外周T细胞淋巴瘤的诊断和治疗进展
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・３６１．
・综述・
外周Ｔ细胞淋巴瘤的诊断和治疗进展
刘霆
Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｔ ｃｅｌｌ
标志包括：ＣＤ２、ＣＤ３、ＣＤ５、ＣＤ７、ＣＤ４、ＣＤ８、ＣＤ３０、ＣＤ５６、
ＣＤ４５、ｖ，Ｊｋ链，ＴＣＲａ、Ｄ和ＴＣ脚。必要时免疫组化分析陋ｌ、
ＣＤ２７９／ＰＤｌ和ＣＸＣＬ一１３用于确定淋巴瘤亚型。ＰＴＣＬ常与 Ｔ细胞受体（ＴＣＲ）基因的克隆性重排有关，检测ＴＣＲ基因重 排有助于诊断。ＰＴＣＬ－ＮＯＳ表达不同的Ｔ细胞相关抗原，而 缺乏Ｂ细胞相关抗原。全身型ＡＬＣＬ通常ＣＤ３０高表达，采 用同时针对ｔ（２；５）或变异染色体重排的免疫表型或基因分 析可了解ＡＬＫ基因的表达情况，对于识别预后较好的ＡＬＫ＋ 亚型极为重要，ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ的疗效和预后优于ＡＬＫ—ＡＬＣＬ、 ＰＴＣＬ—ＮＯＳ或ＡＩＴＬ。ＡＩＴＬ细胞表达Ｔ细胞相关抗原，通常 为ＣＤ４＋／ＣＤ８一，检测ＣＸＣＬｌ３表达有助于鉴别ＡＩＴＬ与 ＰＴＣＬ．ＮＯＳ。ＡＩＴＬ也以经常存在ＥＢＶ阳性的Ｂ细胞为特 征。约４０％的ＰＴＣＬ患者存在ＥＢＶ编码的ＲＮＡ（ＥＢＥＲ）阳 性，ＥＢＥＲ阳性肿瘤患者预后较差。 二、ＰＴＣＬ传统的标准一线化疗 ＣＨＯＰ（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）和ＣＨＯＰ 样化疗是最常用的ＰＴＣＬ患者传统的标准一线治疗方案。 然而，与弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤（ＤＬＢＣＬ）相比，除ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ 外，其他亚型的疗效均令人失望。来自加拿大不列颠哥伦比 亚的一项回顾性研究显示，接受ＣＨＯＰ或ＣＨＯＰ样方案化疗 的ＰＴＣＬ．ＮＯＳ患者中，５年总体生存（ＯＳ）率只有３５％，其中 ＩＰＩ评分低危组患者的５年ＯＳ率高于ＩＰＩ评分高危组（６４％对 ２２％），ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ患者的临床疗效优于ＡＬＫ—ＡＬＣＬ患者（５ 年ＯＳ率５８％对３４％）”１。德国ＮＨＬ研究组（ＤｓＨＮＨＬ）对接 受ＣＨＯＰ或ＣＨＯＥＰ方案治疗的ＰＴＣＬ患者的大型队列研究 结果显示，在ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ患者，３年ＥＦＳ和ＯＳ率分别为７６％ 和９０％；相应在ＡＩＴＬ患者为５０％和６７．５％；ＡＬＫ－ＡＬＣＬ患者 为４６％和６２％；ＰＴＣＬ．ＮＯＳ为４１％和５４％。在Ｔ细胞淋巴瘤 患者中，ＣＨＯＥＰ方案倾向于改善相对年轻患者（年龄＜６０岁） 的无事件生存（ＥＦＳ），是这些患者可选的治疗方案。 ＣＨＯＰ．２１可作为年龄大于６０岁患者的标准治疗方案，因为 在老年患者的治疗中，由于不良反应增加，增加依托泊苷并 没有优势。在ＡＬＫ—ＡＬＣＬ、ＡＩＴＬ和ＰＴＣＬ—ＮＯＳ患者中，ＩＰＩ 评分低危（ＩＰＩ＜１分）的患者具有相对较好的预后，而ＩＰＩ评分 高危的患者经ＣＨＯＰ或ＣＨＯＥＰ治疗后，获益非常小¨１。 对ＰＴＣＬ患者也进行了增强化疗方案的研究。ＭＤ Ａｎｄｅｒｓｏｎ癌症中心的一项回顾性分析中，纳入１３５例Ｔ细胞 淋巴患者（其中ＰＴＣＬ．ＮＯＳ ５０例，ＡＬＣＬ４０例，ＡＩＴＬ １４例）， 比较ＣＨＯＰ和Ｈｙｐｅｒ－ＣＶＡＤ（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、
地塞米松）方案的疗效，患者的中位ＯＳ期为４６个月。ＣＨＯＰ 和Ｈｙｐｅｒ－ＣＶＡＤ方案化疗患者的３年ＯＳ率分别为６２％和 ５６％。在ＡＬＣＬ患者亚组中，ＡＬＫ＋患者的３年ＯＳ率倾向高 于ＡＬＫ患者（１００％Ｘ，寸７０％）。当除去ＡＬＣＬ亚组后，中位ＯＳ 期为２１个月，ＣＨＯＰ和Ｈｙｐｅｒ－ＣＶＡＤ方案化疗患者的３年０ｓ 率分别是４３％和４９％ｂ’。美国ＮＣＩ一项前瞻性研究评估了 剂量增加的ＥＰＯＣＨ方案对３８例初治ＰＴＣＬ患者的疗效，结 果在ＡＬＫ＋和ＡＬＫ—ＡＬＣＬ相似。两组的５年无进展生存 （ＰＦＳ）率分别为８０％和７１％，５年ＯＳ率均为８６％，而非ＡＬＣＬ 亚型组的结果较差，５年ＰＦＳ和ＯＳ率仅为３２％和５０％［６ｊ。采 用比ＣＨＯＰ方案强度更高的加强化疗方案并未能显著改善 ＰＴＣＬ患者疗效。 ２０１３年美国ＮＣＣＮ指南建议对ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ患者标准的 一线治疗推荐ＣＨＯＰ或ＣＨＯＥＰ方案６个周期化疗，加或不 加放疗（Ｉ～Ⅳ期患者的选择），或３－４个周期化疗加放疗 （Ｉ～Ⅱ期患者的选择）。但这些方案对其他ＰＴＣＬ组织学类 型的患者并无类似的良好疗效。因此，其他ＰＴＣＬ亚型的患 者，参加临床试验是首选治疗推荐。缺乏合适的临床试验情 况下，对于Ｉ～Ⅱ期（低危／低一中危）患者，推荐采用多药联合 化疗（４～６个周期）结合受累区域局部放疗；而对于Ｉ～Ⅱ期 （高危／中．高危）或Ⅲ～Ⅳ期患者，推荐采用多药联合化疗 （６～８个周期）土放疗。可选择的多药化疗方案包括ＣＨＯＥＰ、 ＣＨＯＰ一１４、ＣＨＯＰ一２１、ＣＨＯＰ继以ＩＣＥ或ＩＶＥ、剂量调整的 ＥＰＯＣＨ，或ｈｙｐｅｒ－ＣＶＡＤ方案。 三、ＰＴＣＬ新的联合治疗 １．单克隆抗体（单抗）联合．ＣＨＯＰ方案免疫化疗：基于 Ｒ．ＣＨＯＰ方案在ＤＬＢＣＬ免疫化疗上成功的经验，ＣＤ５２在 ＰＴＣＬ瘤细胞的表达高达４２％，阿仑单抗（ａｌｅｍｔｕｚｕｍａｂ）已经 被用于一线联合免疫化疗。韩国的一项Ⅱ期临床研究纳入 ２０例ＰＴＣＬ患者采用阿仑单抗联合ＣＨＯＰ方案作为一线治 疗。１０例患者有效，不良反应包括４级中性粒细胞减少 （９０％）、ＣＭＶ激活（２５％），２例患者发生治疗相关死亡［７］。为 减少治疗相关不良反应，阿仑单抗改为皮下注射，在２４例可 评估的患者中，完全缓解（ＣＲ）率达７１％，其中ＡＩＴＬ ６例，
ＣＤ５７、ＣＤｌ０、ＣＤ２０、ＣＤ２１、ＣＤ２３、ＡＬＫ、ＥＢＥＲ—ＩＳＨ、Ｂｃｌ一６和
ｌｙｍｐｈｏｍａ
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Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｌｉｕ Ｔｉｎｇ，Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
Ｋｉ．６７。流式细胞术分析以下标志可作为替代的方法：ＣＤ２、
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—２７２７．２０１４．０４．０２６ 作者单位：６１００４１成都，四川大学华西医院血液科 通信作者：刘霆，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｔｉｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ，ｃｏｒｎ．ｃｎ
万方数据
・３６２‘
生堡血邃堂杂志２Ｑ１４生垒旦筮３５鲞筮垒期￡丛ｎ』旦￡也８１Ｑ！，△Ｐ煎ｌ ２Ｑ！垒，ｙＱ！：３５：№：垒 ＡＩＴＬ患者的微环境细胞丰富，以利妥昔单抗加入ＣＨＯＰ方 案在老年患者进行了尝试。总ＯＳ率为８０％，ＣＲ率４４％。平 均随访２４个月，２年ＰＦＳ率和ＯＳ率分别为４２％和６２％。但 作者强调该结果与他们既往ＣＨＯＰ方案治疗的效果比较未 见明显差异。另一个针对微环境治疗Ｔ细胞淋巴瘤是基于 血管内皮细胞生长因子（ＶＥＧＦ）在几种ＰＴＣＬ亚型患者中过 度表达，特别是ＡＩＴＬ和ＰＴＣＬ—ＮＯＳ，美国ＥＣＯＧ进行了一项 Ⅱ期临床研究，采用抗ＶＥＧＦ受体单抗（贝伐单抗， ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ）联合ＣＨＯＰ方案作为一线治疗，但这项研究因 初步分析显示治疗相关心脏不良事件的发生率高而终止’１“。 ２．吉西他滨为基础的联合化疗：由于蒽环类药物在侵袭 性Ｔ细胞淋巴瘤疗效不佳，其机制与Ｐ一糖蛋白介导的多药耐 药途径有关，采用吉西他滨替代蒽环类药物治疗Ｔ细胞淋巴 瘤倍受青睐。吉西他滨联合顺铂有效率为７３％，４１％的患者 有３或４级中性粒细胞减少”“。吉西他滨联合长春瑞滨有效 率也达到７０％“…。ＣＨＯＰ方案联合依托泊苷和吉西他滨，虽 然结果类似ＣＨＯＰ方案，但骨髓抑制和中性粒细胞减少性发 热的发生率增高““。美国西南肿瘤组采用ＰＥＧＳ方案（吉西 他滨、顺铂、依托泊苷、甲泼尼龙）治疗初治和复发ＰＴＣＬ患 者，１年ＥＦＳ率为３８％。ＧＩＶＯＸ方案（吉西他滨、异环磷酰 胺、奥沙利铂）的ＯＲＲ为８６％，ＣＲ率为６７％，５年ＥＦＳ率为 ４９％。主要不良反应是血液学毒性，４级血小板减少和贫血 的发生率分别为３８％和２４％。以吉西他滨为基础的方案已 被证明在ＰＴＣＬ有客观的疗效，但没有与ＣＨＯＰ方案的随机 对照比较。 四、ＰＴＣＬ巩固治疗 ＰＴＣＬ常规化疗通常疗效较差，促使很多研究探索将自 体造血干细胞移植（ＡｓｃＴ）作为一线巩固治疗。多项回顾性 研究显示能改善ＰＴＣＬ患者的预后。３年ＯＳ率为５３％～ ５８％，３年ＰＦＳ率为４４％～５０％““。 ＡＩＴＬ亚型患者的化疗结果通常较差，ＥＢＭＴ登记的 ＡＩＴＬ患者的分析资料显示，所有经ＨＤＴ／ＡＳＣＴ治疗的患者， ２年和４年ＯＳ率分别为６７％和５９％。ＣＲ．期进行ＡＳＣＴ的患 者，２年和４年ＯＳ率分别为８１％和７８％。提示对于ＣＲ。的 ＡＩＴＬ患者，应当推荐ＨＤＴ／ＡＳＣＴ作为巩固治疗““。前瞻性 研究也证实ＨＤＴ／ＡＳＣＴ在改善ＰＴＣＬ患者的治疗结果方面 具有潜在作用。北欧淋巴瘤研究组对１６０例初治ＰＴＣＬ患者 给予剂量密集ＣＨＯＥＰ诱导治疗（ＮＬＧ．Ｔ－０１研究），该研究不 包括ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ患者。达ＣＲ后１１５例（７２％）患者接受了 ＢＥＡＭ预处理方案的ＡＳＣＴ，中位随访６０．５个月，５年ＯＳ和 ＰＦＳ率分别为５１％和４４％。治疗相关死亡率为４％。 ＰＴＣＬ．ＮＯＳ亚型患者的５年ＯＳ和ＰＦＳ率分别为４７％和３８％， ＡＬＫ—ＡＬＣＬ患者分别为７０％和６１％““。在ＧＥＬＴＡＭＯ研究 组进行的一项前瞻性研究中，对Ｍｅ．ＣＨＯＰ方案诱导治疗 后取得ＣＲ或部分缓解（ＰＲ）的患者行ＡＳＣＴ治疗，２年ＯＳ和 ＰＦＳ率分别为８４％和５６％““。另一项Ⅱ期临床研究显示，新 诊断的ＰＴＣＬ患者在大剂量ＣＨＯＰ／ＥＳＨＡＰ方案交替治疗有 效后行ＡＳＣＴ治疗，４年ＯＳ和ＰＦＳ率分别为３９％和３０％“…。
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６１００４１．Ｃｈｉｎａ．Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｔｉｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃ＂ 外周Ｔ细胞淋巴瘤（ＰＴＣＬ）是一组分子生物学上异质性 很大，并且尚未完全认识清楚的Ｔ细胞肿瘤，根据ＷＨＯ ２００８淋巴造血组织疾病分类，ＰＴＣＬ约占非霍奇金淋巴瘤 （ＮＨＬ）的１０％…，最常见的亚型包括非特指型ＰＴＣＬ（ＰＴＣＬ— ＮＯＳ，２６％）、血管免疫母细胞Ｔ细胞淋巴瘤（ＡＩＴＬ，１８．５％）、 ＮＫ／Ｔ细胞淋巴瘤（１０％）、成人Ｔ细胞白血病／淋巴瘤（ＡＴＬＬ， １０％）、ＡＬＫ阳性间变性大细胞淋巴瘤（ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ，７％）和 ＡＬＫ阴性的ＡＬＣＬ（ＡＬＫ ＡＬＣＬ，６％）。肠病相关Ｔ细胞淋巴 瘤（ＥＡＴＬ，＜５％）、原发皮肤ＡＬＣＬ（＜２％）、肝脾７／８Ｔ淋巴瘤等 亚型相对罕见。值得关注的是，ＮＫ／Ｔ细胞淋巴瘤在东亚地 区的发病率相对较高，可达２２％２。我们在本文重点论述淋 巴结病变的ＰＴＣＬ亚型，即ＰＴＣＬ．ＮＯＳ、ＡＩＴＬ、ＡＬＣＬ （ＡＬＫ＋／ＡＬＫ一）近年来的诊治进展。 一、ＰＴＣＬ的诊断 ＰＴＣＬ．ＮＯＳ是最常见的ＰＴＣＬ亚型。常发生于淋巴结， 但许多患者可表现为结外受累，包括肝脏、骨髓、胃肠道和皮 肤。ＡＩＴＬ常表现为广泛性淋巴结肿大，伴有肝、脾肿大、高 丙种球蛋白血症、嗜酸粒细胞增多、皮疹和发热。主要发生 于老年患者。ＡＬＣＬ分为三种亚型：ＡＬＫ＋／ＡＫＬ一全身型 ＡＬＣＬ，ＡＬＫ一全身型ＡＬＣＬ及原发皮肤型ＡＬＣＬ。ＡＬＫ＋ ＡＬＣＬ最常见于儿童和青壮年，ＡＬＫ—ＡＬＣＬ多见于老年患 者。大部分ＡＬＣＬ患者确诊时多为Ⅲ或Ⅳ期，分别占ＡＬＫ＋ 病例的６５％和ＡＬＫ一病例的５８％，常伴有全身症状和结外受 累。ＡＬＣＬ原发皮肤型表现为惰性病程，病变局限于皮肤， 但频繁复发。ＥＡＴＬ是一种罕见的小肠Ｔ细胞淋巴瘤，占所 有ＮＨＬ的ｌ％以下，患者预后很差，中位发病年龄６０岁。皮 下脂膜炎样Ｔ细胞淋巴瘤仅占ＰＴＣＬ的０．９％，以多发性皮肤 结节为典型表现。ＮＫ细胞淋巴瘤包括结外ＮＫ／Ｔ细胞淋 巴瘤（鼻型）、原始ＮＫ细胞淋巴瘤、侵袭性ＮＫ细胞白血病， 约占ＰＴＣＬ病例的１０．４％。 ＰＴＣＬ的确诊需要对病理组织进行充分免疫分型，仅凭 肿块细针穿刺（ＦＮＡ）不足以作出诊断。常用免疫组化分析
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外周Ｔ细胞淋巴瘤的诊断和治疗进展
刘霆
Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｔ ｃｅｌｌ
标志包括：ＣＤ２、ＣＤ３、ＣＤ５、ＣＤ７、ＣＤ４、ＣＤ８、ＣＤ３０、ＣＤ５６、
ＣＤ４５、ｖ，Ｊｋ链，ＴＣＲａ、Ｄ和ＴＣ脚。必要时免疫组化分析陋ｌ、
ＣＤ２７９／ＰＤｌ和ＣＸＣＬ一１３用于确定淋巴瘤亚型。ＰＴＣＬ常与 Ｔ细胞受体（ＴＣＲ）基因的克隆性重排有关，检测ＴＣＲ基因重 排有助于诊断。ＰＴＣＬ－ＮＯＳ表达不同的Ｔ细胞相关抗原，而 缺乏Ｂ细胞相关抗原。全身型ＡＬＣＬ通常ＣＤ３０高表达，采 用同时针对ｔ（２；５）或变异染色体重排的免疫表型或基因分 析可了解ＡＬＫ基因的表达情况，对于识别预后较好的ＡＬＫ＋ 亚型极为重要，ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ的疗效和预后优于ＡＬＫ—ＡＬＣＬ、 ＰＴＣＬ—ＮＯＳ或ＡＩＴＬ。ＡＩＴＬ细胞表达Ｔ细胞相关抗原，通常 为ＣＤ４＋／ＣＤ８一，检测ＣＸＣＬｌ３表达有助于鉴别ＡＩＴＬ与 ＰＴＣＬ．ＮＯＳ。ＡＩＴＬ也以经常存在ＥＢＶ阳性的Ｂ细胞为特 征。约４０％的ＰＴＣＬ患者存在ＥＢＶ编码的ＲＮＡ（ＥＢＥＲ）阳 性，ＥＢＥＲ阳性肿瘤患者预后较差。 二、ＰＴＣＬ传统的标准一线化疗 ＣＨＯＰ（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）和ＣＨＯＰ 样化疗是最常用的ＰＴＣＬ患者传统的标准一线治疗方案。 然而，与弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤（ＤＬＢＣＬ）相比，除ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ 外，其他亚型的疗效均令人失望。来自加拿大不列颠哥伦比 亚的一项回顾性研究显示，接受ＣＨＯＰ或ＣＨＯＰ样方案化疗 的ＰＴＣＬ．ＮＯＳ患者中，５年总体生存（ＯＳ）率只有３５％，其中 ＩＰＩ评分低危组患者的５年ＯＳ率高于ＩＰＩ评分高危组（６４％对 ２２％），ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ患者的临床疗效优于ＡＬＫ—ＡＬＣＬ患者（５ 年ＯＳ率５８％对３４％）”１。德国ＮＨＬ研究组（ＤｓＨＮＨＬ）对接 受ＣＨＯＰ或ＣＨＯＥＰ方案治疗的ＰＴＣＬ患者的大型队列研究 结果显示，在ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ患者，３年ＥＦＳ和ＯＳ率分别为７６％ 和９０％；相应在ＡＩＴＬ患者为５０％和６７．５％；ＡＬＫ－ＡＬＣＬ患者 为４６％和６２％；ＰＴＣＬ．ＮＯＳ为４１％和５４％。在Ｔ细胞淋巴瘤 患者中，ＣＨＯＥＰ方案倾向于改善相对年轻患者（年龄＜６０岁） 的无事件生存（ＥＦＳ），是这些患者可选的治疗方案。 ＣＨＯＰ．２１可作为年龄大于６０岁患者的标准治疗方案，因为 在老年患者的治疗中，由于不良反应增加，增加依托泊苷并 没有优势。在ＡＬＫ—ＡＬＣＬ、ＡＩＴＬ和ＰＴＣＬ—ＮＯＳ患者中，ＩＰＩ 评分低危（ＩＰＩ＜１分）的患者具有相对较好的预后，而ＩＰＩ评分 高危的患者经ＣＨＯＰ或ＣＨＯＥＰ治疗后，获益非常小¨１。 对ＰＴＣＬ患者也进行了增强化疗方案的研究。ＭＤ Ａｎｄｅｒｓｏｎ癌症中心的一项回顾性分析中，纳入１３５例Ｔ细胞 淋巴患者（其中ＰＴＣＬ．ＮＯＳ ５０例，ＡＬＣＬ４０例，ＡＩＴＬ １４例）， 比较ＣＨＯＰ和Ｈｙｐｅｒ－ＣＶＡＤ（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、
地塞米松）方案的疗效，患者的中位ＯＳ期为４６个月。ＣＨＯＰ 和Ｈｙｐｅｒ－ＣＶＡＤ方案化疗患者的３年ＯＳ率分别为６２％和 ５６％。在ＡＬＣＬ患者亚组中，ＡＬＫ＋患者的３年ＯＳ率倾向高 于ＡＬＫ患者（１００％Ｘ，寸７０％）。当除去ＡＬＣＬ亚组后，中位ＯＳ 期为２１个月，ＣＨＯＰ和Ｈｙｐｅｒ－ＣＶＡＤ方案化疗患者的３年０ｓ 率分别是４３％和４９％ｂ’。美国ＮＣＩ一项前瞻性研究评估了 剂量增加的ＥＰＯＣＨ方案对３８例初治ＰＴＣＬ患者的疗效，结 果在ＡＬＫ＋和ＡＬＫ—ＡＬＣＬ相似。两组的５年无进展生存 （ＰＦＳ）率分别为８０％和７１％，５年ＯＳ率均为８６％，而非ＡＬＣＬ 亚型组的结果较差，５年ＰＦＳ和ＯＳ率仅为３２％和５０％［６ｊ。采 用比ＣＨＯＰ方案强度更高的加强化疗方案并未能显著改善 ＰＴＣＬ患者疗效。 ２０１３年美国ＮＣＣＮ指南建议对ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ患者标准的 一线治疗推荐ＣＨＯＰ或ＣＨＯＥＰ方案６个周期化疗，加或不 加放疗（Ｉ～Ⅳ期患者的选择），或３－４个周期化疗加放疗 （Ｉ～Ⅱ期患者的选择）。但这些方案对其他ＰＴＣＬ组织学类 型的患者并无类似的良好疗效。因此，其他ＰＴＣＬ亚型的患 者，参加临床试验是首选治疗推荐。缺乏合适的临床试验情 况下，对于Ｉ～Ⅱ期（低危／低一中危）患者，推荐采用多药联合 化疗（４～６个周期）结合受累区域局部放疗；而对于Ｉ～Ⅱ期 （高危／中．高危）或Ⅲ～Ⅳ期患者，推荐采用多药联合化疗 （６～８个周期）土放疗。可选择的多药化疗方案包括ＣＨＯＥＰ、 ＣＨＯＰ一１４、ＣＨＯＰ一２１、ＣＨＯＰ继以ＩＣＥ或ＩＶＥ、剂量调整的 ＥＰＯＣＨ，或ｈｙｐｅｒ－ＣＶＡＤ方案。 三、ＰＴＣＬ新的联合治疗 １．单克隆抗体（单抗）联合．ＣＨＯＰ方案免疫化疗：基于 Ｒ．ＣＨＯＰ方案在ＤＬＢＣＬ免疫化疗上成功的经验，ＣＤ５２在 ＰＴＣＬ瘤细胞的表达高达４２％，阿仑单抗（ａｌｅｍｔｕｚｕｍａｂ）已经 被用于一线联合免疫化疗。韩国的一项Ⅱ期临床研究纳入 ２０例ＰＴＣＬ患者采用阿仑单抗联合ＣＨＯＰ方案作为一线治 疗。１０例患者有效，不良反应包括４级中性粒细胞减少 （９０％）、ＣＭＶ激活（２５％），２例患者发生治疗相关死亡［７］。为 减少治疗相关不良反应，阿仑单抗改为皮下注射，在２４例可 评估的患者中，完全缓解（ＣＲ）率达７１％，其中ＡＩＴＬ ６例，
ＣＤ５７、ＣＤｌ０、ＣＤ２０、ＣＤ２１、ＣＤ２３、ＡＬＫ、ＥＢＥＲ—ＩＳＨ、Ｂｃｌ一６和
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Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｌｉｕ Ｔｉｎｇ，Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
Ｋｉ．６７。流式细胞术分析以下标志可作为替代的方法：ＣＤ２、
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—２７２７．２０１４．０４．０２６ 作者单位：６１００４１成都，四川大学华西医院血液科 通信作者：刘霆，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｔｉｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ，ｃｏｒｎ．ｃｎ
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生堡血邃堂杂志２Ｑ１４生垒旦筮３５鲞筮垒期￡丛ｎ』旦￡也８１Ｑ！，△Ｐ煎ｌ ２Ｑ！垒，ｙＱ！：３５：№：垒 ＡＩＴＬ患者的微环境细胞丰富，以利妥昔单抗加入ＣＨＯＰ方 案在老年患者进行了尝试。总ＯＳ率为８０％，ＣＲ率４４％。平 均随访２４个月，２年ＰＦＳ率和ＯＳ率分别为４２％和６２％。但 作者强调该结果与他们既往ＣＨＯＰ方案治疗的效果比较未 见明显差异。另一个针对微环境治疗Ｔ细胞淋巴瘤是基于 血管内皮细胞生长因子（ＶＥＧＦ）在几种ＰＴＣＬ亚型患者中过 度表达，特别是ＡＩＴＬ和ＰＴＣＬ—ＮＯＳ，美国ＥＣＯＧ进行了一项 Ⅱ期临床研究，采用抗ＶＥＧＦ受体单抗（贝伐单抗， ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ）联合ＣＨＯＰ方案作为一线治疗，但这项研究因 初步分析显示治疗相关心脏不良事件的发生率高而终止’１“。 ２．吉西他滨为基础的联合化疗：由于蒽环类药物在侵袭 性Ｔ细胞淋巴瘤疗效不佳，其机制与Ｐ一糖蛋白介导的多药耐 药途径有关，采用吉西他滨替代蒽环类药物治疗Ｔ细胞淋巴 瘤倍受青睐。吉西他滨联合顺铂有效率为７３％，４１％的患者 有３或４级中性粒细胞减少”“。吉西他滨联合长春瑞滨有效 率也达到７０％“…。ＣＨＯＰ方案联合依托泊苷和吉西他滨，虽 然结果类似ＣＨＯＰ方案，但骨髓抑制和中性粒细胞减少性发 热的发生率增高““。美国西南肿瘤组采用ＰＥＧＳ方案（吉西 他滨、顺铂、依托泊苷、甲泼尼龙）治疗初治和复发ＰＴＣＬ患 者，１年ＥＦＳ率为３８％。ＧＩＶＯＸ方案（吉西他滨、异环磷酰 胺、奥沙利铂）的ＯＲＲ为８６％，ＣＲ率为６７％，５年ＥＦＳ率为 ４９％。主要不良反应是血液学毒性，４级血小板减少和贫血 的发生率分别为３８％和２４％。以吉西他滨为基础的方案已 被证明在ＰＴＣＬ有客观的疗效，但没有与ＣＨＯＰ方案的随机 对照比较。 四、ＰＴＣＬ巩固治疗 ＰＴＣＬ常规化疗通常疗效较差，促使很多研究探索将自 体造血干细胞移植（ＡｓｃＴ）作为一线巩固治疗。多项回顾性 研究显示能改善ＰＴＣＬ患者的预后。３年ＯＳ率为５３％～ ５８％，３年ＰＦＳ率为４４％～５０％““。 ＡＩＴＬ亚型患者的化疗结果通常较差，ＥＢＭＴ登记的 ＡＩＴＬ患者的分析资料显示，所有经ＨＤＴ／ＡＳＣＴ治疗的患者， ２年和４年ＯＳ率分别为６７％和５９％。ＣＲ．期进行ＡＳＣＴ的患 者，２年和４年ＯＳ率分别为８１％和７８％。提示对于ＣＲ。的 ＡＩＴＬ患者，应当推荐ＨＤＴ／ＡＳＣＴ作为巩固治疗““。前瞻性 研究也证实ＨＤＴ／ＡＳＣＴ在改善ＰＴＣＬ患者的治疗结果方面 具有潜在作用。北欧淋巴瘤研究组对１６０例初治ＰＴＣＬ患者 给予剂量密集ＣＨＯＥＰ诱导治疗（ＮＬＧ．Ｔ－０１研究），该研究不 包括ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ患者。达ＣＲ后１１５例（７２％）患者接受了 ＢＥＡＭ预处理方案的ＡＳＣＴ，中位随访６０．５个月，５年ＯＳ和 ＰＦＳ率分别为５１％和４４％。治疗相关死亡率为４％。 ＰＴＣＬ．ＮＯＳ亚型患者的５年ＯＳ和ＰＦＳ率分别为４７％和３８％， ＡＬＫ—ＡＬＣＬ患者分别为７０％和６１％““。在ＧＥＬＴＡＭＯ研究 组进行的一项前瞻性研究中，对Ｍｅ．ＣＨＯＰ方案诱导治疗 后取得ＣＲ或部分缓解（ＰＲ）的患者行ＡＳＣＴ治疗，２年ＯＳ和 ＰＦＳ率分别为８４％和５６％““。另一项Ⅱ期临床研究显示，新 诊断的ＰＴＣＬ患者在大剂量ＣＨＯＰ／ＥＳＨＡＰ方案交替治疗有 效后行ＡＳＣＴ治疗，４年ＯＳ和ＰＦＳ率分别为３９％和３０％“…。
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Ｓｉｃｈｕａｎ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ
６１００４１．Ｃｈｉｎａ．Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｔｉｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃ＂ 外周Ｔ细胞淋巴瘤（ＰＴＣＬ）是一组分子生物学上异质性 很大，并且尚未完全认识清楚的Ｔ细胞肿瘤，根据ＷＨＯ ２００８淋巴造血组织疾病分类，ＰＴＣＬ约占非霍奇金淋巴瘤 （ＮＨＬ）的１０％…，最常见的亚型包括非特指型ＰＴＣＬ（ＰＴＣＬ— ＮＯＳ，２６％）、血管免疫母细胞Ｔ细胞淋巴瘤（ＡＩＴＬ，１８．５％）、 ＮＫ／Ｔ细胞淋巴瘤（１０％）、成人Ｔ细胞白血病／淋巴瘤（ＡＴＬＬ， １０％）、ＡＬＫ阳性间变性大细胞淋巴瘤（ＡＬＫ＋ＡＬＣＬ，７％）和 ＡＬＫ阴性的ＡＬＣＬ（ＡＬＫ ＡＬＣＬ，６％）。肠病相关Ｔ细胞淋巴 瘤（ＥＡＴＬ，＜５％）、原发皮肤ＡＬＣＬ（＜２％）、肝脾７／８Ｔ淋巴瘤等 亚型相对罕见。值得关注的是，ＮＫ／Ｔ细胞淋巴瘤在东亚地 区的发病率相对较高，可达２２％２。我们在本文重点论述淋 巴结病变的ＰＴＣＬ亚型，即ＰＴＣＬ．ＮＯＳ、ＡＩＴＬ、ＡＬＣＬ （ＡＬＫ＋／ＡＬＫ一）近年来的诊治进展。 一、ＰＴＣＬ的诊断 ＰＴＣＬ．ＮＯＳ是最常见的ＰＴＣＬ亚型。常发生于淋巴结， 但许多患者可表现为结外受累，包括肝脏、骨髓、胃肠道和皮 肤。ＡＩＴＬ常表现为广泛性淋巴结肿大，伴有肝、脾肿大、高 丙种球蛋白血症、嗜酸粒细胞增多、皮疹和发热。主要发生 于老年患者。ＡＬＣＬ分为三种亚型：ＡＬＫ＋／ＡＫＬ一全身型 ＡＬＣＬ，ＡＬＫ一全身型ＡＬＣＬ及原发皮肤型ＡＬＣＬ。ＡＬＫ＋ ＡＬＣＬ最常见于儿童和青壮年，ＡＬＫ—ＡＬＣＬ多见于老年患 者。大部分ＡＬＣＬ患者确诊时多为Ⅲ或Ⅳ期，分别占ＡＬＫ＋ 病例的６５％和ＡＬＫ一病例的５８％，常伴有全身症状和结外受 累。ＡＬＣＬ原发皮肤型表现为惰性病程，病变局限于皮肤， 但频繁复发。ＥＡＴＬ是一种罕见的小肠Ｔ细胞淋巴瘤，占所 有ＮＨＬ的ｌ％以下，患者预后很差，中位发病年龄６０岁。皮 下脂膜炎样Ｔ细胞淋巴瘤仅占ＰＴＣＬ的０．９％，以多发性皮肤 结节为典型表现。ＮＫ细胞淋巴瘤包括结外ＮＫ／Ｔ细胞淋 巴瘤（鼻型）、原始ＮＫ细胞淋巴瘤、侵袭性ＮＫ细胞白血病， 约占ＰＴＣＬ病例的１０．４％。 ＰＴＣＬ的确诊需要对病理组织进行充分免疫分型，仅凭 肿块细针穿刺（ＦＮＡ）不足以作出诊断。常用免疫组化分析