肾移植手术的麻醉处理

Main points
1.保证移植肾的血液灌流
肾功能不全的病人多伴有 高血压，术中既要控制高 血压，又要避免低血压。
Main points
2.血钾升高的常见原因
1.肌松药琥珀胆碱引起血钾升高； 2.供肾灌注液进入循环； 3.大量库血输注； 4.通气不足诱发酸血症时使细胞内 钾外移。
Main points
全身麻醉
硬膜外麻醉
Anaesthesia methodological choice
全身麻醉
1.优点：能保持呼吸道 通畅，供氧充分，能满 足各种手术条件，麻醉 效果确切，比较安全。
2.缺点：麻醉用药种类 较多，对机体生理干扰 相对较大。
Anaesthesia methodological choice
移植肾血管吻合开放前，依次给予： 甲基泼尼松龙6-8mg/kg静注 呋塞米100mg缓慢静滴或40-60mg静注 20％甘露醇100ml静滴 环磷酰胺200mg静注 多巴胺2-3μg/(kg·min)静滴
Monitor
四、术中监测
桡动脉直接测压 中心静脉压 体温 心电图 脉搏氧饱和度 血气分析 电解质测定 呼气末二氧化碳分压
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－（三）血液系统
1.贫血是常见的并发症。 主要原因： ①.骨髓受抑制及红细胞生成素减少； ②.易溶解的畸形红细胞增多； ③.出血倾向增多。
Patho-physiological characteristic
尿毒症性贫血
二、麻醉前准备－麻醉前评估
全面了解病史、检查结果、各项肾功能 化验数据以及全身各器官的功能状态， 认真估计对手术的耐受性，客观评定 ASA分级并参与手术前讨论。
1.肾功能衰竭引起的病理生理变化的纠 正情况。
2.重要器官并存疾病。
3.免疫抑制状态与感染。
Preanesthetic preparation
Transplantation of liver第
二节 肝移植术的麻醉处理
一、肝移植病人的病理生理特点 二、麻醉前准备 三、麻醉处理原则 四、术中监测 五、术后监测及管理
Patho-physiological characteristic
一、肝移植病人的病理生理特点
（一）神经系统 （二）心血管系统 （三）呼吸系统 （四）凝血系统 （五）肾功能 （六）代谢 （七）其他
4.局麻药 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因
Pain-killer
5.术后镇痛药
芬太尼 哌替啶 强痛定 曲马多 吗啡 连续硬膜外镇痛PCEA 自控镇痛泵PCA
Anaesthesia methodological choice
（二）麻醉方法的选择 原则：以保证无痛，肌松弛，术中经过 平稳及无并发症为原则。 全麻 连续硬膜外麻醉
Anesthesia management principles
异丙酚 麻 1-1.5mg/kg 醉
诱 依托咪酯 导 0.2-0.4 mg/kg
芬太尼 2-4 μg/kg
Intravenous anesthetic
1.静脉麻醉药
异丙酚 依托咪酯 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼
Inhalation anesthetic
2.吸入麻醉药
异氟醚 安氟醚 氧化亚氮
Muscle relaxant
3.肌松药
罗库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵 琥珀胆碱
local anesthetic
Patho-physiological characteristic
（二）心血管系统
慢性肝病
高动力循环状态 体循环血管阻力降低
急性爆发性肝功能 衰竭并肝性脑病
低血压
心律失常
Patho-physiological characteristic
（三）呼吸系统
肺毛细血管前 血管床舒张
弥散-灌注 障碍
低
2、连续硬膜外麻醉
1.优点：硬膜外麻醉对全身影响较少， 肌松弛良好，避免了肌松药的副作用 和气管插管可能引起的肺部感染。若 阻滞平面较低，则对呼吸和心血管抑 制也较轻。
2.不足之处：不能确保麻醉效果，遇 病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉处理 较为被动。
Anaesthesia methodological choice
1.加强抗感染治疗。
2.加强各项监测，及时诊断和防 治排斥反应。
3.积极进行术后镇痛，以减少并 发症，促进早日康复。
Post-operator therapy
4.尽快恢复移植肾的功能 术后 48h应持续应用多巴胺2-3μg／ （kg·min)静滴。移植肾早期如 仍无功能，应及时施行透析治疗。 5. 免疫抑制药的使用 常规应用 “免疫三联”：环抱菌素A(CSA）、 硫唑嘌呤（Aza）及甲基泼尼松龙 （Mp）。
血红蛋白 60-90g/L
血细胞比容 20%-25%
贫血
心排出量 增加
心率增快 每搏量增加
Patho-physiological characteristic
2.慢性肾功能衰竭病人多有凝血 障碍，出血时间延长。 主要原因是： ①.尿毒症使凝血功能发生障碍； ②.透析时所用肝素的影响； ③.肝病使凝血因子合成减少。
第三十二章 常见器官移植手术的麻醉
Common organ transplantation anesthesia
Anesthesia Department of Mudanjiang Medical
University
本章主要内容
肾移植病人的病理生理特点 麻醉前准备 麻醉处理原则 术后监测治疗 原位肝移植术的麻醉处理
（一）麻醉前评估
1、一般情况 2、肝脏和胆道系统 3、心血管系统 4、呼吸系统 5、肾功能 6、血液系统 7、胃肠功能
Preanesthetic preparation
1、麻醉前治疗 肝移植病人术前应适当补充营养， 改善贫血和低蛋白血症，纠正酸 血症，补充肝原性凝血因子及抗 生素治疗。 术前3日起口服硫唑嘌呤200mg/d, 手术当天给环磷酰胺200mg和甲基 泼尼松龙200mg静滴。
低钙血症
低镁血症
慢性肝病
低血容量
低钾血症
低钠血症
高钾血症
低镁血症
代谢性酸中毒
氮质血症
代谢性碱中毒
（七）其他
主
侧支静脉形成
慢
门 要 食管-胃底静脉曲张
性
脉
肝 病
高 压
表
出血
现
腹水
Preanesthetic preparation
二、麻醉前准备
1、麻醉前评估 2、麻醉前准备
Preanesthetic preparation
Disturbance of water-electrolyte and acid-base balance
（一）水电解质与酸碱平衡紊乱 1.水代谢障碍 2.高血钾和低血钾 3.低钠血症和钠潴留 4.酸中毒
Disturbance of water-electrolyte 慢性肾衰 1.水代谢障碍
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－其他系统变化
1.胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、 腹泻、腹水及胃扩张胃排空时间延长。 2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的 变化易致并发感染。肺、尿道及切口等 是常见感染部位。 3、低蛋白血症和高血糖.
Preanesthetic preparation
Outline
同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭 的最终治疗手段。
随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫 抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技 术的不断改进和围手术期管理能力的加强， 器官移植在临床上的开展日益广泛。
手术范围涉及心、肺、肝、脾、胰腺及大血 管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻 醉已经成为临床麻醉工作的重要组成部分。
水
尿毒症晚期
中
毒
肾移植前 必须透析治疗
心力衰竭 肺水肿 脑水肿
Hyperkaliemia and hypopotassemia
2.高血钾和低血钾
慢性肾衰 晚期
肾小管泌钾
功能障碍
高
血
透析治疗不当
钾
厌食
低
血Байду номын сангаас
大量利尿剂
钾
心律失常
Hyponatremia and Sodium
retention
频繁透析
3.低钠血症和钠潴留
2.血钾升高的处理
髓袢利尿剂 碳酸氢钠 氯化钙 葡萄糖酸钙 葡萄糖与普通胰岛 素输注 适当过度通气
Main points
3、注意尿量
移植肾循环建立后， 应重新记录尿量， 如尿量偏少或无尿 可静注呋塞米、甘 露醇。
术中需监测CVP， 失血过多时应输新 鲜血。
Main points
4、配合手术步骤用药
低
呕吐
钠 血
低血压
腹泻
症
透析治疗
高
不及时
钠
血
高血压
钠摄入过多
症
Acidosis
4.酸中毒
尿毒症
肾脏泌氢 功能障碍
代谢性 酸中毒
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－（二）循环变化
1.大约有10-15%慢性肾衰病人 合并有高血压病。 2.大约1/3的尿毒症患者可并发 心包炎和心肌炎。 3.潜在性充血性心力衰竭及肺 水肿。 4.常有心律失常。
Patho-physiological characteristic
（一）神经系统
急性肝功能衰竭最主要的问题在于神 经学损害。
血氨、硫醇、抑制性递质、短链脂肪 酸增加致肝性脑病。
葡萄糖、水、电解质代谢紊乱、缺氧 可干扰脑的能量代谢加重脑病。
约有80%的爆发性肝功能衰竭患者出 现颅内压升高，形成脑疝。
（三）麻醉实施
1.穿刺点：多采用两点穿刺， 上点选择T11-12或T12-L1向头侧， L2-3或L3-4向尾侧。 2.麻醉平面：麻醉范围应覆盖 下腹部和盆腔，上达T10不宜超 过T8 ，下至S5。
Main points
（四）麻醉管理要点
1.保证移植肾的血液灌流 2.监测血清钾 3.注意尿量 4.配合手术步骤用药
Preanesthetic preparation
2、麻醉前用药
抗胆碱药 镇静安定药
Anesthesia management principles
三、麻醉处理原则
（一）麻醉选择
国外主要采用静吸复合全身麻醉，国 内主张静吸复合全身麻醉联合硬膜外 阻滞麻醉。
优点：减少全身麻醉用药量，使麻醉 过程更平稳安全，同时便于术后镇痛。
气道过早闭合
通气-灌注 比例失调
氧
大量的胸水
血
压缩肺组织
特发性肺动脉高压 腹水干扰
症
膈肌运动
Patho-physiological characteristic
（四）凝血功能
凝血因子合成减少
肝 功 能 不 良
凝血蛋白合成异常 维生素缺乏
纤维蛋白溶解活性增强
凝 血 功 能 障 碍
弥散性血管内凝血
Renal function
临床开展最为广泛的是肾脏和肝脏。
肝肾移植
肾移植
肝移植
肝脏和肾脏
器官移植
Anaesthesia management of kidney transplant
第一节 肾移植手术的麻醉处理
一、肾移植病人的病理生理特点 (一)水电解质与酸碱平衡紊乱 (二)循环变化 (三)血液系统变化 (四)其他变化
Monitor
呼气末二氧化碳分压
Post-operator monitor and therapy
五、术后监测治疗
（一）术后监测指标 1.体温、脉搏、血压、呼吸 2.液体出入量及体重 3.血常规、尿常规、肾功能及血生 化测定 4.B超监测
Post-operator therapy
（二）术后治疗
禁忌症： 凝血功能障碍
硬膜外麻醉
严重贫血
低血容量
肾衰竭未透析治疗
急症肾移植术患者
（三）麻醉实施
1.全身麻醉：一般选用静吸复合麻醉。 1）麻醉诱导：首选异丙酚、芬太尼。 2）全麻维持：一般多采用异氟烷、氧化亚 氮、芬太尼、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴 铵。 机械通气宜轻度过度通气，保持二氧化碳分 压在32—35mmHg。 术毕一般不用肌松药拮抗药，宜继续进行扶 助或控制呼吸，直至自主呼吸恢复。为防止 术后肺部感染，推荐尽早拔出气管导管。
1.充分透析 2.纠正严重贫血 3.控制高血压和改善心功能 4.控制感染 5.禁食 6.麻醉前用药 7.护理注意事项
Anaesthesia management principles
三、麻醉处理原则
（一）麻醉药选择 有三个原则： ①.药物的代谢和排泄不在 肾或主要不依赖肾； ②.无肾毒性； ③.药物作用时间短。
急性 肾功能 衰竭
（五）肾功能
功能性 衰竭50%
低钠尿、低渗尿 肾细胞学正常
急性肾小管 坏死50%
利尿剂使用不当
高钠尿、等渗尿 肾小管坏死
胃肠道出血
肝肾综合征
Metabolism
（六）代谢
急性爆发性肝功能 衰竭常出现代谢紊 乱
低钠血症
水潴留
肝源性低血糖 肝性脑病 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒
低钾血症