心脏瓣膜梗阻处理疑难病讨论
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30年前因外伤致右下肢骨折，行内固定（具体不详）；有过输 血史，无输血反应。
2020/11/14
3
个人史
吸烟30余年，每天20-30支；饮酒20 余年，每天约500g白酒或米酒；其它 情况无特殊。
2020/11/14
4
查体
入院体检：T：36.5℃，P：88次/分，
R：20次/分，Bp：103/74mmHg，
左侧瓣膜栓塞
右侧瓣膜栓塞
TTE评估栓子大小
有NYHAⅢ/Ⅳ 级症状
活动性或
最近出现（<14d） NYHAⅠ/Ⅱ级症
≥0.8cm2 血栓 状 血栓≤ 0.8cm2
手术治疗 手术治疗
肝素治疗后仍存在瓣膜栓塞则抗纤溶治疗
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart
联合使用口服抗凝药物和抗血 小板药物
抗凝联合抗血小板药物治疗的指征包括 伴发的动脉疾病，特别是冠脉疾病和其 他显著的动 脉粥样硬化疾病。有机械瓣膜的患者植 入裸金属支架较植入药物洗脱支架更应 联合应用，从 而使三联抗栓治疗时间减少到 1 个月。 这段期间建议密切监测 INR，避免任何 过度抗凝治疗。 当栓塞复发，或者2020/出11/14现某一确定的栓塞19
瓣上瓣下大量血栓形成，并大量纤维组
织增生，环形突向瓣叶中央，瓣叶固定
不动，重度狭窄并重度返流；TV瓣环
明显扩大，瓣叶轻度增厚，重度关闭不
全。
2020/11/14
12
术后复查心彩超
2020/11/14
13
二次术后检验结果
2016-11-8 凝血指标:国际标准化比 值:1.75↑,凝血酶原活动度:44.0%↓,血浆 凝血酶原时间测定.:20.40sec↑,备注:,血 浆纤维蛋白原含量:4.17g/L↑
2016-11-9 N端-脑利钠肽前体(E):脑利 钠肽前体(电发光):2933.0Pg/mL↑
2020/11/14
14
讨论
1、二尖瓣人工机械瓣膜梗阻处理 2、二尖瓣瓣膜置换术术后处理
2020/11/14
15
美国2014指南
怀疑有人工瓣膜栓塞
TTE 评 估 血 流 动 力 学情况
CT或荧光X线评估 瓣膜活动程度
抗凝治疗的的中断
非心脏手术术后的抗凝治疗需要根据人
工瓣膜和与患者相关的促血栓因素进行
危险评估，进行非常仔细的处理。
对于大多数小的外科操作（包括拔牙）
和出血容易控制的操作，建议
不要中断口服抗凝药治疗。
大的外科手术要求 INR<1.5．对于有
机械瓣膜的患者，在进行外
2020/11/14
16
瓣膜置换术后处理
2020/11/14
17
维生素 K 拮抗剂过量和出血的 处理
当 INR 超过 4.5，并以指数方式增加超 过 6.0 时，大出血的风险显著增加。因 此 1NR≥6.0 时需要给予快速的逆转抗凝治疗。 没有发生出血情况下，采取何种处理取 决于 INR 的目标值，实际 INR 和所使 用的维生素 K 拮抗剂的半衰期。 重新开始抗凝治疗的理想时机应根据出 血的部位，出血的202进0/11展/14 以及为止血和／ 18
既往史
2016年3月21日在家无明显诱因摔倒头部着地受伤，意识丧失， 约2分钟后被唤醒，醒后觉头昏、头痛，枕部疼痛，伴恶心， 无呕吐，无胸闷、胸痛、四肢抽搐，无大小便失禁，在当地医 院住院，诊断为“急性颅脑损伤、心律失常”，治疗效果欠佳。
3月23日转入暨南大学附属第一医院，诊断为急性中型闭合性 颅脑损伤、左侧脑挫裂伤并血肿形成、蛛网膜下腔出血、左侧 额颞部及右侧额部硬膜下血肿、枕骨骨折、枕部头皮挫伤，风 湿性心脏病、二尖瓣置换术后、室上性心动过速伴发阵发性心 房扑动”等，予以护脑、脱水、营养神经、控制心室率等治疗 后症状好转，出院前复查头部CT血肿大部分吸收，水肿仍存在， 于2016年4月6日出院。
2020/11/14
10
抢救及转科
11-7患者出现气促、心悸明显，不能
平卧，咳嗽，伴咯血，高流量吸氧下，
指脉血氧85%，血压89/59mmHg，
心率133次/分。查体：痛苦面容，端
坐呼吸，颈静脉充盈，双下肺可闻及湿
罗音，心律不齐，心尖部可闻及舒张期
3/6杂音，双下肢无水肿。
予以强心利尿治疗后，患者症状无明显
好转，考虑患者二尖瓣人工机械瓣膜重
度梗阻。内科处理效果不佳，转心外科
进一步诊治。 2020/11/14
11
手术
术中所见：心包腔中度粘连，心脏重度
增大，胀满，收缩乏力，LA+++，
LV++，RA++，RV++，
AAO:MPA=1.2：1，左房血栓团块样，
大小3cm*3cm，约100g，左心耳见多
个新鲜血栓。原人工瓣膜为双叶机械瓣，
体重59kg，身高167cm。
神志清，营养中等。
胸廓外形无畸形，胸骨正中见一纵行陈
旧性手术疤痕，肋间隙正常，呼吸运动
无异常，三凹征阴性。
双侧肺部叩诊无异常，心界不大。双侧
肺呼吸音正常，未闻及干啰音，未闻及
湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
2020/11/14
5
检查结果
脑利钠肽前体: 10-30 1972.0Pg/mL↑, 11-4 2204.0Pg/mL↑
高敏肌钙蛋白T: 10-30 18.9pg/ml↑; 11-4 17.7pg/ml↑,
凝血指标:
2020/11/14
6
11-1心脏彩超
2020/11/14
7
心电图
2020/11/14
8
经食管心脏彩超
2020/11/14
9
CAG
术中诊断：冠状动脉未见明显狭窄 患者术中无不适，术后生命体征平稳
心脏瓣膜梗阻处理疑难病讨论
患者资料
男 60岁
因“反复心悸15百度文库，加重20余天”201610-30入院
现病史：患者15年前无明显诱因出现心悸，伴活动
时气促、胸闷，在我院就诊，诊断为“风湿性心脏病” 并行“二尖瓣置换术”（具体不详），术后症状好转， 长期服用“华法林（国产） 2.5mg qd”或“华法林 （进口） 1.5mg qd”，未监测凝血功能。20多天前 患者劳累时再次出现心悸，伴胸前区胸闷、出汗、乏 力，偶有黑曚，无晕厥，休息后可以好转，每次持续 20-120分钟左右，夜间可以平卧，无夜间阵发性呼 吸困难、端坐呼吸，无咳2粉020红/11/色14 泡沫痰，活动量下降，2
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个人史
吸烟30余年，每天20-30支；饮酒20 余年，每天约500g白酒或米酒；其它 情况无特殊。
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查体
入院体检：T：36.5℃，P：88次/分，
R：20次/分，Bp：103/74mmHg，
左侧瓣膜栓塞
右侧瓣膜栓塞
TTE评估栓子大小
有NYHAⅢ/Ⅳ 级症状
活动性或
最近出现（<14d） NYHAⅠ/Ⅱ级症
≥0.8cm2 血栓 状 血栓≤ 0.8cm2
手术治疗 手术治疗
肝素治疗后仍存在瓣膜栓塞则抗纤溶治疗
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart
联合使用口服抗凝药物和抗血 小板药物
抗凝联合抗血小板药物治疗的指征包括 伴发的动脉疾病，特别是冠脉疾病和其 他显著的动 脉粥样硬化疾病。有机械瓣膜的患者植 入裸金属支架较植入药物洗脱支架更应 联合应用，从 而使三联抗栓治疗时间减少到 1 个月。 这段期间建议密切监测 INR，避免任何 过度抗凝治疗。 当栓塞复发，或者2020/出11/14现某一确定的栓塞19
瓣上瓣下大量血栓形成，并大量纤维组
织增生，环形突向瓣叶中央，瓣叶固定
不动，重度狭窄并重度返流；TV瓣环
明显扩大，瓣叶轻度增厚，重度关闭不
全。
2020/11/14
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术后复查心彩超
2020/11/14
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二次术后检验结果
2016-11-8 凝血指标:国际标准化比 值:1.75↑,凝血酶原活动度:44.0%↓,血浆 凝血酶原时间测定.:20.40sec↑,备注:,血 浆纤维蛋白原含量:4.17g/L↑
2016-11-9 N端-脑利钠肽前体(E):脑利 钠肽前体(电发光):2933.0Pg/mL↑
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讨论
1、二尖瓣人工机械瓣膜梗阻处理 2、二尖瓣瓣膜置换术术后处理
2020/11/14
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美国2014指南
怀疑有人工瓣膜栓塞
TTE 评 估 血 流 动 力 学情况
CT或荧光X线评估 瓣膜活动程度
抗凝治疗的的中断
非心脏手术术后的抗凝治疗需要根据人
工瓣膜和与患者相关的促血栓因素进行
危险评估，进行非常仔细的处理。
对于大多数小的外科操作（包括拔牙）
和出血容易控制的操作，建议
不要中断口服抗凝药治疗。
大的外科手术要求 INR<1.5．对于有
机械瓣膜的患者，在进行外
2020/11/14
16
瓣膜置换术后处理
2020/11/14
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维生素 K 拮抗剂过量和出血的 处理
当 INR 超过 4.5，并以指数方式增加超 过 6.0 时，大出血的风险显著增加。因 此 1NR≥6.0 时需要给予快速的逆转抗凝治疗。 没有发生出血情况下，采取何种处理取 决于 INR 的目标值，实际 INR 和所使 用的维生素 K 拮抗剂的半衰期。 重新开始抗凝治疗的理想时机应根据出 血的部位，出血的202进0/11展/14 以及为止血和／ 18
既往史
2016年3月21日在家无明显诱因摔倒头部着地受伤，意识丧失， 约2分钟后被唤醒，醒后觉头昏、头痛，枕部疼痛，伴恶心， 无呕吐，无胸闷、胸痛、四肢抽搐，无大小便失禁，在当地医 院住院，诊断为“急性颅脑损伤、心律失常”，治疗效果欠佳。
3月23日转入暨南大学附属第一医院，诊断为急性中型闭合性 颅脑损伤、左侧脑挫裂伤并血肿形成、蛛网膜下腔出血、左侧 额颞部及右侧额部硬膜下血肿、枕骨骨折、枕部头皮挫伤，风 湿性心脏病、二尖瓣置换术后、室上性心动过速伴发阵发性心 房扑动”等，予以护脑、脱水、营养神经、控制心室率等治疗 后症状好转，出院前复查头部CT血肿大部分吸收，水肿仍存在， 于2016年4月6日出院。
2020/11/14
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抢救及转科
11-7患者出现气促、心悸明显，不能
平卧，咳嗽，伴咯血，高流量吸氧下，
指脉血氧85%，血压89/59mmHg，
心率133次/分。查体：痛苦面容，端
坐呼吸，颈静脉充盈，双下肺可闻及湿
罗音，心律不齐，心尖部可闻及舒张期
3/6杂音，双下肢无水肿。
予以强心利尿治疗后，患者症状无明显
好转，考虑患者二尖瓣人工机械瓣膜重
度梗阻。内科处理效果不佳，转心外科
进一步诊治。 2020/11/14
11
手术
术中所见：心包腔中度粘连，心脏重度
增大，胀满，收缩乏力，LA+++，
LV++，RA++，RV++，
AAO:MPA=1.2：1，左房血栓团块样，
大小3cm*3cm，约100g，左心耳见多
个新鲜血栓。原人工瓣膜为双叶机械瓣，
体重59kg，身高167cm。
神志清，营养中等。
胸廓外形无畸形，胸骨正中见一纵行陈
旧性手术疤痕，肋间隙正常，呼吸运动
无异常，三凹征阴性。
双侧肺部叩诊无异常，心界不大。双侧
肺呼吸音正常，未闻及干啰音，未闻及
湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
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5
检查结果
脑利钠肽前体: 10-30 1972.0Pg/mL↑, 11-4 2204.0Pg/mL↑
高敏肌钙蛋白T: 10-30 18.9pg/ml↑; 11-4 17.7pg/ml↑,
凝血指标:
2020/11/14
6
11-1心脏彩超
2020/11/14
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心电图
2020/11/14
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经食管心脏彩超
2020/11/14
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CAG
术中诊断：冠状动脉未见明显狭窄 患者术中无不适，术后生命体征平稳
心脏瓣膜梗阻处理疑难病讨论
患者资料
男 60岁
因“反复心悸15百度文库，加重20余天”201610-30入院
现病史：患者15年前无明显诱因出现心悸，伴活动
时气促、胸闷，在我院就诊，诊断为“风湿性心脏病” 并行“二尖瓣置换术”（具体不详），术后症状好转， 长期服用“华法林（国产） 2.5mg qd”或“华法林 （进口） 1.5mg qd”，未监测凝血功能。20多天前 患者劳累时再次出现心悸，伴胸前区胸闷、出汗、乏 力，偶有黑曚，无晕厥，休息后可以好转，每次持续 20-120分钟左右，夜间可以平卧，无夜间阵发性呼 吸困难、端坐呼吸，无咳2粉020红/11/色14 泡沫痰，活动量下降，2