静脉肾盂造影检查知情同意书

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist ）姓名性别______ 年龄 ___床号 ______ 门诊号____________ 住院号联系电话是否属于适应症? 1.年龄 18～ 80 岁 2.发病 4.5 小时以内 3.神经功能损害的体征持续存在超过 1h，且比较严重（ NIHSS 5～25 分） 4.溶栓前脑 CT 检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 5.患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症? 禁忌症（ 3 小时内） 1.病史、体检提示或 CT 证实蛛网膜下腔出血 2.既往有脑出血史 3.近 3 个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史 4.近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血 5.近 2 周内进行过大的外科手术 6.近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭 8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 9.正在应用抗凝药（ INR>1.5）或卒中发作前 48h 内应用肝素且 APTT 延长者 10.血小板计数 <100×109/L 11.溶栓前随机血糖 <2.2mmol/L 或 >22.2mmol/L 12.降压治疗后血压仍高于 180/110mmHg 13.脑 CT 显示早期大面积病灶（超过 MCA 分布区的 1/3 ） 14.卒中发作时有癫痫 15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5 小时内） 1.年龄 >80 岁 2.严重的卒中（ NIHSS>20 分） 3.既往卒中史合并糖尿病史 4.口服抗凝药物，不论 INR

是否在3或 4.5小时内? 发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁 TIA 者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准） : 日时分

静脉肾盂造影

静脉肾盂造影静脉肾盂造影（IVP）：又叫分泌性或排泄性肾盂造影，是将对比剂经静脉注入人体后，经肾脏代谢排入肾盂和肾盏内，从而使肾盂、肾盏、输尿管及膀胱显影。（它可以观察肾脏、输尿管、膀胱的形态结构，可以了解双肾分泌功能）一、适应证 1、肾及输尿管结石，B超及X线不能发现的阴性结石，这是它的突出优势,可以确定结石的部位。 2、不明原因的血尿或脓尿 3、肾脏及输尿管先天畸形：如异位肾、双肾盂双输尿管畸形。 4、泌尿系肿瘤：如肾癌、膀胱癌。 5、结核如肾结核，输尿管结核。二、禁忌证肝、肾功能严重受损；全身情况严重衰竭，包括高热、严重心血管疾病；甲状腺功能亢进；严重血尿和肾绞痛发作者。三、造影前准备检查前二日患者不吃有渣食物，检查前八小时服泻药清洁肠道，或检查前二小时清洁灌肠，检查前十二小时禁食禁水。四、不良反应的症状及严重程度 1级：头痛、轻度恶心、呕吐、荨麻疹。 2级：喷嚏、流泪、结膜充血、面部红肿。 3级：面色苍白、呕吐、出汗、气促、胸闷、眩晕、喉干痒。 4级：循环衰竭：脉搏细而快、面色苍白、口唇发干、心脏骤停；呼吸衰竭：呼吸困难、气喘；血管神经性水肿：面部或喉头水肿、皮肤出现大片皮疹。五、不良反应的处理 1级：无需处理，减慢注药速度或暂停注药，平卧休息。 2级：卧床休息吸氧观察血压脉搏、呼吸或肌注地塞米松10mg。 3级或4级：立即静脉注射20mg地塞米松，且对症处理。循环衰竭者：皮下注射 1%肾上腺素0.5~1ml，静脉注射阿拉明10mg或静脉注射甲氧明5mg，呼吸衰竭：皮下注射1%肾上腺素0.5~1ml，氨茶碱0.25加入10%葡萄糖液10ml静脉注射。血管神经性水肿：静脉或肌注盐酸苯海拉明20mg，肌注异丙嗪25mg。同时给氧。出现心脏骤停和呼吸停止，必须进行相应科室抢求。（如气管切开、人工呼吸、心脏复苏及急救）。六、造影结束后观察病人至少15min若无反应症状再嘱病人离开。七、造影前病人必须签：静脉肾盂造影知情同意书。（告知病人造影情况）

血管造影术知情同意书

广州现代医院血管造影术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），

心律失常，有生命危险； 2)围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等； 3)X射线相关损害； 4)出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者出现休克、死亡； 5)损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等； 6)栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失； 7)造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状； 8)导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需同期或二期开放手术； 9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担； 10)术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；

产前诊断知情同意书模板

产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。孕妇签字：医生签字：日期：日期：

羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。 2．穿刺有损伤胎儿的可能性。 3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。 4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。 5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。孕妇方应提供真实有效的病史材料。孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。孕妇签字：医生签字：孕妇丈夫签字：日期：日期：

冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书

中国医科大学附属第一医院冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：术前诊断：预定术式：麻醉方式：手术日期：患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症,特向家属交待。如出现下列情况我们将全力抢救。 1. 局麻药及照影剂过敏，严重者可死亡。 2. 穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、血肿形成、假性动脉瘤形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重者发生器官梗死或猝死。 3. 冠脉、大血管、心脏等损伤、引起出血或心包填塞，需外科修补治疗或冠脉搭桥术，重者可死亡。冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等,重者可危及生命。 4. 导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。 5. 术中或术后病情加重，出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等；抢救元效可死亡。

6. 术中或术后出现各种心律失常，需除颤或转律治疗，或应用临时起搏治疗。 7. 术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。 8. 冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳; 手术不成功; 术后复发; 支架内再狭窄; 支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成; 需再次入院, 重者可死亡。 9. 冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者, 于术风险高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。术后出现并发症机率大。 10. 急性心肌梗死属急、危、重症, 行急诊冠脉介入手术, 风险较高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。术后出现并发症机率大。 11. 冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。桡动脉介入途径止血便捷，局部损伤小，可尽早下地活动。但个别病人饶动脉细弱、痉挛, 有不成功可能, 术后个别病人挠动脉闭塞。病人或家属意见: 签名: 与病人关系: 治疗组或科内意见主治医师: 特殊交待:

动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书

动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间一般为3～6小时，一周以内均可进行，较之全身用药的静脉溶栓，动静脉内瘘堵塞溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。治疗潜在风险和对策医生告知我如下：动静脉内瘘堵塞溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何溶栓治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：动静脉内瘘堵塞溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；

3)溶栓并发重要脏器出血，如脑出血； 4)溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等； 5)溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术； 6)增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ◆我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ◆我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ◆我并未得到治疗百分之百成功的xx。患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

静脉肾盂造影注意事项

静脉肾盂造影注意事项 1、静脉肾盂造影检查需提前一日与影像科预约。 2、静脉肾盂造影检查前需检查肾功，并在检查时出示肾功检查结果。 3、静脉肾盂造影检查前一日晚19:00后禁食，口服250ml甘露醇后，喝1500ml水。 4、检查前准备：①50ml造影剂一瓶并做好皮试；②地塞米松一支；③做好留置针。 5、检查时，请安排护士陪同。……………………………………………………………………………………………………静脉肾盂造影注意事项 1、静脉肾盂造影检查需提前一日与影像科预约。 2、静脉肾盂造影检查前需检查肾功，并在检查时出示肾功检查结果。 3、静脉肾盂造影检查前一日晚19:00后禁食，口服250ml甘露醇后，喝1500ml水。 4、检查前准备：①50ml造影剂一瓶并做好皮试；②地塞米松一支；③做好留置针。 5、检查时，请安排护士陪同。……………………………………………………………………………………………………静脉肾盂造影注意事项 1、静脉肾盂造影检查需提前一日与影像科预约。 2、静脉肾盂造影检查前需检查肾功，并在检查时出示肾功检查结果。 3、静脉肾盂造影检查前一日晚19:00后禁食，口服250ml甘露醇后，喝1500ml水。 4、检查前准备：①50ml造影剂一瓶并做好皮试；②地塞米松一支；③做好留置针。 5、检查时，请安排护士陪同。……………………………………………………………………………………………………静脉肾盂造影注意事项 1、静脉肾盂造影检查需提前一日与影像科预约。 2、静脉肾盂造影检查前需检查肾功，并在检查时出示肾功检查结果。 3、静脉肾盂造影检查前一日晚19:00后禁食，口服250ml甘露醇后，喝1500ml水。 4、检查前准备：①50ml造影剂一瓶并做好皮试；②地塞米松一支；③做好留置针。 5、检查时，请安排护士陪同。……………………………………………………………………………………………………静脉肾盂造影注意事项 1、静脉肾盂造影检查需提前一日与影像科预约。 2、静脉肾盂造影检查前需检查肾功，并在检查时出示肾功检查结果。 3、静脉肾盂造影检查前一日晚19:00后禁食，口服250ml甘露醇后，喝1500ml水。 4、检查前准备：①50ml造影剂一瓶并做好皮试；②地塞米松一支；③做好留置针。 5、检查时，请安排护士陪同。

脑血管造影知情同意书

广州现代医院脑血管造影（DSA）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的血管可能患有动脉硬化、狭窄、闭塞或动脉瘤，需要在麻醉下进行手术。脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常；对于血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄时侧支循环的分析，血管造影仍是不可取代的；对于可能需要介入治疗的患者，血管造影可以评价其血管病变程度指导下一步治疗。因为导管血管造影费用高，需要专门的导管技术，而且具有%～3%的栓塞性卒中的危险，所以一般对出血或梗死病人的病因评价只作一次。对于栓塞的诊断，血管造影在发作后几小时内就应该进行，因为血栓颗粒可能破碎，从而改变受累血管的影像，从原来的闭塞变成狭窄或正常的空腔，这些改变当然取决于拖延的时间。当怀疑大动脉粥样硬化性狭窄时，在血管造影之前进行中央视网膜动脉压检测或者多普勒超声检查，有助于灵活选用血管造影的检测部位，并且能够使血管造影集中在所认为的主要受累区域。导管血管造影是颅内动脉瘤和动静脉畸形术前评价的主要方法，尤其是需要考虑导管介入治疗时。动脉狭窄可以利用血管成形术来进行治疗。这种方法是通过导管把一个血管内球囊放在狭窄的位置，然后使气囊膨胀从而扩充血管，血管成形术最多是用于颅外血管的动脉粥样硬化性疾病。有时还要再放入金属丝网模支架使管腔开放。血管成形术也可用于扩张由于蛛网膜下腔出血引起痉挛的血管。也可以应用血管内技术来完成异常血管和动脉瘤造成的血管闭塞。动静脉畸形和瘘管都可以通过导入线圈（柔软的金属螺线可导致局部栓塞）使供血血管闭合，而动静脉畸形的病灶可以用一种快速放置的聚合胶来进行闭合。对于动脉瘤，如果由于解剖、位置或病人身体状况等原因无法进行手术，也可以通过导管将线圈（有时候是气囊）放入动脉瘤来进行治疗。对于无法控制的鼻出血和术后的颈部、副鼻窦和颅底区出血也可以进行紧急的动脉闭合术。其他治疗潜在风险和对策医生告知我如下脑血管造影（DSA）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

2018年新版知情同意书

附件1 浙江省医院麻醉知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号： 1麻醉选择：全麻□、全麻加□、硬膜外□、硬膜外加□、腰麻□、骶麻□、颈丛□、臂丛□、其他□___________ 根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需进行麻醉。麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1 麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管和支气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺、气管切开术、食管超声波检查、有创血液动力学检测等。这些操作均可能引起出血或栓塞、神经损伤、创伤、感染、坏死等。 2 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。 3 麻醉时，特别是急症饱胃病人发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害，危及生命。 4气管插管和拔管时可引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位，喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛及功能损害。气管插管困难导致气道不能维持通气时，需要进行紧急气管切开术，缺氧时可危及生命。 5 椎管内麻醉及区域麻醉时发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、导管断裂或脱落、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。 6 高龄、急危重症、合并其他疾病（如肺部感染、高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、房颤、动脉斑块、静脉血栓、栓塞史、凝血功能异常、肿瘤、特殊或罕见感染等）或有重要脏器损害者，围术期相关心、肺、脑、血管等并发症显著增加，如心肌梗塞、肺梗塞、脑卒中等，严重时危及生命。 7 患者存在特殊治疗或用药史，如长期激素替代治疗史、服用抗凝血/抗血小板药物治疗史、放疗史、化疗史等情况，相关并发症和麻醉危险性显著增加，严重时危及生命。 8 授权麻醉医师在病人病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。 9 麻醉方法的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。 10 可能发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能的障碍。 11麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。 12急症手术麻醉危险性明显高于择期手术，手术室外麻醉危险性明显高于手术室内麻醉。 13术后镇痛的并发症：呼吸循环抑制、镇痛不全、瘙痒等。 14其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，如恶性高热等，以及其它不可预料的不良后果。 15 本麻醉提请患者及家属注意的其它事项： 2其他可选择的麻醉方法：全麻□硬膜外□腰麻□神经阻滞□局麻□其他□ 3是□否□要求术后镇痛我院麻醉科医师将切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施，以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。我已详细阅读以上内容，麻醉科医师对我提出的问题也作了详细的解答，经慎重考虑，我代表患者及家属对麻醉可能发生的并发症及各种风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行麻醉。我授权麻醉科医师在遇有紧急情况时，为保障患者生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。我知道在麻醉开始之前，我可以拒绝麻醉，并签字记录，以取消本同意书的决定。患者（法定代理人）签字：或委托代理人签字：麻醉科医师签字：日期：年月日时分

超声造影知情同意书

*****医院超声造影知情同意书变的显示效果，以及获得血流灌注信息。目前广泛使用的超声造影剂为SonoVue（声诺维)。本次检查，超声造影剂声诺维由：静脉团注静脉滴注腔内灌注（）。临床试验结果显示：超声造影剂声诺维非常安全，副作用发生率很低，没有肾毒性，也不发生甲状腺交互反应，其主要成份为六氟化硫（SF6），能很快从肺循环排出。超声造影剂的耐受性非常好，可以进行多次重复使用，具有良好的安全性和有效性。但是在使用过程中，极少数人可能会出现不良反应，主要表现为： 1.头痛 2.注射部位反应（注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异样等） 3.急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛等） 4.支气管痉挛 5.喉头水肿 6.全身过敏性反应（全身性红斑、瘙痒或荨麻疹等） 7.低血压和心动过缓等。对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。 8.其他难以预料的不良后果从临床试验中得到的数据显示，本造影剂的不良反应是轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应的。注意事项： 1.患者既往应无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。 2.患者近期应无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。 3.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。 4.如果出现上述任何不良反应的症状，请保持镇静，及时与检查医师反映，我们将积极应对。患者本人（或患者家属）：我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项超声造影检查。患者（或患者家属）签字：与患者关系：联系电话：日期：____ 年___ 月___ 日谈话医生签字：检查查医师签字：________ 日期：_____年___ 月___ 日（编号）

知情同意书

知情同意书第一节概述一、知情同意书的概念在临床医疗工作中，习惯将医疗告知与知情选择简称为知情同意。 1、医疗告知是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。依照《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规规定，医疗告知是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任和义务。 2、知情是指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用开支等有关的诊疗信息。选择是指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。患方的自主选择是基于医方的告知，针对具体的诊疗行为选择同意或不同意。医疗活动中的告知与知情选择，应当是医患双方互相告知和双向选择。即在医疗活动中，不但医方须如实告知患者病情、诊疗措施、医疗风险等有关的诊疗信息，让患方做出选择；患方也应向医方介绍病史、配合查体等，让医方能够选择适宜的诊疗方案。

二、医疗告知的形式医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。 (一)口头告知在医疗活动中．对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查(有创治疗)或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求的条件下，可以通过口头告知的形式，如常规肌内注射、周围浅表静脉穿刺等。 (二)书面告知在医疗活动中，对于重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的有创检查(有创治疗)或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施，应当履行书面知情同意手续，医患双方签署书面的知情同意书，如手术、麻醉、输注血液等。详见本章第二节。 (三)公示告知医院通常通过设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、网站、电子触摸查询装臵、查询电话，编印、发放各类资料等形式向患方告知医院、医师、就诊流程、医疗信息等情况。三、医疗告知的对象（一）患者本人当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

冠脉介入知情同意书

冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊）尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—

静脉肾盂造影在肾脏及输尿管疾病诊断中的临床意义

静脉肾盂造影在肾脏及输尿管疾病诊断中的临床意义目的：探讨静脉肾盂造影在肾脏及输尿管疾病中的诊断价值，為临床提供更多诊断依据。方法：为85例经彩超及CT诊断并有阳性体征及临床表现的泌尿系患者进行静脉肾盂造影，分别摄取腹部平片、7、15、30、45 min及解除压迫后X线平片各一张，肾功能不佳者加拍60、120 min平片，对平片图像进行观察分析，得出结论。结果：输尿管结石28例，肾结石11例，肾盂积水23例，肾结核6例，异位肾3例，肾占位3例，单侧肾缺如2例，重复肾伴双输尿管2例，双肾盂单输尿管1例，马蹄融合肾1例，输尿管肿瘤1例，一侧肾显影延迟及不显影者4例。结论：静脉肾盂造影对泌尿系疾病显示率高，能动态显示肾脏排泄功能，并能观察到输尿管的走行及变异现象，是泌尿系疾病观察、诊断和治疗中一项不可缺少的检查方法。标签：静脉肾盂造影；X线平片；泌尿系疾病静脉肾盂造影（IVP），是泌尿系疾病的最常用检查方法之一，由于其在判断肾功能、了解集合系统及输尿管形态及动态观察等方面效果良好，多年来被各级医院广泛开展。选择笔者所在医院85例行静脉肾盂造影检查的病例，对其在泌尿系疾病中的诊断价值进行分析，并与彩超、CT等检查结果进行对比。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2002年5月-2012年1月在笔者所在医院放射线科行静脉肾盂造影的85例泌尿系患者，其中男52例，女33例，年龄15～75岁，病程数小时至数年不等。患者均有典型的临床特征及阳性体征，实验室检查尿常规异常，经过彩超、CT 检查确认肾输尿管疾病，需静脉肾盂造影进一步明确诊断者。 1.2 仪器使用东芝X线CR摄片机及GE X线DR摄片机，采用动态IVP法。 1.3 方法做好一般腹部准备，常规摄腹部平片一张，用腹部压迫带对腹部加压（具体压力因人而异），静脉注射76%泛影葡胺造影剂20 ml，注射完后保留静脉通道并开始计时（保留静脉通道是为了万一出现过敏反应以便急救），于7、15、30、45 min各摄肾区平片1张，除去压迫带摄全腹部平片1张。肾功能不佳者，延迟至60、120 min摄片，对所摄的造影平片进行观察分析，得出结果，书写诊断报告。

2021年静脉肾盂造影检查技术

静脉肾盂造影解剖欧阳光明（2021.03.07）静脉肾盂造影适应症 1.适应证①尿路结石、结核、囊肿、肿瘤、慢性炎症和先天性畸形,②原因不明的血尿和脓尿; ③尿路损伤; ④腹膜后肿瘤的鉴别诊断;⑤肾性高血压的筛选检査;⑥解腹膜后包块与泌尿系的关系.

2. 禁忌证①碘过敏及甲状腺功能亢进者; ②严重的肾功能不良者;③急性尿路感染;④严重的心血管疾患及肝功能不良;⑤妊娠或疑有早期妊娠者。静脉肾盂造影准备 1. 造影前2天不吃易产气和多渣食物,禁服钡剂、碘比较剂、含钙或重金属药物. 2. 造影前日晚服用缓泻剂,一般泡服中草药番泻叶510g。 3.造影前12小时开始禁食及控制饮水,造影当口需要禁水。 4. 造影前先行腹部透视,如发明肠腔内产品较多,应做清清灌肠或皮下注射垂体加压素0. 5m1 ,促使肠内粪便或气体排出。 5.摄取全尿路平片以备与造影片对比诊断。 6. 做碘过敏试验,并向受检者介绍检査过程以取得受检者的合作, 7.対比剂为76%复方泛影葡胺或者370非离子型比较剂。成人用量一般为20~40ml,少数瘦削者可用40ml。儿重剂量则以0.5 ~ lm1/kg 体重计算。6岁以上即可用成人量,若将比较剂加热到37℃后注入效果更好,由于有一定的反作用,需要时可选用非离子型比较剂,如碘海醇或碘普罗胺等。静脉肾盂造影技术被检者仰卧在摄影床上,将2个圆柱状棉垫呈倒八字”形压迫在两骼前上连线水平上,此水平相当于输尿管进入骨盆处,输尿管后方为骶骨,故在此处压迫输尿管可有效阻断其通路。在棉垫之上放血压表气

袋,用多头腹带将棉垫、气袋同腹部一起束紧,然后由静脉注入比较剂。当注入比较剂1 ~2ml后减慢速度,观察2 ~ 3分钟,如被检者无不良反响即将比较剂在2 3分钟内注完,需要时可缩短注药时间, 注药中若有反响, 立即停止注药 . 如反响轻微,待症状缓解后仍可继续造影。比较剂注射完毕, 给血圧表气袋注气,圧力为80~ 100mmHg压迫输尿管,以阻止比较剂进入勝胱,有利于肾盂充盈显示。静脉肾盂造影摄片要点惯例法静脉尿路造影摄取肾区前后位及全腹部位片曝光时,被检者先深吸气后呼气后再屏气。摄片时间惯例于比较剂注射完后7分钟、15分钟及30分钟各摄肾区片1张.然后观察肾盂肾盏内比较剂的充盈情况,若肾盂肾盏显影良好,可解除腹带摄全尿路片。若30分钟肾盂肾盏仍然充盈欠好或显影较淡或不显影,可根据情况延长到60分钟再摄取肾区片,然后解除腹带摄全尿路片。若观察全尿路影像输尿管及膀胱内无比较剂,应解除腹带, 时间延长至1 ~2小时重摄尿路片。除摄取卧位片外,也可摄取立位,如观察肾下垂,用于了解肾脏的位置、活动度、腹部肿块或钙化灶与肾脏的关系等;根据病变所在的位置有时需拍摄左右斜位, 对疑有肾血管性高血压者,应采取每分钟连续摄片法尿路造影。其原理是:一侧肾动脉狭窄严重至引起高血圧时,该侧肾血流量减少,肾小球之滤过率也随之减少,比较剂在该侧肾孟肾盏内的呈现时间就要慢于血流量正常的对側肾脏。连续摄片对比阐发两侧肾脏的这种功

血管造影术知情同意书

血管造影术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险； 2)围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等； 3)X射线相关损害；

4)出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者出现休克、死亡； 5)损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等； 6)栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失； 7)造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状； 8)导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需同期或二期开放手术； 9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担； 10)术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能； 11)介入治疗后症状不能缓解或加重； 12)其他意外。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

静脉肾盂造影的意义及注意事项

静脉肾盂造影的意义及注意事项全网发布：2011-06-23 20:57 发表者：张向波9979人已访问静脉肾盂造影（IVP）又叫:排泄性尿路造影或静脉尿路造影检查介绍通过X线检查对肾盂进行静脉造影检查. 临床意义静脉肾盂造影能了解肾脏,输尿管的位置,肾脏的分泌功能,腹膜后病变与泌尿系器官的关系. 肾脏,输尿管及膀胱结核,肿瘤等. 原因不明的血尿. 泌尿系结石,确定结石的部位,了解有无阴性结石. 什么情况下需要作静脉肾盂造影? 静脉肾盂造影是临床诊断的一种常用的技术,大剂量静脉滴注尿路造影剂,多能清晰地显示肾盂肾盏的解剖形态.在造影前必需作碘过敏试验,凡符合下列情况者,方可作静脉肾盂造影. (1)泌尿系疾患,在临床或实验室检查有异常改变,并且需要造影作明确诊断者,可选作本项检查.比如怀疑是肾盂肾炎及多囊肾等患者. (2)所有腹部或后腹膜肿瘤,均有作静脉尿路造影的指征. (3)某些疾病伴有泌尿系统病变,如痛风,糖尿病,高钙血症,盆腔疾患,何杰金病,淋巴肉瘤等疾病,可作此项检查. (4)某些临床表现,怀疑来自泌尿系统疾病,如高血压,贫血,不明原因发热等.

(5)疑有泌尿系结石,但腹平片无阳性发现者,可作造影检查. 静脉肾盂造影的禁忌证有哪些? (1)肾功能衰竭:由于尿液内造影剂浓度低,显影差,以及可能对肾脏产生毒性,导致肾功能恶化,故肾衰患者不宜作此项检查. (2)碘过敏:对碘过敏的患者,造影前应用脱敏药物.若碘过敏试验为阴性,仍有过敏反应的可能,在造影过程中需密切观察. (3)怀孕妇女:为了避免X线对胚胎发育的影响,故孕妇需严格控制.对生育期妇女的造影检查,应在月经后10天内进行. (4)多发性骨髓瘤:本病患者作静脉尿路造影时,可能发生尿闭,特别在少尿患者中易并发尿闭,故不宜进行此项检查. 泌尿系造影前准备一般在造影前三天,就应该禁食产气的食物,如奶类,豆制品,面食,糖类等.造影前一天晚上,将医生开的泻药--番泻叶如同泡茶一样引用,最好多喝几杯,有便随时排出.其目的是为了将肠道内的残渣排出,清洁肠道.检查前还应做碘过敏试验. 造影前12小时内禁止饮水,当日早晨不能进早餐,而这里讲的早餐是滴水不进.肠道内的气体主要是吞入的,吞咽东西和讲话都会使气体进入肠道.因此,要少讲话,多走动,以利于气体的排出. 造影前需排尿,排便,使肠道,膀胱空虚. 检查流程: 一,医生会告知静脉肾盂造影（IVP）的适应症和危险性,尤其病人需要做这项检查的必要性并签字,通知放射科预约时间.

介入手术知情同意书

介入手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的：

1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

静脉肾盂造影检查技术

静脉肾盂造影解剖

静脉肾盂造影适应症 1.适应证①尿路结石、结核、囊肿、肿瘤、慢性炎症和先天性畸形,②原因不明的血尿和脓尿; ③尿路损伤; ④腹膜后肿瘤的鉴别诊断;⑤肾性高血压的筛选检査;⑥解腹膜后包块与泌尿系的关系. 2. 禁忌证①碘过敏及甲状腺功能亢进者; ②严重的肾功能不良者;③急性尿路感染;④严重的心血管疾患及肝功能不良;⑤妊娠或疑有早期妊娠者。静脉肾盂造影准备 1. 造影前2天不吃易产气和多渣食物,禁服钡剂、碘对比剂、含钙或重金属药物.

2. 造影前日晚服用缓泻剂,一般泡服中草药番泻叶5-10g。 3.造影前12小时开始禁食及控制饮水,造影当口需要禁水。 4. 造影前先行腹部透视,如发现肠腔内产物较多,应做清清灌肠或皮下注射垂体加压素 0. 5m1 ,促使肠内粪便或气体排出。 5.摄取全尿路平片以备与造影片对照诊断。 6. 做碘过敏试验,并向受检者介绍检査过程以取得受检者的合作, 7.対比剂为76%复方泛影葡胺或者370非离子型对比剂。成人用量一般为20~40ml,少数肥胖者可用40ml。儿重剂量则以 0.5 ~ lm1/kg体重计算。6岁以上即可用成人量,若将对比剂加热到37℃后注入效果更好,由于有一定的副作用,必要时可选用非离子型对比剂,如碘海醇或碘普罗胺等。静脉肾盂造影技术被检者仰卧在摄影床上,将2个圆柱状棉垫呈倒八字”形压迫在两骼前上连线水平上,此水平相当于输尿管进入骨盆处,输尿管后方为骶骨,故在此处压迫输尿管可有效阻断其通路。在棉垫之上放血压表气袋,用多头腹带将棉垫、气袋同腹部一起束紧,然后由静脉注入对比剂。当注入对比剂1 ~2ml后减慢速度,观察2 ~ 3分钟,如被检者无不良反应即将对比剂在2 - 3分钟内注完,必要时可缩短注药时间, 注药中若有反应, 立即停止注药 . 如反应轻微,待症状缓解后仍可继续造影。对比剂注射完毕, 给血圧表气袋注气,圧力为80~ 100mmHg压迫输尿管,以阻止对比剂进入勝胱,有利于肾盂充盈显示。静脉肾盂造影摄片要点常规法静脉尿路造影摄取肾区前后位及全腹部位片曝光时,被检者先深吸气后呼气后再屏气。