病历(急性化脓性扁桃体炎)

合集下载
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

姓名×××籍贯四川省自贡市大安区
性别女性住址×××
年龄×岁工作单位×××
婚姻×婚入院日期2010 年01 月05 日17:00 时
民族×族病史采集日期2010 年01 月05 日17:00 时
职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠
过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时
主诉:咽痛伴发热、恶寒3天,加重1天。

现病史:患者于入院前3天,因受凉后,出现咽痛、发热、恶寒,无视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸,无咯血、发绀,无胸痛、胸闷,无
耳鸣、眼花,无晕厥、水肿,无四肢无力,无四肢疼痛等,曾在家自服
阿莫西林、猴耳环消炎片无效,今就诊我院,拟“急性化脓性扁桃体炎”
收住入院。

自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重略有
减轻。

既往史:否认“糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种
史不详。

个人史:出生并长住于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放
射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

,50岁,既往月经周期规则,量正常。

白带正常。

无痛经史。

月经史:14岁5~7
28~30
婚育史:30岁结婚,育1子,配偶及子女身体健康。

否认近期有性生活。

家族史:父母已故(死因具体不详)。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。

否认有家族性遗传性疾
病。

体格检查体温:38.7℃脉搏:96次/分呼吸:24次/分血压:120/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,急性病容,查体合作。

全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常,有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反
射灵敏,辐辏反射正常。

耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。

鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。

口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。

口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。

齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。

舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。

颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。

咽后壁色红,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。

双侧扁桃体二度肿大、表面可见有脓苔覆盖。

颈部外观对称,无强直。

颈静脉无充盈,憋张。

肝颈静脉回流征阴性。

颈动脉无异常搏动。

气管居中。

甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸廓对称,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。

双侧乳房对称,无肿块触及。

呼吸节律正常。

双肺呼吸运动左右对称。

胸式呼吸为主。

肋间隙不宽。

无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导减弱。

心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm 触及,范围3cm2,强度减弱。

心前区无震颤,无心包摩擦感。

心界叩诊缩小。

HR80次/分,律齐,心音强度正常,A2>P2,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

脉率82次/分,节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。

无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。

腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。

双肾区无叩击痛。

膀胱无膨胀。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分。

无气过水音及金属音,无血管杂音。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。

四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。

双侧膝腱反射存在,Babinski 征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征阴性。

实验室及器械检查:
1、胸片示未见异常。

2、血常规:白细胞增高,中性粒细胞明细增高。

3、小
便常规正常。

初步诊断:急性化脓性扁桃体炎
记录者:
病程记录
2010-01-05 17:30
患者,×××,女性,×岁,以“咽痛伴发热、恶寒3天,加重1天”为主诉入院。

入院前3天,因受凉后,出现咽痛、发热、恶寒等症状,无视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红,无胸痛,无晕厥、水肿,无四肢无力,曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片治疗无效,今就诊我院,门诊拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。

体格检查:体温38.7℃脉搏82次/分呼吸24次/分血压120/80mmHg发育正常,神志清楚,自动体位,查体合作。

全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。

头颅大小正常,无肿块,无压痛,无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂。

眼球无突出、震颤,眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血,巩膜无黄染,角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。

耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。

鼻部未见畸形,鼻翼无扇动。

口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。

口唇无紫绀。

齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。

伸舌无偏斜。

咽反射正常,悬雍垂居中。

双侧扁桃体二度肿大、充血,表面可见有脓苔覆盖。

颈部外观对称,无强直。

颈静脉无充盈。

肝颈静脉回流征阴性。

颈动脉无异常搏动。

气管居中。

甲状腺无肿大。

胸廓对称,无畸形,无压痛。

呼吸节律增快。

双肺呼吸运动左右对称。

腹式呼吸。

肋间隙不宽。

双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导减弱。

心前区无异常隆起,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围2.0cm2,强度减弱。

心前区无震颤,无心包摩擦感。

心界叩诊缩小。

HR82次/分,律齐,心音强度正常,A2>P2,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。

脉率100次/分,节律整齐,搏动强度正常,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。

无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。

腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。

双肾区无叩击痛。

膀胱无膨胀。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分。

无气过水音及金属音,无血管杂音。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。

四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。

双侧膝腱反射存在,病理征未引出。

实验室及器械检查:1、胸片所示未见异常,2、实验室检查:白细胞、中性粒细胞均明显增高。

初步诊断:1.急性化脓性扁桃体炎。

诊断依据:1.女性,×岁,以受凉为诱因;2.“咽痛伴发热、
恶寒3天,加重1天”病史;3、双侧扁桃二度肿大、充血,表面可见有脓苔覆盖;4、实验室检查:白细胞、中性粒细胞均明显增高。

鉴别诊断:1、急性喉炎:起病急,有呼吸困难等症状,无扁桃肿大;2、急性咽后壁脓肿:起病急,无双侧扁桃体肿大;结合颈椎侧位片可确诊。

诊疗计划:1.完善心电图、生化等各项检查;2.内科护理常规;3.二级护理;4.予以美洛西林、阿奇霉素两联抗生素及解热镇痛等治疗;5.多饮水、加强锻炼。

习2010.01.06 9:00
今随徐安成主治医师查房,患者诉发热症状较前好转,四肢无力,无胸闷。

查体:BP122/80mmHg,神志清楚,双肺呼吸音正常,双肺未闻及干湿性啰音,HR82次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。

双下肢无凹陷性浮肿,四肢肌力肌张力正常。

双侧足背动脉搏动对称,无减弱。

徐安成主治医师分析:患者为老年女性,以受凉为诱因,既往无其他疾病史,初步诊断“急性化脓性扁桃体炎”;应排除肺炎、咽后壁脓肿等。

今继续抗感染及对症治疗等处理。

习2010.01.17 9:00
今日查房,患者诉发热明显好转,咽痛缓解;双侧扁桃表面脓苔减少;无咳嗽、咯痰,无四肢无力,无胸闷,无胸痛、恶心。

查体:BP120/82mmHg,神志清楚,双肺呼吸音正常,未闻及干湿性啰音,HR80次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。

双下肢无凹陷性浮肿,四肢肌力肌张力正常。

双侧足背动脉搏动对称,无减弱。

(检查:尿常规、肾功能、电解质等)。

习。

相关文档
最新文档