石应康坠楼之殇：一位医生的无力呐喊

原华西医院的功勋院长、中华医学会副会长、国务院医改领导小组专家咨询委员石应康教授于5月11日下午去世。坊间传闻，石院长心灰意冷，从二十楼纵身一跃！石院长之死，震动全国医疗界，悲痛、惋惜、悼念！作为中国医务工作者的一员，闻此噩耗，我亦潸然。悲痛之余，我欲冒着可能得罪许多人的后果，决定就石院长之死，吐一吐憋在心底已久的真话。

我先要做点申明。我与石院长素未谋面，他永远不知我是何许人也，我也只是因他离去而知其生平一二，故而我之所言，既无个人恩怨，也并非真的为石院长作纪念文章，而是借石院长之例，剖析中国近二十年来以万计的公立医院院长们的丰功伟绩和沉重罪孽。我是怀着对石院长们的深深敬意，却如此刻薄，唯一的期望是：利于中国医疗改革，不要再有石应康之死！

石院长在华西医院担任院长之职，是上个世纪九十年代中期以来的二十来年。经过改革开放十余年的发展，至九十年代中期，中国社会经济状况得到了普遍改善，中国医院的发展也面临了新的压力和机遇。一方面，人民群众对医疗卫生需求逐渐增大，而医院的规模较小、设备设施陈旧落后，医院发展改善的愿望十分迫切；另一方面，地方政府财政仍然紧张，政府领导的主要任务还在发展当地经济，医院这样的民生问题尚不能得到普遍的惠泽。在这种背景之下，公立医院的院长们，包括石应康院长，作为医务人员的杰出代表，同时也代表政府及其卫生主管部门，获得了充分而广泛的授权，开始了一轮又一轮轰轰烈烈地中国公立医院发展建设，并形成攀比之风！

由于任期限制，医院在短期内能得到大幅提升的最好办法是扩大规模、改善硬件。医院扩建后，很快形成了十分“红火”的发展势头；新任院长，也深得扩建利好的诱导，继承前任的丰功伟绩，继续推动新的扩建。二十年来，公立医院院

长们几乎无不采取此项手段，现实情况也是：凡是医院规模得到扩大的医院，大都得到了迅速发展；那些没有跟上扩大规模步伐的医院显得生存堪忧。

更为糟糕的是，普遍的医院扩建，造成了意想不到的恶果。

恶果之一

是优秀医生逃离基层医院。由于医院扩建后需要大量人才，但医生的培养是十分漫长的过程（此处不赘述），而中国本来优秀医生缺乏，结果导致优秀的乡镇、县城医生往地市、省城流动，经济落后地区的优秀医生向经济较好地区流动，造成基层优秀医生流失严重。

恶果之二

是基层医院能力恶化。由于医院扩建，床位数量大幅增多，如何在短期内填满这些一夜之间增加出来的病床？我们知道，那些“发展”更好的院长们，具有更多的话语权，他们上可影响国家卫生部、下可在当地一呼百应，于是他们利用这种力量，弄出了许多限制基层医院（包括乡镇医院、小型的专科化医院）收治患者的政策来，如手术分级、某些诊疗资格特许，这些政策，不仅加快了基层优秀医生的逃离，也断了基层医生提高能力的平台和积极性。在那些扩建得越来越高大上的医院迅速发展的同时，基层医院的能力渐渐的彻底恶化了。今天，国家重提分级诊疗，但基层医院能力恶化的坑，如何填平？

恶果之三

是过度医疗日趋严重。医院扩建需要大量资金，政府财政投入又十分有限。一旦医院扩建完成，债务压力徒增，如何还款成了院长们的重要工作。然而，医院规模扩大，收入成倍增长，由于成本控制、精细化管理远未跟进，医院利润率

没有得到足够的提升，院长们只能通过增加业务收入提高经营利润，而患者收治有限，唯有提高诊疗费用（注意：不是收费标准），出路只有一条：过度医疗！

恶果之四

是资源浪费触目惊心。医院扩建越演越烈，诸种问题迎面而来，在医院内部：效率低下、争权夺利（石院长是否体会很深啊？！）……医院外部：资源配资倾向明显，失衡已成必然，特别是对基层医疗力量的冲击。

医院扩建的顺利完成，医院扩建的恶果渐渐生成，这些恶果尚且不易让人与医院扩建联系起来，甚至许多有识之士为之欢呼：看，中国医院多好！上述几点，不过是冰山一角而已，我也知道，必定有许多人不理解我的观点，甚至反对我的观点，认为扩建归扩建，恶果与此何干的也会大有人在。

不妨，下面再介绍几项公立医院院长们的中国式医院管理成果。

第一项是规模即水平。

也是基于这个“真理”，院长们把大量精力、资源用于医院扩建。在今天的中国医疗界，规模即水平，也早已成了真理。不是吗？在许多朋友纪念石院长时，华西医院的规模成长，即是他的丰功伟绩之一！当然，一定的规模是需要的，问题是：什么规模才是最好效率？这个问题不弄清楚，规模即水平，如何成真理啊？朋友们，放眼看看中国以外吧。

第二项是成本控制缺失。

公立医院院长们也在不停地大谈成本控制，但实际成效寥寥。有人对华西医院“收集生活洗手后的中水再利用”惊叹不已，以为这是极好的成本控制。这当然不错。殊不知，医院管理中的成本控制核心在药品，药品成本是医院费用中最大的成本，由于政策设置对采购的干预，医院控制药品成本的关键在于：医疗总费

用不增加的情况下，药占比控制。当前，OECD四十多国家的药占比控制在20%以内；根据研究，国内医疗收费价格体系也完全可以让药占比在20%以内；去年5月国家下文要求2017年药占比低于30%。目前，我国公立医院的药占比普遍在40%左右，这个数字也是可能基于过度检查导致医疗费用增加后才有的。只要中国公立医院的药占比不能有效控制，成本控制就谈不上及格。成本控制缺失，也与医疗诊疗失范、过度医疗直接相关，是威胁到人群未来健康的灾害性隐患。

第三项是是非观念不牢固。

二十年来，在医疗领域出现了一系列奇葩问题，比如医疗与消费对等起来、医疗中举证倒置、患者选择医生、某系医疗与公立医院的合作、医院采购的招投标制度等，这些制度设置、生存之道，导致了相应严重的后果。医疗与消费对等，意图实现医生与患者信息对称这样的“伟大梦想”，这种信息对称要么是医生的水平低下与患者一致，要么患者们也经过专业培训达到医生水平。举证倒置至少是给过度医疗一个及其充分的借口。在医疗资源尚且稀缺的今天，患者选择医生，无异于为医患紧张雪上加霜，北京的医疗黄牛能说与此无关？某系医疗的现象，公立医院提供了良好的平台，监管的缺失也是其肥沃的土壤，公立医院院长们难道不晓得实情？医院领域的招投标制度小则增加采购成本、影响了经营效率，大则滋生了新的腐败、抑制了市场配置力量。上述所举这些，尽管有些并公立医院院长们的职责范畴，他们原本可以抵抗、可以正确对策、可以修正的，但他们已经缺失甚至没有是非观念了，直至不能坚守疾病规律、医疗规律，带领或逼迫中国医生沦落！

第四项是以药养医。