肺结核合并肺部感染
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结核病合并相关疾病
肺结核合并肺部感染的诊治
结核病合并相关疾病
基本概念
肺结核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺
结核患者合并除结核分枝杆菌、非结核分支杆菌以
外的病原体感染。
病原体：细菌、真菌、非典型病原体（支原体、
衣原体、军团菌）、病毒、寄生虫等。
结核病合并相关疾病
流行病学特点
缺乏大规模流行病学数据
应用
尽早、准确、合理选择抗菌素。用药时间相对延长。不主张常规联合用药。 尽量避免使用氨基糖苷类、万古霉素等药物。减量用药（2/3~1/2)。
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
肝功能异常的患者
药动学特点
肝功能异常时，肝脏自身代谢和清除能力降低，药物与蛋白质的亲和力降
低，使游离药物浓度增高。
应用
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
骨髓抑制的患者
按原剂量应用：大环内酯类、氨基糖苷类、万古霉素、碳青霉烯类等 减量或避免应用：头孢类、喹诺酮类等。
其它
大剂量：重症感染 降代、静脉与口服
结核病合并相关疾病
谢 谢 ！
碳青霉烯类抗生素 β 内酰胺类、β 内酰胺酶抑制剂
林可霉素和克林霉素
万古霉素和去甲万古霉素 甲硝唑和替硝唑
氨基糖苷类抗生素
抗真菌药
结核病合并相关疾病
治
疗
抗菌药物选择
经验性治疗
• • 缺乏或尚未得到病原学依据的患者 据病史（临床表现、影像学特点、 血常规等）推测可能的致病菌， 参 考既往用药史、过敏史、肝肾功能 等选用适当抗生素 • • •
行序贯治疗。 无效：症状无改善或一度改善复又恶化。
药物未能覆盖致病菌或细菌耐药--重复病原学检查，调整抗菌药物。 特殊病原体感染—进一步检查病原体，调整治疗方案。 出现并发症—确诊原因，相应处理。 非感染性疾病—核实诊断。
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
抗结核药物和抗菌药物间的相互作用
结核分枝杆菌
肺结核病变
呼吸系统机械 防御机制被破坏
变态反应
细胞和生物化学 防御机制削弱
Hale Waihona Puke 营养不良糖皮质激素应用阻挡、拦截、清除 病原体的功能减弱
粘液存积和淤滞 病原体慢性定植
对病原菌的吞噬、 杀伤作用减弱
抗生素应用 菌群紊乱 G-杆菌、真菌繁殖
肺部感染
结核病合并相关疾病
病原学特点
病原体检出率低
革兰氏阴性杆菌多见、真菌感染增多
针对性治疗
明确病原菌并获得药敏试验的患者 根据药敏试验结果选用抗生素 根据既往用药史、过敏史、血常规、 肝肾功能等选择抗生素
结核病合并相关疾病
治
疗
经验性治疗
常见病原体 CAP 肺炎支原体、肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌 抗生素 不住院：青霉素类、头孢类（一、二代）、大环内酯类、 氟喹诺酮类 住院：呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类、β - 内酰胺类/β - 内 酰胺酶抑制剂联合大环内酯类; β - 内酰胺类抗生素联合大环内酯类,必要时还可同时联用 氨基糖苷类或联合喹诺酮类; 环丙沙星或左旋氧氟沙星联合 氨基糖苷类。氟康唑等。 头孢类（三、四代）、β - 内酰胺类/β - 内酰胺酶抑制剂， 必要时联合氨基糖苷类胺。万古霉素。氟康唑等。
肾功能异常者据肌苷清除率等调整药物剂量 肝功能异常者避免应用可能加重肝损的药物
骨髓抑制的患者避免应用相应的药物
及时处理不良反应
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
抗菌药物在特殊的情况下的应用
老年患者
药动学特点
口服药物的吸收差。抗菌素蛋白结合率降低，游离药物浓度升高。药物在 肝脏的清除率降低。药物血浆半衰期延长，清除和排泄减少。
未确诊的活动性肺结核患者，抗感染治疗后影像学复查， 酌情抗结核治疗。
对症治疗
保证呼吸道通畅：止咳、化痰、平喘等，必要时机械通气。 改善氧合：吸氧，必要时机械通气。 其它：营养支持治疗、纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱等。
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
抗菌药物的联合应用
指征
结核病合并相关疾病
临床特点
临床表现
症状：发热、咳嗽、黄痰、咯血等。
体征：干、湿罗音等。 辅助检查： 胸部影像：新的浸润影、实变影、空洞内出现液平等 血常规：可能出现WBC和/或中性粒细胞增高
病原学检查：部分患者可查出病原体及其相关抗体、成分等。
其它：CRP增高等。
结核病合并相关疾病
病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部 真菌病。
注意事项
联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，
按原剂量应用：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类。
严重肝病时减量：哌拉西林、红霉素、甲硝唑。 慎用：克林霉素。 避免应用：两性霉素B等。
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
肾功能异常的患者
药动学特点
肾清除率的降低导致药物消除半衰期延长，代谢产物在体内聚集。
应用
按原剂量应用：大环内酯类、头孢哌酮、克林霉素。 减量：头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类。 避免应用：氨基糖苷类、万古霉素。
特殊感染 流感嗜血杆菌----10~14天 肠杆菌科细菌、不动杆菌、真菌----14~21天 铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌----14~28天 军团菌、支原体和衣原体----10~21天 厌氧菌---->14天
结核病合并相关疾病
治
疗
抗结核治疗
已确诊的活动性肺结核患者，继续规范抗结核治疗。
影像学特点、血肿瘤标记物、癌细胞检测等
动态观察、介入检查
结核病合并相关疾病
治
疗
抗感染治疗
治疗前准备
查找病原体
药物敏感试验 血常规、肝肾功能、尿常规 了解既往用药史、既往史等 过敏试验
结核病合并相关疾病
治
疗
抗菌药物分类
青霉素类抗生素 大环内酯类抗生素
头孢菌素类抗生素
HAP
铜绿假单胞菌、大肠杆 菌、肺炎克雷伯菌等， 真菌（白色念珠菌） 铜绿假单胞菌、肺炎克 雷伯菌、金黄色葡萄球 菌、白色念珠菌
TB&P
结核病合并相关疾病
治
疗
针对性治疗
G+球菌 肺炎链球菌---头孢类、氟喹诺酮类药物。 金黄色葡萄球菌----万古霉素或去甲万古霉素。 G-杆菌 铜绿假单孢菌----亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙 星。 肺炎克雷伯杆菌----亚胺培南、四代头孢菌素等。 阴沟肠杆菌----亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星。 大肠埃希菌----碳青霉烯类、头霉素类、阿米卡星、β -内酰胺类/酶抑 制剂和氟喹诺酮类。
非典型病原体可能也是肺结核合并肺部感染的主要病
原体
混合感染多见 常用抗菌药物敏感性较低
结核病合并相关疾病
临床特点
高危因素
高龄（66%）
结核病病史长
长期、多种抗生素和/或糖皮质激素用药史 影像学显示病变范围大（82%），病变重（74%） 合并症：糖尿病（37%）、营养不良（68%）等
结核病合并相关疾病
治
疗
厌氧菌--克林霉素、甲硝唑等 非典型病原体 肺炎支原体、衣原体---大环内酯类、氟喹诺酮类。 军团菌----大环内酯类、氟喹诺酮类。
真菌
白色念珠菌等----氟康唑 曲霉菌、毛霉菌等----伊曲康唑、伏立康唑等。
结核病合并相关疾病
治
疗
疗程
一般情况：宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。
拮抗抗菌药物的作用
利福平、异烟肼降低氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药的血药浓度
作用叠加引起不良反应
青霉素类、万古霉素类抗生素加重肾毒性
头孢类抗生素加重肝毒性、骨髓抑制等 大环内酯类增加肝毒性 氟喹诺酮类增加骨髓抑制、肝肾毒性等
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
对策
慎重、合理选择药物
定期监测血常规、尿常规、肝肾功能等
析。中国防痨杂志，2000，22（2）：76
文献三：2755例住院肺结核患者，953例致病菌培养阳性（35%）； 6570份分离标本，1440份致病菌培养阳性（22%）。李红艳等。肺结核
合并肺部感染的病原菌分布及药敏分析。临床肺科杂志，201 1，16（11）：1717
结核病合并相关疾病
原因和机制
诊断与鉴别诊断
诊断要点
存在易感或高危因素（年龄、病变、用药史、合并症）。 部分患者可有导致免疫力下降的诱因。 出现肺部感染的症状、体征、胸部影像学表现及血常规异 常等，无法用肺结核解释。
血液和分泌物查见病原体或其抗体、成分等。
结核病合并相关疾病
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断
肺结核加重 症状、影像学特点、病原体检查、血像的特点 抗炎后复查 肺癌
结核病合并相关疾病
治疗中注意的问题
治疗中监测
疗效评估
• 临床症状、体征 • 病原学：涂片、培养 • 影像学 • 血常规
不良反应监测
• 临床症状、体征 • 血常规 • 尿常规 • 肝、肾功能
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
初始治疗后（48~72小时）的评价和处理
有效：体温下降、呼吸道症状改善等。可维持原治疗或执
文献一：3924例肺结核患者，普通细菌培养阳性率为26%，真菌培
养阳性率为23%。沈大勇等。肺结核患者肺部合并其他病原菌感染特征分析。中国卫生检
验杂志，2004，14（4）：475
文献二：2400例住院肺结核患者，院内感染的发生率为13.1%，高 于同期住院患者（9.4%）和非肺结核患者的院内感染率（4.3%）。 其中，呼吸系统感染占64.5%。冯俐等。结核病医院院内下呼吸道感染的临床调查分
肺结核合并肺部感染的诊治
结核病合并相关疾病
基本概念
肺结核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺
结核患者合并除结核分枝杆菌、非结核分支杆菌以
外的病原体感染。
病原体：细菌、真菌、非典型病原体（支原体、
衣原体、军团菌）、病毒、寄生虫等。
结核病合并相关疾病
流行病学特点
缺乏大规模流行病学数据
应用
尽早、准确、合理选择抗菌素。用药时间相对延长。不主张常规联合用药。 尽量避免使用氨基糖苷类、万古霉素等药物。减量用药（2/3~1/2)。
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
肝功能异常的患者
药动学特点
肝功能异常时，肝脏自身代谢和清除能力降低，药物与蛋白质的亲和力降
低，使游离药物浓度增高。
应用
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
骨髓抑制的患者
按原剂量应用：大环内酯类、氨基糖苷类、万古霉素、碳青霉烯类等 减量或避免应用：头孢类、喹诺酮类等。
其它
大剂量：重症感染 降代、静脉与口服
结核病合并相关疾病
谢 谢 ！
碳青霉烯类抗生素 β 内酰胺类、β 内酰胺酶抑制剂
林可霉素和克林霉素
万古霉素和去甲万古霉素 甲硝唑和替硝唑
氨基糖苷类抗生素
抗真菌药
结核病合并相关疾病
治
疗
抗菌药物选择
经验性治疗
• • 缺乏或尚未得到病原学依据的患者 据病史（临床表现、影像学特点、 血常规等）推测可能的致病菌， 参 考既往用药史、过敏史、肝肾功能 等选用适当抗生素 • • •
行序贯治疗。 无效：症状无改善或一度改善复又恶化。
药物未能覆盖致病菌或细菌耐药--重复病原学检查，调整抗菌药物。 特殊病原体感染—进一步检查病原体，调整治疗方案。 出现并发症—确诊原因，相应处理。 非感染性疾病—核实诊断。
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
抗结核药物和抗菌药物间的相互作用
结核分枝杆菌
肺结核病变
呼吸系统机械 防御机制被破坏
变态反应
细胞和生物化学 防御机制削弱
Hale Waihona Puke 营养不良糖皮质激素应用阻挡、拦截、清除 病原体的功能减弱
粘液存积和淤滞 病原体慢性定植
对病原菌的吞噬、 杀伤作用减弱
抗生素应用 菌群紊乱 G-杆菌、真菌繁殖
肺部感染
结核病合并相关疾病
病原学特点
病原体检出率低
革兰氏阴性杆菌多见、真菌感染增多
针对性治疗
明确病原菌并获得药敏试验的患者 根据药敏试验结果选用抗生素 根据既往用药史、过敏史、血常规、 肝肾功能等选择抗生素
结核病合并相关疾病
治
疗
经验性治疗
常见病原体 CAP 肺炎支原体、肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌 抗生素 不住院：青霉素类、头孢类（一、二代）、大环内酯类、 氟喹诺酮类 住院：呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类、β - 内酰胺类/β - 内 酰胺酶抑制剂联合大环内酯类; β - 内酰胺类抗生素联合大环内酯类,必要时还可同时联用 氨基糖苷类或联合喹诺酮类; 环丙沙星或左旋氧氟沙星联合 氨基糖苷类。氟康唑等。 头孢类（三、四代）、β - 内酰胺类/β - 内酰胺酶抑制剂， 必要时联合氨基糖苷类胺。万古霉素。氟康唑等。
肾功能异常者据肌苷清除率等调整药物剂量 肝功能异常者避免应用可能加重肝损的药物
骨髓抑制的患者避免应用相应的药物
及时处理不良反应
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
抗菌药物在特殊的情况下的应用
老年患者
药动学特点
口服药物的吸收差。抗菌素蛋白结合率降低，游离药物浓度升高。药物在 肝脏的清除率降低。药物血浆半衰期延长，清除和排泄减少。
未确诊的活动性肺结核患者，抗感染治疗后影像学复查， 酌情抗结核治疗。
对症治疗
保证呼吸道通畅：止咳、化痰、平喘等，必要时机械通气。 改善氧合：吸氧，必要时机械通气。 其它：营养支持治疗、纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱等。
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
抗菌药物的联合应用
指征
结核病合并相关疾病
临床特点
临床表现
症状：发热、咳嗽、黄痰、咯血等。
体征：干、湿罗音等。 辅助检查： 胸部影像：新的浸润影、实变影、空洞内出现液平等 血常规：可能出现WBC和/或中性粒细胞增高
病原学检查：部分患者可查出病原体及其相关抗体、成分等。
其它：CRP增高等。
结核病合并相关疾病
病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部 真菌病。
注意事项
联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，
按原剂量应用：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类。
严重肝病时减量：哌拉西林、红霉素、甲硝唑。 慎用：克林霉素。 避免应用：两性霉素B等。
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
肾功能异常的患者
药动学特点
肾清除率的降低导致药物消除半衰期延长，代谢产物在体内聚集。
应用
按原剂量应用：大环内酯类、头孢哌酮、克林霉素。 减量：头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类。 避免应用：氨基糖苷类、万古霉素。
特殊感染 流感嗜血杆菌----10~14天 肠杆菌科细菌、不动杆菌、真菌----14~21天 铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌----14~28天 军团菌、支原体和衣原体----10~21天 厌氧菌---->14天
结核病合并相关疾病
治
疗
抗结核治疗
已确诊的活动性肺结核患者，继续规范抗结核治疗。
影像学特点、血肿瘤标记物、癌细胞检测等
动态观察、介入检查
结核病合并相关疾病
治
疗
抗感染治疗
治疗前准备
查找病原体
药物敏感试验 血常规、肝肾功能、尿常规 了解既往用药史、既往史等 过敏试验
结核病合并相关疾病
治
疗
抗菌药物分类
青霉素类抗生素 大环内酯类抗生素
头孢菌素类抗生素
HAP
铜绿假单胞菌、大肠杆 菌、肺炎克雷伯菌等， 真菌（白色念珠菌） 铜绿假单胞菌、肺炎克 雷伯菌、金黄色葡萄球 菌、白色念珠菌
TB&P
结核病合并相关疾病
治
疗
针对性治疗
G+球菌 肺炎链球菌---头孢类、氟喹诺酮类药物。 金黄色葡萄球菌----万古霉素或去甲万古霉素。 G-杆菌 铜绿假单孢菌----亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙 星。 肺炎克雷伯杆菌----亚胺培南、四代头孢菌素等。 阴沟肠杆菌----亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星。 大肠埃希菌----碳青霉烯类、头霉素类、阿米卡星、β -内酰胺类/酶抑 制剂和氟喹诺酮类。
非典型病原体可能也是肺结核合并肺部感染的主要病
原体
混合感染多见 常用抗菌药物敏感性较低
结核病合并相关疾病
临床特点
高危因素
高龄（66%）
结核病病史长
长期、多种抗生素和/或糖皮质激素用药史 影像学显示病变范围大（82%），病变重（74%） 合并症：糖尿病（37%）、营养不良（68%）等
结核病合并相关疾病
治
疗
厌氧菌--克林霉素、甲硝唑等 非典型病原体 肺炎支原体、衣原体---大环内酯类、氟喹诺酮类。 军团菌----大环内酯类、氟喹诺酮类。
真菌
白色念珠菌等----氟康唑 曲霉菌、毛霉菌等----伊曲康唑、伏立康唑等。
结核病合并相关疾病
治
疗
疗程
一般情况：宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。
拮抗抗菌药物的作用
利福平、异烟肼降低氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药的血药浓度
作用叠加引起不良反应
青霉素类、万古霉素类抗生素加重肾毒性
头孢类抗生素加重肝毒性、骨髓抑制等 大环内酯类增加肝毒性 氟喹诺酮类增加骨髓抑制、肝肾毒性等
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
对策
慎重、合理选择药物
定期监测血常规、尿常规、肝肾功能等
析。中国防痨杂志，2000，22（2）：76
文献三：2755例住院肺结核患者，953例致病菌培养阳性（35%）； 6570份分离标本，1440份致病菌培养阳性（22%）。李红艳等。肺结核
合并肺部感染的病原菌分布及药敏分析。临床肺科杂志，201 1，16（11）：1717
结核病合并相关疾病
原因和机制
诊断与鉴别诊断
诊断要点
存在易感或高危因素（年龄、病变、用药史、合并症）。 部分患者可有导致免疫力下降的诱因。 出现肺部感染的症状、体征、胸部影像学表现及血常规异 常等，无法用肺结核解释。
血液和分泌物查见病原体或其抗体、成分等。
结核病合并相关疾病
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断
肺结核加重 症状、影像学特点、病原体检查、血像的特点 抗炎后复查 肺癌
结核病合并相关疾病
治疗中注意的问题
治疗中监测
疗效评估
• 临床症状、体征 • 病原学：涂片、培养 • 影像学 • 血常规
不良反应监测
• 临床症状、体征 • 血常规 • 尿常规 • 肝、肾功能
结核病合并相关疾病
治疗中应注意的问题
初始治疗后（48~72小时）的评价和处理
有效：体温下降、呼吸道症状改善等。可维持原治疗或执
文献一：3924例肺结核患者，普通细菌培养阳性率为26%，真菌培
养阳性率为23%。沈大勇等。肺结核患者肺部合并其他病原菌感染特征分析。中国卫生检
验杂志，2004，14（4）：475
文献二：2400例住院肺结核患者，院内感染的发生率为13.1%，高 于同期住院患者（9.4%）和非肺结核患者的院内感染率（4.3%）。 其中，呼吸系统感染占64.5%。冯俐等。结核病医院院内下呼吸道感染的临床调查分