检查 ✓阴道镜检查 ✓宫颈活组织检查 ✓HPV检测
反映了宫颈癌发生发展过程中的连续过 程
它包括了宫颈非典型增生和原位癌
概述
CIN常发生于25～35岁的妇女 从CIN到发展为浸润癌需要10-15年，
但有25%在5年内迅速发展为浸润癌 提高CIN检出率并合理治疗是降低宫
颈癌发病率的有效手段
病因
流行病学研究发现CIN与性生活紊乱、 吸烟密切相关。
学习内容
子宫颈癌 子宫肌瘤
宫颈肿瘤
宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia
CIN ）
什么是上皮内瘤变？
病变始于上皮基底层 指上皮层内细胞成熟不良、核异常及核分
裂相增加
概念
宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）是一 组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变
发病相关因素
目前病因不明
相关因素
✓细胞遗传学因素：25-50%子宫肌瘤存 在细胞遗传学异常
✓分子生物学因素：子宫肌瘤是由单克 隆细胞增殖而成
✓雌孕激素因素：雌激素促进肌瘤增大， 孕激素使子宫肌瘤细胞核分裂，促进 肌瘤生长
发病相关因素
与雌孕激素作用相关依据： 1、青春期后发生，绝经后萎缩 2、妊娠或应用雌激素增大 3、多与子宫内膜增生过长并存 4、瘤组织中雌激素受体含量增高，
概述
子宫颈癌(cervical cance）是最常见的妇 科恶性肿瘤。原位癌好发年龄为30-35岁， 浸润癌好发年龄为50-55岁
近年来由于生活方式的改变，30岁以下年青 妇女的发病率呈上升趋势。
近40年宫颈细胞学筛查的普遍应用使宫颈癌 及其癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌 总体发病率和死亡率下降
女性生殖系统肿瘤
女性生殖系统肿瘤
❖ 女性生殖系统肿瘤以子宫和卵巢的肿 瘤发生率较高，外阴、阴道、输卵管 则较少见。女性生殖器肿瘤按性质分 良性和恶性，良性肿瘤以子宫肌瘤发 病率最高，其次为卵巢浆液性和粘液 性囊腺瘤及成熟畸胎瘤。生殖器恶性 肿瘤居妇女恶性肿瘤之首，其中以子 宫颈癌最多见，其次为卵巢恶性肿瘤 和子宫内膜癌。
囊性变： cystic degeneration 子宫肌瘤玻璃样变 继续发展，肌细胞液 化即可发生囊性变， 囊壁内层无上皮覆盖
肌瘤变性 Degeneration of myoma
红色变性 red degeneration
特点：多见于妊娠期或产褥期， 是一种特殊类型的坏死, 肌瘤 体积迅速增大，发生血管破裂， 出血弥散于组织内。剖面呈暗 红色，如半熟的烤牛肉，腥臭， 质软，漩涡状结构消失。
巨检
子宫颈癌依其外观形态分为 外生型 内生型 溃疡型 颈管型
病理
外生型 最常见，癌组织向外生长， 呈息肉状或乳头状突起， 逐渐形成菜花状赘生物， 也称菜花型。组织脆， 易出血。
外生型
病理
内生型 癌组织向颈管 或向组织内生长， 使宫颈肥大而硬，整
个宫颈膨大如桶状。
内生型
病理
溃疡型 外生型和内生型 进一步发展时， 癌组织坏死脱落， 可形成凹陷性溃疡。
育龄妇女有经量增多、经期延长、周 期缩短等病史
子宫颈肌瘤 阔韧带肌瘤
浆膜下肌瘤
肌壁间肌瘤 粘膜下肌瘤 阔韧带肌瘤 子宫颈肌瘤
宫体肌瘤
宫颈肌瘤
壁间肌瘤
壁间肌瘤
浆膜下肌瘤
浆膜下肌瘤
粘膜下肌瘤
粘膜下肌瘤
病理（PATHOLOGY）
巨检 （Anatomy） ✓实质性球形结节，表面光滑，呈白 色，质硬，切面呈漩涡状结构 ✓外面有假包膜，假包膜的血管呈放 射状，易受压致肌瘤发生各种退行 性变
当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于 阴道的柱状上皮受阴道酸性影响或致病 菌作用下，柱状上皮下未分化储备细胞 开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继 之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所 替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞 状上皮，又不同于非典型增生（更不能 把它认为是癌）
➢ 鳞状上皮化Squamous epithelazation
宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上 皮与基底层之间，直至柱状上皮完全 脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜 烂愈合过程
宫颈组织学的特殊性
位于原始鳞-柱状交接部和生理性 鳞-柱状交接部之间的移行带腺上 皮非常容易发生鳞状上皮化生
未成熟化生的鳞状上皮代谢活跃， 在一些物质刺激下，可发生细胞 分化不良，排列紊乱，细胞核异 常，有丝分裂增加，形成CIN
钙化 degeneration with calcification
多见于蒂部狭小、 血供不足的浆膜 下肌瘤和绝经后 妇女。
临床表现 （Clinical Manifestation）
症状（SYMPTOM） ✓ 月经改变（Change of menorrhea） ✓ 腹部肿块（Belly tumor） ✓ 白带增多(More leucorrhea) ✓ 压迫症状（Pressure） ✓ 其他：疼痛、不孕、流产、贫血
镜下：假包膜内有栓塞，并有 溶血等。可有发热、腹痛等急 腹症表现。
肌瘤变性 Degeneration of myoma
肉瘤变 sarcomatous change
多见于年龄较大的 妇女。肌瘤在短期 内迅速增大或伴不 规则阴道出血者， 应考虑肌瘤肉瘤变。
肌瘤变性 Degeneration of myoma
其他危险因素包括性生活过早（<16岁）、 性传播疾病（尤其是HPV感染）、经济状 况低下、免疫抑制
接近90％CIN有HPV感染。 HPV持续感染，在其他危险因素共同作用
下，可以诱发CIN
HPV
DNA病毒 HPV可引起
人类肿瘤和疣
概述
随着分子生物学发展和临床研究深入， 发现CIN并非是单向的病理生理学发展 过程，而是具有两种不同的结局。一种 是病变常自然消退，很少发展为浸润癌； 另一种是病变具有癌变潜能，可能发展 为浸润癌
子宫颈癌的手术治疗
保留卵巢 如术后需要放疗
者，悬吊卵巢 移位是游离卵巢
血管后将卵巢向 上外侧固定于双 侧结肠旁沟
治疗原则
放射治疗：ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期；不能耐 受手术者
手术及放射综合治疗：宫颈较大病灶， 术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术
化疗：晚期或复发转移的患者
治疗原则
其他治疗 ✓ 基因治疗 ✓ 免疫治疗 ✓ 中药治疗 ✓ 心理治疗 ✓ 综合治疗
病理（PATHOLOGY）
镜下特征（Histological features） ✓ 肌瘤由皱纹状排列的平 滑肌纤维交叉组成 ✓ 漩涡状，其间有不等量 的纤维结缔组织 ✓ 细胞呈卵圆形或杆状， 核染色较深
肌瘤变性 Degeneration of myoma
玻璃样变：hyaline degeneration 又称透明变性（最 常见）