异常分娩病例(教师用)

难产

要求：

1. 学习异常产力，骨盆狭窄，胎位异常等临床表现及诊断处理原则。

2. 了解分娩四要素相互影响，可以转化。

3. 产程观察，及早发现难产，即使处理。

38，骨盆出口狭窄———坐骨结节间径加后矢状径＜15cm。

39，漏斗型骨盆———粗隆间径和坐骨结节间径过短。

40，潜伏期延长———从规律宫缩开始，经16小时宫口扩张至2cm。

41，活跃期延长———8小时前宫口扩张3cm，现宫口尚未开全。

42，活跃期停滞———宫口在开至5cm后，2小时仍5cm。

43，第二产程停滞———宫口开全已1小时，胎头下降无进展。

44，第二产程延长———初产妇宫口开全2小时尚未分娩。骨产道异常

45，产程进展到一定阶段后，宫缩减弱，出现宫缩乏力———继发性宫缩乏力。46，临产后宫缩一直短而弱，间歇长，产程进展慢———原发性宫缩乏力。

47，子宫收缩保持正常特性，仅间歇长，持续短，弱而无力———低张性宫缩乏力。

48，子宫收缩失去正常特性，间歇时子宫不放松———高张性宫缩乏力。

49，宫口扩张9cm，1小时后儿头下降0.5cm———胎头下降延缓。

50，初产妇，规律宫缩5小时，宫口开3+cm，行人工破膜后9小时宫口9cm———活跃期延长。

51，临产后，宫缩一直短而弱，间歇长，产程进展慢———原发性宫缩乏力。

52，产程进展到一定阶段后，宫缩减弱，出现宫缩乏力———继发性宫缩乏力。骨产道异常

53，子宫收缩保持正常极性，仅间歇长，持续短，弱而无力———低张性宫缩乏力。

54，临产20小时，宫口开大2cm———潜伏期延长。

55，临产18小时，宫口开大6cm———正常产程。

56，宫口开大6cm，3小时无进展———活跃期停滞。

57，自规律性宫缩开始至宫口扩张3cm称———潜伏期。

58，从宫口扩张3cm开始至宫口开全称———活跃期。

59，从规律性宫缩开始至宫口开全称———第一产程。

60，潜伏期一般需———8小时。

61，活跃期一般需———4小时。

62，潜伏期最大时限———16小时。

病例讨论

病例讨论一

患者，25岁，41+3周于2003.10.27入院。LMP2003.1.10，孕周无误，30周糖筛查8.5mmol/L,OGTT（-）。基础血压110/70mmHg，34周130/90mmHg，尿蛋白（-），服降压药。孕期增重26KG。身高150cm. G2P0

入院：BP 120/75mmHg，悬垂腹, 宫高39/117cm，头先露，浅定，水肿（+）。

DC >11.5cm，TO 8cm，坐骨棘间径容5指，骶骨曲度弧形

宫颈后位，软，消失70%，宫口未开，先露S 0

B超示: BPD 8.8cm, FL 7.5cm, AC 11.3x11.8cm, 羊水5.7cm

2003.10.28 点滴催产素

2003.10.29 点滴催产素

2003.10.30 人工破膜+点催产素

7:20am 宫颈消平,宫口开大1+cm, S-2

11:00am 宫颈消平,宫口开大2+cm, S-1.5

1:30pm 宫口开大3+cm, S-1

3:20pm 宫口开大5cm, S+1

4:50pm 宫口开大7+cm, S+1

5:40pm 宫口开大8cm, S+2 调整宫缩

6:40pm 宫口近开全, S+3

7:10pm 宫口开全, S+3 给予能量,钙剂

8:30pm 儿头拨露差,内诊: 正枕后位

CS子宫下段形成8cm, 切口下为胎儿肩部, 台下上推儿头,娩出胎儿,体重

3400g. Apgar score 10/10, umbilicus 60cm,placenta 20x18x2cm. Suture the uterine, the bilateral ovary and fallopian normal. Hemorrage 300ml.

讨论：

1 该患者的入院诊断？

2 入院后如何选择分娩方式？

3 产程有无异常？分娩三因素有无异常？

产力、产道、胎儿、精神因素

胎头下降延缓：活跃晚期及第二产程，初产妇胎头下降速度<1cm/h，经产妇<2cm/h

胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留原处不下降达1小时

4 出院诊断

病例讨论二

病例摘要：患者女，28岁，G2P0L0，干部，因“停经39+6周，阴道流水2小时”入院。

患者既往月经规律，预产期核对无误。孕期经过顺利，定时产前检查，血压正常。2小时前出现阴道流水，不伴腹痛。

既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。

入院查体：T36.5。C，P84次/分，R21次/分，BP110/80mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。水肿（+）。产科检查：腹围105cm，宫高36cm，胎位LOA（左枕前位），胎头半固定，胎心率134次/分，估计胎儿体重3700g。无宫缩。阴道流水PH试纸变兰。骨盆外测量正常。肛诊骶骨凹呈弧形，坐骨棘不突，宫颈管消失60%，宫口未开，胎先露S-1。

实验室检查：血常规：WBC6.5×109/L，Hb 115g/L，PLT156×109/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物均阴性。肝、肾功能正常。孕38周B超检查BPD9.6cm，FL7.4cm，羊水4.2cm，胎盘Ⅱ级。

产妇入产房待产，持续胎心电子监护示胎心良好，破膜6小时后宫缩规律，30秒/3~4分钟。宫缩规律6小时后肛查：宫颈扩张4cm，先露S+1。又2小时后再次肛查：宫颈扩张

4+cm，先露S+1.5，宫缩力较弱，20~25秒/5~6分钟。考虑产程进展缓慢，故行阴道检查术：骨盆内诊无明显异常。宫颈扩张4cm，胎方位LOA，胎头骨质最低点S+1，颅缝轻度重叠，有一2cmX2cmX1cm产瘤，较软，宫颈前唇轻度水肿。

问题

1．根据该产妇目前的产程进展情况，应诊断为：

A．潜伏期延长

B．活跃期延长

C．活跃期停滞

D．第二产程延长

E．滞产

2．该例患者产程进展缓慢的原因是

A．胎膜早破

B．原发性宫缩乏力

C．胎儿较大

D．继发性宫缩乏力

E．不协调性宫缩乏力

3．最佳的处理方法为：

A．静推地西泮让产妇休息

B．静脉点滴缩宫素加强宫缩

C．即刻剖宫产

D．不需特殊处理，等待自然分娩

E．鼓励产妇进食，补充营养与水分

4．关于宫颈水肿的处理，以下哪项是不正确的？

A．多有胎方位异常

B．应嘱产妇宫缩时不向下屏气用力

C．一旦发生，立即剖宫产

D．调整宫缩后可继续观察

E．可用利多卡因封闭宫颈

答案及分析

1．C 产程进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上为活跃期停滞。

2．D 该产妇开始宫缩为30秒/3~4分钟，且宫缩规律6小时宫口开大4cm，可排除原发性宫缩乏力；但后来宫缩减弱为20~25秒/5~6分钟，为继发性宫缩乏力导致活跃期停滞。3．B 该产妇为协调性宫缩乏力，宫口扩张4cm，胎心良好，胎位正常，无头盆不称，可给予缩宫素静脉点滴加强宫缩。

4．C 宫颈水肿不是剖宫产的指征，一旦发生，可通过宫颈封闭，地西泮静脉推注等措施软化宫颈，促进宫口扩张。

病例讨论三

病例摘要：患者女，24岁，G3P0L0，无业，因“停经38周，规律性腹痛5小时”入院。

患者既往月经规律，预产期核对准确无误。孕期未行产前检查。5小时前出现规律腹痛，无阴道流水。

既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。

入院查体：T36.4。C，P82次/分，R21次/分，BP100/70mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。双下肢无水肿。产科检查：腹围98cm，宫高34cm，胎头固定，胎心率130次/分，估计胎儿体重3200g。宫缩规律，为30秒/2~3分钟。骨盆外测量：髂嵴间径25cm，髂棘间径23cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径7.5cm，坐骨结节间径+出口后矢状径为14cm。肛查：骶骨曲度可，骨盆壁内聚，坐骨棘间径约9cm，坐骨切迹可容2指。宫

颈管消失，宫口开大3cm，宫颈前唇水肿，胎方位不清，胎先露S+1，可触及前羊膜囊，宫缩时产妇频频向下屏气用力。

实验室检查：血常规：WBC 5.3×109/L，Hb 113g/L，PLT154×109/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物及肝、肾功能均未行化验。外院30周行B超检查未见异常。

问题

1．根据该产妇的骨盆径线，应诊断：

A．中骨盆平面狭窄

B．骨盆三个平面均狭窄

C．骨盆入口平面狭窄

D．骨盆出口平面狭窄

E．中骨盆及出口平面狭窄

2．根据该产妇的骨盆特征，应诊断为哪种类型的骨盆？

A．漏斗骨盆

B．横径狭窄骨盆

C．类人猿型骨盆

D．均小骨盆

E．扁平骨盆

3．此产妇宫口开大3cm即频频向下屏气用力，最可能的胎方位是：

A．枕前位

B．枕后位

C．前不均倾位

D．高直位

E．枕横位

4．关于此产妇正确的处理措施为：

A．即刻剖宫产

B．拟行第二产程助产

C．静推地西泮10mg

D．人工破膜以促产程进展

E．静脉点滴缩宫素加速产程

答案及分析

1．E 该产妇骨盆外测量的各径线中，入口平面的三个经线均正常；但中骨盆径线中坐骨棘间径为9cm（正常值为10cm），骶棘韧带宽度仅能容2横指（正常为容纳3横指）；而骨盆出口坐骨结节间径7.5cm（正常值为8.5~9.5cm），坐骨结节间径+出口后矢状径为14cm （正常值应＞15cm），故中骨盆和骨盆出口狭窄诊断成立。

2．A 该产妇的骨盆特点符合漏斗型骨盆的特点：骨盆入口各径线正常，两侧骨盆壁内聚，中骨盆及骨盆出口平面明显狭窄，坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，状似漏斗。

3．B 中骨盆平面狭窄，影响胎头俯屈和内旋转，易发生持续性枕横位和枕后位。枕后位时，枕骨位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀和排便感，，导致宫口尚未开全时过早使用腹压，故宫缩时向下屏气用力。

4．A 骨盆出口坐骨结节间径+出口后矢状径＜15cm时，足月活胎不易经阴分娩，应行剖宫产结束分娩。

病例讨论四

病例摘要：患者女，28岁，G3P0L0，工人，因“停经39周，规律性腹痛2小时”入院。

患者既往月经规律，预产期核对准确无误。孕期经过顺利，定时产前检查，血压正常。2小时前出现规律腹痛，无阴道流水。

既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。

入院查体：T36.3。C，P82次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。水肿（+）。产科检查：腹围101cm，宫高35cm，胎位LOP（左枕后位），胎头半固定，胎心率130次/分，估计胎儿体重3500g。宫缩规律，为30秒/3~4分钟。骨盆外测量正常。肛诊骶骨凹呈弧形，坐骨棘不突，宫颈管消失，宫口开大1+cm，胎方位不清，胎先露S-2，可触及前羊膜囊。

实验室检查：血常规：WBC 7.3×109/L，Hb 113g/L，PLT154×109/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物均阴性。肝、肾功能正常。孕38周B超检查BPD9.5cm，FL7.0cm，羊水5.2cm，胎盘Ⅱ级。

产妇入产房待产，持续胎心电子监护示胎心良好，宫缩30秒/2~3分钟。4小时后肛查宫颈扩张3cm，先露S-2，胎方位不清。行床边B超检查示左枕后位，嘱产妇左侧侧俯卧位。2小时后再次肛查：宫颈扩张4cm，先露S-1，产妇诉宫缩时有排便感。考虑产程进展缓慢，故行阴道检查术：宫颈扩张4cm，胎头骨质最低点S-2，有一3cmX2cmX1.5cm产瘤，颅缝轻度重叠，胎头矢状缝位于骨盆入口平面的前后径上，大囟门位于耻骨联合后方。再从腹部检查：腹壁两侧均可触及胎儿肢体，下腹正中耻骨联合后方似可触及胎儿下颌骨。

问题

1．该产妇最可能的胎方位是：

A．高直后位

B．高直前位

C．前不均倾位

D．持续性左枕横位

E．持续性右枕横位

2．该例患者应采取下列哪项措施/

A．即时剖宫产

B．继续观察，尽量经阴分娩

C．静脉点滴缩宫素，加强宫缩

D．待宫颈口开全后经阴助产

E．经阴旋转胎头

3．该产妇同时合并下列哪种诊断？

A．活跃期停滞

B．潜伏期延长

C．活跃期延长

D．继发性宫缩乏力

E．原发性宫缩乏力

答案及分析

1．A 该产妇胎头的矢状缝位于骨盆入口的前后径上，胎头位置高，大囟门位于耻骨联合后方，从腹部检查时腹壁两侧均可触及胎儿肢体，下腹正中耻骨联合后方似可触及胎儿下颌骨，故诊断为高直后位。

2．B 高直后位一旦发生，胎头很难旋转，即使胎儿不大，也很难经阴道分娩，故一旦确诊，即应行剖宫产。

3．C 从宫口扩张3cm至宫口开全为活跃期，宫口扩张速度初产妇＜1.2cm/h为活跃期延长。而该产妇从宫颈扩张3cm至4cm为2小时，故可诊断为活跃期延长。

病例讨论五

病例摘要：患者女，27岁，G2P0L0，干部，因“停经39+6周，阴道流水2小时，不规律性腹痛1小时”入院。

患者既往月经规律，预产期核对无误。孕期经过顺利，定时产前检查。2小时前出现阴道流水，1小时前出现不规律性腹痛。

既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。

入院查体：T36.7。C，P86次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。水肿（—）。产科检查：腹围103cm，宫高36cm，胎位LOT（左枕横位），胎头半固定，胎心率138次/分，估计胎儿体重3600g。宫缩不规律，为15~20秒/10~15分钟。阴道流水PH试纸变兰。骨盆外测量正常。肛诊骶骨凹呈弧形，坐骨棘稍突，宫颈管消失，宫颈扩张1cm，胎方位不清，胎先露S-2。

实验室检查：血常规：WBC6.5×109/L，Hb 115g/L，PLT156×109/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物均阴性。肝、肾功能正常。孕39周B超检查BPD9.4cm，FL7.3cm，羊水5.2cm，胎盘Ⅱ级。

产妇入产房待产，持续胎心电子监护示胎心良好，3小时后宫缩规律，25~30秒/4~5分钟。宫缩规律4小时后肛查：宫颈扩张2cm，先露S-2。又4小时后再次肛查：宫颈扩张2+cm，先露S-2。考虑产程进展缓慢，胎头较高，故行阴道检查术：宫颈扩张2cm，胎头骨质最低点S-2，颅缝轻度重叠，胎头矢状缝位于骨盆入口横径上，宫颈前唇轻度水肿，骨盆内诊无明显异常。产妇要求尽量经阴分娩，故给予缩宫素静滴加强宫缩。3小时后再次阴道检查：宫颈扩张3+cm，先露S-1，有一3cmX2.5cmX1.5cm产瘤，胎头矢状缝位于骨盆入口横径上，但偏向骶骨岬方向，盆腔后部空虚，大囟门位于9点，小囟门在3点，宫颈前唇水肿明显。从腹部检查：下腹正中耻骨联合上方似可触及胎儿前肩。

问题

1．该产妇最可能的胎方位是：

A．高直后位

B．左枕横位，前不均倾

C．高直前位

D．持续性左枕横位

E．持续性右枕横位

2．该例患者应采取下列哪项措施/

A．即刻剖宫产

B．地西泮10mg静推

C．静脉点滴缩宫素，加强宫缩

D．利多卡因宫颈封闭

E．徒手旋转胎头至枕前位

3．胎儿娩出后查看产瘤，应在哪个部位？

A．枕部

B．额部

C．右顶部

D．左顶部

E．胎儿娩出前不能确定

答案及分析

1．B 该患者胎头大囟门在9点，小囟门在3点处，支持左枕横位诊断；同时阴道检查发现胎头矢状缝在骨盆入口横径上，但后移靠近骶岬，盆腔后半部空虚，腹部检查耻骨联合上方能触到一侧胎肩，均支持前不均倾的诊断。

2．A 一旦确诊为前不均倾位，除极个别胎儿较小、宫缩强，骨盆宽大者可给予短时间试产外，均应及时剖宫产结束分娩。该患者估计胎儿中等大小，且经过充分试产，产程进展缓慢，故应即刻剖宫产。

3．C 胎儿娩出后查看胎头水肿部位为确诊前不均倾位的重要方法。一般胎头水肿位于对侧顶骨上，故左枕横位的前不均倾位时，胎头水肿位于右顶骨上。