《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识》要点 (一)

《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共

识》要点（一）

一、前言

动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性病理生理过程，可导致冠状动脉疾病［稳定性冠状动脉疾病（SCAD）、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）］、缺血性脑血管病、短暂性脑缺血发作（TIA）及外周动脉疾病（PAD）等。为规范阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中的应用并提高我国广大临床医师对于阿司匹林的认识，中华医学会老年医学分会牵头组织心脏病学、内分泌学、神经病学、血液病学、消化病学与肾脏病学相关专家，在“阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2005）”的基础上，回顾近10年的循证医学证据，参考国内以及欧美发达国家相关指南/共识和建议，结合中国国情和临床现状，充分讨论并更新形成本共识。

二、阿司匹林预防ASCVD血栓形成的机制与历史

动脉粥样硬化斑块破裂暴露血管内皮下胶原和vonWillebrand因子（vWF），在炎症细胞产生的趋化、黏附以及细胞因子作用下，血小板黏附在破裂处，黏附后血小板活化并释放胶原、vWF、二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TXA2）和凝血酶等使血小板聚集，并和凝血瀑布终产物纤维蛋白交联，最终导致血栓形成。血栓形成过程中，血小板聚集是核心步骤，

TXA2是活化血小板的重要因素。

阿司匹林的作用机制与剂量有关：

阿司匹林的抗血小板效应直至20世纪中期才被发现。

三、阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用

（一）临床试验与净获益

1. 临床试验：

2. 净获益：

（一）评估基线ASCVD风险

为便于应用和推广，本共识参照相关指南，引用适合国人的10年ASCVD 发病风险评估流程图并稍加简化（图1）。按照性别、年龄、是否吸烟、是否患有低HDL-C血症、血胆固醇水平（TC或LDL-C水平）和血压分级6个因素不同组合，估算10年ASCVD发病平均风险。

（二）阿司匹林用于中国人群ASCVD一级预防的推荐意见

建议下列人群服用阿司匹林（75～100mg/d）进行ASCVD的一级预防：

1. 高脂血症患者，TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L，年龄≥

55岁（Ⅱa，B）。

2. 10年ASCVD发病风险≥10％，见图伴有以下至少1项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病1。

3. 糖尿病患者，年龄≥50岁，）、高血压、吸烟、血脂异常（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C＜1.04mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）（Ⅱa，C）。

4. 高血压患者，血压控制良好（＜150/90mmHg），伴有以下3项危险因素中的至少2项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、低HDL-C （＜1.04mmol/L）（Ⅱa，B）。

5. 慢性肾脏疾病患者，eGFR30～45ml·min－１·1.73m －２（Ⅱb，C）。

6. 不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4 项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2 ）、血脂异常（Ⅱａ，C）。需要指出的是，用药前必须评估出血风险，并采取防范措施。危险因素包括阿司匹林大剂量及长期服用、凝血功能紊乱、严重肝病、肾衰竭、血小板减少、正在使用增加出血风险的药物、消化道溃疡及上腹部疼痛病史、近期出血病史、难以控制的高血压等。年龄≥80岁或＜30岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度＜50％）人群，目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估。

四、阿司匹林在ASCVD二级预防中的作用

（一）临床试验与净获益

（二）阿司匹林用于中国人群ASCVD二级预防的推荐意见

1. 冠心病：

（1）稳定性冠状动脉疾病（SCAD）：

■所有无禁忌证者，均应口服阿司匹林75～100mg/d长期治疗（Ⅰ，A）；不能耐受者用氯吡格雷75mg/d（Ⅰ，B）。

■择期支架植入术前服用阿司匹林负荷量100～300mg，其后100mg/d维持（Ⅰ，B）。

（2）NSTE-ACS：

■所有无禁忌证者初始口服阿司匹林负荷量100～300mg，75～100mg/d长期维持（Ⅰ，A）；不能耐受者，可用氯吡格雷（300～600mg 负荷量，75mg/d维持）替代（Ⅰ，B）。

■中高危及拟行早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）者：

●入院后（诊断性血管造影前），尽快开始双联抗血小板治疗（Ⅰ，A）。

●PCI术前：①已接受长期阿司匹林治疗者，应在术前口服阿司匹林100～300mg（Ⅰ，B）；②以往未服用阿司匹林者，应在PCI术前至少2ｈ，最好24h前给予阿司匹林300mg口服（Ⅰ，B）；③在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A），选择包括替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg，2次/d）（Ⅰ，B）、氯吡格雷（负荷量300～600mg，维持量75mg/d）（Ⅰ，B）。

●PCI术后：①置入金属裸支架（BMS）者双联抗血小板治疗（DAPT）至少4周（Ⅰ，A）；因计划接受择期非心脏外科手术而置入BMS或经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）的患者，术后DAPT4～6周（Ⅱａ，B）；出血风险高，不能耐受12个月DAPT，或12个月内可能中断DAPT而置入BMS 或行PTCA的患者，术后DAPT4～6周（Ⅰ，B）；②置入药物洗脱支架（DES）者DAPT至少6个月（Ⅰ，B）；高出血风险者可考虑缩短（＜6个月）（Ⅱb，A）；高出血风险，需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时口服抗凝剂治疗者，可缩短至1～3个月（Ⅱb，C）；缺血高危、出血低危的患者，DAPT可维持12个月以上（Ⅱｂ，A）。

■早期保守治疗者：入院后迅速开始阿司匹林及抗凝治疗，并加用氯吡格雷［负荷量后每日维持量，至少1个月（Ⅰ，A），最好12个月（Ⅰ，B）］；低危患者继续长期服用阿司匹林（Ⅰ，A）。

■拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）者：

●术前：阿司匹林100～300mg/d（Ⅰ，A）。正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药，特别对于病情不稳定的患者（Ⅰ，A）。

●术后：①术前未服用阿司匹林者，术后6h内开始口服，100～300mg/d，此后长期口服（Ⅰ，A）；有禁忌证者，口服氯吡咯雷75mg/d 或替格瑞洛60～90mg，2次/d替代（Ⅱa，C）；②非体外循环CABG 术后，阿司匹林75～150mg/d联合氯吡格雷75mg/d治疗1年（Ⅰ，A）。存在氯吡格雷抵抗者，建议使用新型抗血小板药物；③体外循环CABG术后，可以考虑阿司匹林联合氯吡格雷DAPT1年（Ⅱb，A）；④术后单一抗血小板治疗，阿司匹林300mg/d优于75mg/d（Ⅱa，A）；⑤术后阿