心脏解剖笔记

心脏解剖笔记：左房左室篇

室间隔是右室和左室共有的部分，右室的解剖讲解在这里结束，而左室的讲解又从这里开始。

室间隔既是右室的组成部分，也同样是左室的组成部分。在心肌缺血的定位中，左室的概念包括室间隔（前间壁+ 后间壁）、左室前壁、左室侧壁、左室后壁、左室下壁。下图剥离右房、右室等杂七杂八的东西，单独把左室提取出来进行展示。（图1-25）

心电图上的缺血简要定位为V1V2 间壁、V3V4 前壁、V5V6 侧壁、V7V8 后壁、II/III/AVF 下壁，这个心电图上的定位和解剖位置大体相当（图1-26）。这里再强调一下心脏空间观念，如果你发现心尖正对着你，那一定不是前后位，这是左前斜45-60 度的左前斜位，注意右上角那个题注。

这个图和二维超声心电图左室节段性室壁运动分析的16 分法模型一致。心肌严重缺血或梗死后相应心肌出现运动减弱、停止或矛盾运动，其定位对冠心病的定位诊断和预后评价有重要的临床意义。把左室划分成几部分，怎么划分最有利于节段性室壁运动分析？

2000 年美国超声心动图协会推荐左室壁16 分法，这种分法最符合临床特点与心肌供血分布，也和心电图心肌缺血定位相互呼应。就是把这个模型用超声束再切成 3 部分，但似乎出问题了。三六一十八，怎么多出两块？在心尖部前后间隔融合为一段，下壁消失，所以减去两段就是十六段（图1-27）。

所以心脏大体形态解剖是所有造影解剖、断层解剖、超声切面解剖的基础，打好基础我们才容易理解其他解剖方式。心脏各部位供血将在心脏血管及造影解剖篇中介绍。

下面，我们挖开左室，看一看他的内部结构，左室和右室一样有流入道和流出道。注意一点，二尖瓣前叶是左室流入道和流出道天然的分隔屏障，这个不必用过于复杂语言去描述，大家还是感性认识一下（图1-28）。

下面讨论的问题跟左室流出道密切相关，大家一定都猜到了----- 肥厚型心肌病。

肥厚型心肌病分为四型：

I 型：仅前室间隔肥厚

II 型：前室间隔+ 后室间隔（即室间隔）

III 型：室间隔+ 左室前壁+ 左室侧壁（最多见占52%）

IV 型：仅有后室间隔，或仅有侧壁或仅有心尖部

肥厚性心肌病又分梗阻型和非梗阻型，那么它为什么会梗阻？直观地看一下就知道了（图1-29）。

由于肥厚的室间隔，原本流出道通畅的血流被分隔成A、B 两个部分，在心肌收缩时 A 处血流很快冲入主动脉，但 B 处血流由于被肥厚的室间隔阻挡还不能很快流到 A 处。这样 A 处形成相对真空，产生虹吸效应（文丘里效应），把正在关闭的二尖瓣前叶 C 给吸过来，形成二尖瓣前瓣反常运动，使M 超曲线CD 段反常上抬，这就是肥厚梗阻心肌病超声心动图SAM 征的解剖基础（图1-30）。

二尖瓣环和三尖瓣环相比，形状更规则，类似于圆形，质地也更硬，有利于大头挂靠。另外冠状静脉刚好环绕一半的瓣环，可以把CS 电极放置在这个位置。以上种种决定了在左侧标注预激综合征旁道会更容易些。之所以在预激综合征时，要简单对其进行分型，就是这个道理，它决定我们大体消融方式。

左房：左房解剖相对简单。它的知识点大多和房颤有关。首先左心耳是房颤栓子最容易形成的地方，要明确这个地方是否有血栓，普通二维超声检出率不高。前面说过左房在心脏最靠后的地方，后面是食管。如果经过食道把超声探头伸下去，就很靠近左房，也就比较容易检出血栓。如果病人无法长期口服抗凝药，而血栓风险又很大，可以考虑行介入左心耳封堵，或手术切除左心耳。

肺静脉在左房有四个开口，与上腔静脉一样没有静脉瓣，进化出肌袖组织。这些部位含有P 细胞，多成为房颤的发源地，大多数情况下肺静脉口的这些部位参与房颤起源与维持。少数情况下作为旁观组织存在，如起源于上腔静脉的房颤，所以目前最常用的消融方式还是肺静脉消融，当然有时候CFAE 区（心房复杂碎裂电位区）和GP（神经节）也参与房颤形成，所以线性消融、肺静脉隔离术、腔静脉消融成为环肺静脉消融的必要补充方式（图1-31）。

心脏传导系统解剖如下（图1-32）。

相对于复杂多变的心律失常来说。心脏的传导系统解剖要相对简单一些，但了解心脏的传导系统解剖是是分析复杂心律失常的前提。

窦房结位于上腔静脉和右心耳交界的界沟，它自律性最高，控制整个心脏节律性收缩。窦房结往下是前、中、后三个节间束，其中前节间束发出上房间束分布于左房，但是在解剖学并未分离出实体的节间束组织。目前认为它们可能并不存在，只是一些传导速度较快的通路，所以用虚线表示。这几个通路不但传导快还有抗髙钾功能，在髙钾血症时心房的心肌细胞已无法收缩，无法产生P 波，而冲动却仍然可以沿着节间束传导到房室结使心肌收缩，这个就是髙钾血症早期的窦室传导。

再往下就是房室结和希氏束，希氏束分出左右两个束支，右束支沿着隔缘肉柱行走，最后发出蒲肯野纤维分布于乳头肌和右室心肌。左束支分出左前分支和左后分支两个大支，当中还有些细小的间隔支。心电图上有一类很有特点的窄QRS 波室速，呈左后分支阻滞和不完全右束支阻滞图形，对维拉帕米敏感，其折返环就是位于左前分支及其附近心肌组织之间。

我们先来简单认识一下冲动在心脏如何传导，冲动由窦房结形成，经前、中、后三个节间束、房间束扩布到心房，然后在房室结耽搁大概0.12 秒，经希氏束传导左右阻滞及其分支，到浦肯野纤维传导心肌，引起心脏收缩。

那第一个问题来了，我们多少都有过触电经历，人是优良的导体，心房心室又是连在一起的，冲动既然房室结会延搁一段时间下传，冲动为什么不直接由心房肌传导到心室肌而非要经过房室结—希氏束下传？

因为心房和心室之间不导电，正常心脏在中间有一个纤维环, 这层纤维环就像一层绝缘的橡胶垫做成的墙，把心房和心室隔开了，电信号只能由房室结希氏束下传，旁道就是胚胎发育期间未完全退化的组织，连接于心房和心室，它破坏了游戏的规则，它钻了心房和心室绝缘墙的墙角，在心房和心室之间建立了一个秘密导电通道，俗话说只要锄头轮的好，没有墙角挖不倒，有了旁道心脏的和谐生活就被搅乱了，在临床上表现为预激综合征。下图是心脏常见的旁道示意图（图1-33）。

旁道至少包括三个知识点：（1）解剖命名；（2）别称（很多旁道是以发现者名字命名）；（3）电生理特点。

我们通过排列组合的方法很容易记住解剖命名。「旁束」也可以用「束、旁道、连接、纤维」等代替，比如房束旁束也可以叫房束旁道、房束纤维，都是一个意思。（图1-34）