降压达标治疗新策略从指南到实践

降压达标治疗新策略:从指南到实践

多项队列研究证明，血压水平越高心血管发病与死亡风险越大。而大量临床干预试验也显示，降低血压能够有效减少脑卒中、冠心病及总死亡率危险，降压治疗是硬道理！为此世界各国各组织推出的高血压防治指南均制定了一系列降压目标值。

降压目标值是明确的，那么如何实现达标呢？既往无论是序惯疗法、阶梯疗法还是联合疗法，从未有过指南推荐具体的达标流程！2013年美国JNC8指南首次对降压治疗策略提出了三个推荐，推荐A：先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物。推荐B：先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物。推荐C：起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂。如果使用两种药物血压仍未达标，则联合第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CCB/ RASI）。由于根据RCT无法相互间比较和评估三个策略中哪个会更有效改善心脑血管终点、肾脏终点和死亡率。因此，指南平行推荐三个策略。尽管如此一来为医生带来了更多的选择，但同时也使一些医生感到了困惑，临床上针对不同患者究竟如何决策应用哪个达标策略？

事实上，仔细解读JNC8指南提出的三个达标策略主要包含两层含义: 先使用一种药物至最大剂量，如仍不达标再考虑联合, 或是适当的、标准剂量就给予联合(自由联合或单片复方，逐步联合或是起始联合)。通常，在进行降压药物选择的时候是依据其降压效应、药物的保护靶器官作用以及潜在副作用来决定的。临床上决定选择哪种达标策略，我们首先需要评估患者除血压以外是否合并靶器官损害或并疾病/临床状况。如果不合并这些状况，则属缺乏特殊治疗适应症, 依据指南任选一种常规计量的一线降压药物均可。如一种药物降压不达标，可以采用常规剂量的不同降压药物联合。对于2级/以上或高危或超过目标值

20/10mmHg高血压患者，也可以起始就给予这样的联合。如果评估患者合并靶器官损害或并疾病/临床状况，则属于强适应症、需个体化治疗的患者。ESH 2013高血压指南关于治疗策略和药物选择中提出,在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害。因此，对于合并靶器官损害、临床疾病或特定情况患者推荐特定的药物。

肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）的激活在高血压、心血管疾病发生发展中扮演非常重要的角色。已有研究表明，RAAS阻断剂（如ACEI/ARB）的长期应用可明显改善血管性疾病的内皮功能、逆转心肌肥大、降低尿蛋白、延缓动脉粥样硬化的进展，从而降低临床心血管事件。由于组织RAAS的分布、活性、半衰期与循环RAAS存在较大差异，加之活性药物组织穿透性差，因此要充分阻断组织中RAAS，

有效保护靶器官，则需增加较大剂量RAAS阻断剂（所谓保护剂量）。迄今已有多项有关大剂量RAAS阻断剂用于靶器官保护治疗的大型临床研究证据。心脏保护研究中有针对心力衰竭的CONSENSNS－I、ATLAS、HEAAL研究，心血管高危患者的PART－2、SECURE 、HOPE、ACCOMPLISH、EUROPA研究，肾脏保护有AASK、ESBARI、DIRECT、IDNT、RENAAL、ROAD研究等。这些大型临床试验大多验证了应用较大剂量RAAS阻断剂（ACEI/ARB），能够发挥更好心、脑、肾血管的保护作用。且研究发现，RAAS阻断剂逆转心力衰竭患者左心室肥厚、改善左室容量以及降低BNP水平存在明显剂量依赖，延缓心血管高危患者动脉粥样硬化、改善其内皮功能显示出剂量依赖趋势；此外在降低肾脏受损患者尿蛋白、延缓肾功能恶化也有明显剂量依耐性。因此，应根据每位患者的个体情况，逐步增RAS阻断剂药物剂量直至患者所能耐受的最大剂量。

高血压治疗的获益主要来自血压降低本身，特定状况下优先选择某些药物能显著改善某种类型的靶器官损害。具有强适应症的特定患者，靶器官保护治疗，应用高剂量某些降压制剂。JNC8达标治疗策略提供了多元化达标路径，为高血压患者降压达标和更好保护靶器官提供了最佳的高血压控制方案。