放射科诊断报告模板

放射科诊断报告模板

篇一：放射科诊断报告书写规范

放射科诊断报告书写规范

1、一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。打印报告才能准确反映上述各项目。

2、平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。如‘右膝正侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。特检、MR只标出检查部位、名称。

3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度（信号）、内部结构、边缘，增强扫描者(转载于: 小龙文档网:放射科诊断报告模板)说明增强程度及特点。正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。

4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。病名要写全名，不能用缩写（如‘支扩’）。诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’（或‘符合XX影象学表现’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可

写出主要异常征象。对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。

5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误及不妥之处。描写中错漏较多时可退回重写。

6、并考虑上次影像学诊断是否合适，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。

篇二：放射报告模版

循环系统

先天性心脏病

心房间隔缺损

主动脉结小，肺动脉突隆，心左缘圆隆，心右缘向肺野突出，右心房段延长。两肺血管纹理增多增粗，呈明显肺多血改变，右下肺动脉宽径约。

心房间隔缺损（二孔型）。

心室间隔缺损

主动脉结小，肺动脉平直，心影明显向左增大，心尖

部向下延伸，心胸比率。两肺纹理增粗，右下肺动脉宽径。

心室间隔缺损。

动脉导管未闭

主动脉结增大，肺动脉段明显突隆，心影明显向两侧增

大，以左侧为著，心影呈“葫芦形”改变，心胸比率。右下肺动脉宽约，两肺血管纹理增多增粗，显著肺多血改变。

动脉导管未闭。

肺动脉瓣狭窄

主动脉结小，肺动脉段突隆，心影向两侧扩大，心尖圆隆上纤细稀疏，肺野清亮，明显肺少血改变。

肺动脉瓣狭窄。

法洛四联症

右上纵隔增宽，主动脉结小，心影向左侧增大，心左缘圆隆，心尖上翘，肺动脉段凹陷，心影呈“木靴形”改变，心胸比率。右下肺动脉变细，两肺纹理纤细稀疏，肺野透亮度增

高。

法洛四联症。

法洛三联症

主动脉结小，肺动脉段突隆，心左缘圆隆，心影呈“梨形”改变，心胸比率。两肺血管纹理略减少，左肺门影大于右肺门影，右下肺动脉影不增宽。

法洛三联症。

三尖瓣下移畸形

主动脉结小，心影显著向两侧增大，以左侧增大为主，心影呈“烧瓶状”，心右缘下段明显向右向上膨隆突出，心脏与右房高度比值。心底部大血管蒂影缩小，两肺纹理纤细稀疏，肺野透亮度增高，心胸比率。

三尖瓣下移畸形。

右旋心(单发右位心不伴内脏反位)

胸部仰卧位

双侧肺纹理稍增粗，肺门影稍增浓，心影位置向右移位，心脏长轴指向右下方，心尖位于右胸腔，但主动脉弓似位于脊柱左缘，心影右缘明显右侧扩展，心胸比率约，左膈下见胃气囊影，双膈面光滑，肋膈角锐利。

心影增大伴位置异常改变：考虑先天性心脏病伴右旋

心(单发右位心不伴内脏反位),建议进一步检查。

镜像性右位心

心影形状、大小正常，但心尖朝右，心影大部分位于右侧胸腔骨，主动脉弓和降主动脉位于胸椎右侧，左肺门的形态呈〈形，右侧肺门呈反逗号状，肝脏浓密阴影位于左膈下。镜像性右位心。

镜像性右位心？

胸部后前位

双现野纹理稍粗，心影形状、大小正常，但心尖朝右，心影大部分位于右侧胸腔骨，主动脉弓和降主动脉位于胸椎右侧，左肺门的形态呈〈形，右侧肺门呈反逗号状，肝脏浓密阴影位

于左膈下。

镜像性右位心？

风湿性心脏病

风湿性心脏病二尖瓣狭窄

升主动脉萎陷，主动脉结小，肺动脉段平直，左心耳突隆，左心缘呈“四弧征”，心左缘圆隆。心右缘见“双房影”，心影呈“梨形”改变。心胸比率。两上肺静脉增粗，

示肺静脉高压。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

常见风心

胸部后前位

双侧肺门影稍增浓，结构尚清，升主动脉萎陷，主动脉结小，肺动脉段稍隆起，左心耳突隆，左心缘呈“四弧征”，心左缘圆隆。心右缘未见明显“双房影”，气管分叉角度增大，心影呈“梨形”改变。心胸比大于。双膈面光滑，肋膈角锐利。

符合风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

二尖瓣狭窄伴关闭不全

双侧肺野尚清，肺纹理增多增粗，边缘欠清，主动脉结小，肺动脉段稍突隆，心影向两侧增大，心左缘向左下延伸，心右缘见“双房影”，心胸比率。两肺门影增浓，两上肺静脉增粗，两下肺透亮度减低。

心影增大，符合风心（二尖瓣狭窄伴关闭不全）。

二尖瓣狭窄伴关闭不全

胸部后前位

双侧肺门影稍增浓，结构尚清，心影向两侧增大，心腰平直，呈梨形，心胸比率约；心左缘向左下延伸，心右缘隐约见“双弧征”，主动脉结相对小。两肺门结构模糊，肺纹理增粗、模糊；膈面光滑，肋膈尚为锐利。

心影增大，符合风心（二尖瓣狭窄伴关闭不全）。

冠心病

主动脉影迂曲增宽，心左缘圆隆，心尖上翘，为左心室向心性肥厚增大，肺动脉凹陷，心影呈主动脉型，心胸比率。两下肺透亮度减低，右下肺心缘旁有片状模糊阴影，右肺叶间胸膜增厚，为间质性肺水肿。透视下左心缘搏动明显减弱。

冠心病（心肌梗死）。

高血压性心脏病

胸部后前位

双侧肺野尚清，肺纹理稍粗，主动脉影增宽，主动脉结增大，心左缘明显向左侧增大，心尖部圆隆，心影呈“靴形”改变，右下肺动脉宽，心胸比率。双膈面光滑，肋膈角锐利。

高血压性心脏病。