病历(急性化脓性扁桃体炎)
急性扁桃体炎病例书写范文
急性扁桃体炎病例书写范文病例一：急性扁桃体炎患者简介：李某，女，24岁，主诉咽喉疼痛、发热、食欲减退，持续两天。
病史回顾：患者两天前开始出现咽喉疼痛、咳嗽、发热，伴有咽部红肿和脓痂。
患者无过敏史，过去无盗汗、夜间盗汗等不适感。
体格检查：患者体温38.5℃，心率100次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
咽部充血，扁桃体红肿，表面有黄白色脓性分泌物，无颈部淋巴结肿大。
辅助检查：血常规提示白细胞计数13×10^9/L，中性粒细胞比例升高。
咽拭子培养结果显示β-溶血性链球菌阳性。
诊断：急性扁桃体炎治疗过程：患者予以静脉注射头孢哌酮舒巴坦2g每12小时，同时予以人工合成抗生素泰能600mg每12小时。
口服维生素C和盐酸利多卡因溶液漱口，加做水合氯醛溶液外敷。
随访：患者2天后体温降至正常，咽部症状减轻，病情稳定。
术后给予护理指导，建议规律锻炼，增强体质，预防再发。
讨论：急性扁桃体炎是由链球菌感染引起的一种急性传染病，临床主要表现为咽部疼痛、发热等症状。
患者咽部充血、扁桃体红肿、表面有黄白色脓性分泌物，血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。
诊断主要依靠患者的症状和临床表现，辅助检查包括喉拭子培养、C反应蛋白等。
治疗主要以抗微生物治疗为主，根据药敏结果选用合适的抗生素，如青霉素、头孢等，同时对症治疗，如解热镇痛、退热、润喉等。
对于出现鼻咽部炎症的患者，可适当加用抗过敏药物，如抗组胺药。
对于病情较重的患者，可选择支持性治疗或手术治疗，如扁桃体切除术。
总之，对于急性扁桃体炎的治疗，应根据患者的症状和临床表现进行综合判断和治疗，加强对患者的护理和随访工作，以提高治疗效果，预防病情恶化和复发。
病例二：急性扁桃体炎患者简介：王某，男，28岁，主诉咽喉疼痛、发热、咳嗽，持续三天。
病史回顾：患者三天前开始出现咽喉疼痛、发热、咳嗽，伴有咽部红肿和脓痂，伴有咽后窝深部疼痛感。
患者无过敏史，过去无盗汗、夜间盗汗等不适感。
扁桃体炎病历模板
住院病历首页医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号：姓名崔晓东性别11男2女出生1978年11月15日年龄 25婚姻 21未2已3离4丧职业农民出生地通辽省（市）科区县民族满国籍中国身份证号工作单位及地址科区育新镇杨家村电话邮政编码户口地址科区育新镇杨家村邮政编码 028000 联系人姓名关系地址电话入院日期 2016年03月23日8时入院科别内科病室4-1 转科科别出院日期 2016年03月29日8时出院科别内科病室4-1 实际住院6天门（急）诊诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院情况 2 1危2急3一般入院诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院确诊日期2016年03月23日病理诊断：无损伤、中毒及外部因素：无过敏药物：否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阴性2阳性入院记录住院号：姓名：崔晓东职业：农民性别：男出生地：通辽市年龄：38岁供史者及可靠程度：本人，可靠民族：满族入院时间：2016年03月23日婚姻状况:已婚记录时间: 2016年03月23日住址及电话：育新镇杨家村病史主诉：咽部不适5天余。
现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。
个人史：生于当地未到过疫区，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。
生育史：子男体健。
家族史：无特殊记载。
否认家族遗传病史。
第1 页住院病历续页姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁床号4-1 住院号：体格检查体温38.7℃脉率84次／分钟呼吸频率18次／分钟血压135/85mmhg一般情况：发育正常，营养中等，表情正常，言语流利，自动体位，走入病房，意识清楚，查体合作。
急性扁桃体炎门诊病历
急性扁桃体炎门诊病历患者基本信息：•姓名：张XX•性别：男•年龄：28岁•职业：公司职员•联系电话：XXXXXXXXXXX•就诊日期：2023年XX月XX日•就诊科室：耳鼻喉科门诊主诉：咽痛、吞咽困难伴发热2天。
现病史：患者自述2天前开始出现咽痛，伴有吞咽困难，进食时疼痛加剧。
随后出现低热，体温最高达38.5°C，自服解热镇痛药后体温有所下降，但咽痛症状未见明显缓解。
无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难及声音嘶哑。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
有过敏性鼻炎史，否认药物过敏史。
个人史及家族史：无吸烟、饮酒嗜好。
家族中无遗传性疾病史。
体格检查：体温37.8°C，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆盖黄白色脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生。
颈部淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例82%。
2.C反应蛋白：35 mg/L。
初步诊断：急性扁桃体炎（化脓性）。
治疗计划：1.药物治疗：给予青霉素类抗生素（皮试阴性后），每次0.5g，每日3次，口服，连用7天。
同时辅以清热解毒中成药，如蒲地蓝消炎口服液，每次10ml，每日3次，口服。
2.一般治疗：建议多休息，多饮水，保持口腔清洁，避免刺激性食物。
3.随诊计划：嘱患者若症状无改善或加重，及时复诊。
一周后复查血常规，评估治疗效果。
医生签名：[医生姓名]日期：2023年XX月XX日备注：本病历记录仅供医疗参考，具体治疗需结合患者实际情况由医生决定。
请注意，上述病历为模拟范文，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并确保所有信息的准确性和完整性。
同时，医生在书写病历时应遵循相关法律法规和医疗规范，保护患者隐私。
急性扁桃体炎门诊病历书写范文
急性扁桃体炎门诊病历书写范文# 急性扁桃体炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这嗓子疼得就像被火烤着一样，都好几天了，特别是咽东西的时候，那简直是要命啊！”三、现病史。
患者自述大概[X]天前，无明显诱因开始出现咽痛，起初疼痛较轻，未予重视。
随后咽痛逐渐加重，呈持续性疼痛，吞咽时疼痛加剧，疼痛像小针在嗓子眼里扎似的。
感觉喉咙里就像堵了个东西，说话声音都有点变了，变得沙哑低沉，像个破了的风箱。
没有咳痰，也不怎么咳嗽，就是单纯嗓子疼得厉害。
自己在家吃了点[之前服用药物名称]，但没什么效果，这才跑来医院看。
这几天吃饭都不香了，只能喝点粥，就像个小可怜虫一样。
四、既往史。
既往身体还算不错，没得过什么大病。
小时候有过几次感冒，但都很快就好了。
没有药物过敏史，也没有手术史。
五、体格检查。
体温：[具体体温]℃，有点低热，患者说自己感觉浑身没劲儿，像个泄了气的皮球。
一般情况：神志清楚，精神状态尚可，就是被嗓子疼折磨得有点萎靡不振。
咽部：双侧扁桃体肿大，达到[具体肿大程度，如Ⅱ度]，充血特别明显，就像两个红彤彤的小灯笼。
扁桃体表面可见白色脓性分泌物，就像给扁桃体披了一层白色的小薄纱。
悬雍垂也有点水肿，红红的，像个小香肠。
咽后壁黏膜充血、红肿。
颈部：双侧颈部淋巴结可触及肿大，有压痛，就像小豆子一样，一按就疼，患者还嗷嗷叫呢。
其他：心肺听诊未见明显异常，腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及。
六、辅助检查。
血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L（升高），中性粒细胞百分比[X]%（升高），提示存在细菌感染。
就像身体里闯进了一群小坏蛋，白细胞和中性粒细胞正在和它们战斗呢。
七、诊断。
急性扁桃体炎（细菌性）八、治疗计划。
1. 药物治疗。
抗生素：阿莫西林克拉维酸钾片，每次[具体剂量]，每日[X]次，口服。
这就像给身体派去了一群超级战士，去消灭那些引起扁桃体炎的细菌坏蛋。
急性化脓性扁桃体炎首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者王xx，女，52岁，于2019-xx-xx xx:xx因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。
一、病史特点：1、中年女性患者，以咽部干燥、疼痛、畏寒、发热为主诉入院。
2、现病史：3天前患者因受凉后出现咽部干燥、疼痛，吞咽时加重，伴畏寒、发热，未测体温，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。
3、查体：T 39.0℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 120/78mmHg。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、苍白。
双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无扇动，咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。
胸廓对称，无畸形，呼吸活动度正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。
心脏及腹部查体无特殊。
双下肢无水肿。
4、辅查：暂无。
二、诊断及诊断依据：急性化脓性扁桃体炎依据：中年女性患者，有明确的受凉病史，因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。
主要表现为咽干、咽痛，伴畏寒、发热。
查体：咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、急性喉炎：该病是指喉黏膜及声带的急性非特异性炎症，主要表现为声音嘶哑、喉部疼痛、咳嗽、咳痰等，结合该患者均有上述症状，需高度警惕，但该患者病因主要在扁桃体，不在喉黏膜及声带，故不考虑该病。
2、扁桃体周围脓肿：该病为急性扁桃体炎的并发症之一，多发生扁桃体前上方，常为单侧性，双侧同时发生者甚少见，该患者目前诊断考虑急性扁桃体炎，需警惕该病可能，但该患者病程短，为双侧发病，故暂不考虑该病。
四、诊疗计划1、内科常规II护理，低盐低脂饮食，监测生命征，24小时陪护一人。
2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、胸部正侧位片等检查协助诊治。
急性扁桃体炎病历
急性扁桃体炎病历病历记录：急性扁桃体炎患者信息：患者男性，35岁，已婚，从事IT行业。
居住于北京市海淀区，近期有出国旅行史。
病史摘要：患者于2023年5月10日无明显诱因下突然出现发热，体温最高达39.5℃，同时伴有乏力、咽痛、咳嗽、头晕、头痛等症状。
患者自服感冒药（具体不详）后症状无明显改善，次日出现吞咽疼痛，难以进食。
患者此时意识到病情严重，遂于2023年5月12日前往我医院就诊。
就诊情况：患者初诊时体温38.5℃，咽部充血，双侧扁桃体肿大，并伴有黄色脓性分泌物。
根据患者的主诉和体征，医生考虑为急性扁桃体炎。
建议患者进行血液检查、咽拭子培养和药物敏感试验。
检查结果：血液检查显示白细胞计数12.3×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85.7%（正常范围50-70%），淋巴细胞比例10.8%（正常范围20-40%）。
咽拭子培养结果显示乙型溶血性链球菌（Groseillus pyogenes）阳性，对青霉素类药物敏感。
药物敏感试验结果与咽拭子培养结果相符。
诊断：根据患者的病史、体征和实验室检查结果，最终诊断为急性扁桃体炎，致病菌为乙型溶血性链球菌。
治疗过程：医生建议患者接受静脉注射青霉素治疗，每日两次，每次160万单位，连续治疗7天。
同时，患者需口服板蓝根颗粒（1包/次，3次/日）和布洛芬片（1片/次，2次/日）以辅助治疗。
在接受治疗后的第3天，患者体温恢复正常，咽痛、咳嗽等症状明显减轻。
治疗7天后，患者病情基本得到控制，扁桃体肿大消退，脓性分泌物消失。
建议与随访：患者出院时，医生建议患者保持良好的生活习惯，增强免疫力，避免过度劳累和情绪波动。
此外，患者应定期进行体检，以便及时发现并处理潜在的健康问题。
医生还建议患者在此次急性扁桃体炎治愈后，仍需继续观察一段时间，以免复发。
总结：急性扁桃体炎是一种常见的感染性疾病，多由乙型溶血性链球菌引起。
本病发病急骤，病情较重，患者常出现发热、咽痛、咳嗽等症状。
急性化脓性扁桃体炎
急性化脓性扁桃体炎一、概述急性化脓性扁桃体炎（Acute Purulent Tonsillitis）是指扁桃体黏膜和淋巴组织急性感染所引起的一种炎症。
该病以起病急、咽痛明显、发热等症状为特征，是常见的儿童与成人的呼吸道感染疾病之一。
二、病因急性化脓性扁桃体炎的主要病原体为溶血性链球菌（Streptococcus pyogenes），同时还可能感染其他细菌（如葡萄球菌和流感嗜血杆菌等）或病毒（如腺病毒、流感病毒等）。
三、临床表现•咽痛：急性化脓性扁桃体炎的主要症状之一，患者常感到喉部灼热或针刺样疼痛，吞咽时加重。
•发热：多数患者会有不同程度的发热，体温可以达到39℃左右。
•咽部充血和肿胀：扁桃体和咽部黏膜广泛充血，扁桃体可增大，表面有白色或黄白色脓液覆盖。
•淋巴结肿大：扁桃体炎时颈部淋巴结可有不同程度的肿大，触之有压痛。
•咳嗽和咳痰：部分患者可能伴有咳嗽和咳痰，咳痰多为粘稠的黄白色脓液。
四、诊断急性化脓性扁桃体炎的诊断一般根据临床表现和体格检查即可进行，通常不需要进一步的实验室检查。
当然，如果临床表现不典型，或者存在其他并发症的情况，医生可能会考虑进行以下检查：•咽拭子培养：可以帮助鉴别病原体，确定是否为细菌感染。
•心电图：有时会进行心电图检查，以排除其他心脏疾病引起的咽痛。
五、治疗5.1 一般治疗•卧床休息：患者宜卧床休息，避免剧烈活动，以利于病情的康复。
•饮食调理：建议患者选择软食和易于消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。
•充足液体摄入：适量饮水，多喝温开水，有助于保持身体水分平衡，促进病情康复。
5.2 抗生素治疗抗生素治疗是急性化脓性扁桃体炎的主要治疗方法，主要目的是控制感染并缓解症状。
常用的抗生素有：•青霉素类：对溶血性链球菌最敏感，是首选治疗药物。
药物包括口服青霉素 V 和注射用的青霉素 G。
•头孢菌素类：对溶血性链球菌具有良好的抗菌作用，适用于对青霉素过敏的患者。
抗生素疗程一般为7-10天，必须按医生指示正确使用，不可随意停用或滥用。
爱爱医资源-电子病历模板-急性化脓性扁桃体炎
病历续页姓名：科别：耳鼻喉科床号：住院号：ID号：入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采集日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病史陈述者：患者本人主诉：发热咽痛天现病史：患者自述于天前无明显诱因自觉咽痛不适，同时伴（不伴）发热，自测体温为 3 ℃，经口服阿莫西林500毫克，症状无缓解。
今日上述症状加重，吞咽时咽痛明显，（吞咽受限）自测体温为度。
今日门（急）诊收入我科。
自发病以来，患者精神较差，饮食不佳，不伴有咳嗽，咳痰，腹痛，腹泻，二便均正常。
过去史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，按计划预防接种，无外伤手术史，曾于１９９２年９月患肺炎住院治愈，无药物、食物过敏史。
第 1 页病历续页姓名：科别：耳鼻喉科床号：住院号：ID号：个人史：生于青岛市，高中毕业，无疫区接触史，无特殊物质接触史，吸烟８０年支，不饮酒，月经史：１２岁６天／２８天１９９９-１０-１０，孕１产１。
家族史：无家族遗传疾病史。
体格检查：体温３９.９℃脉搏１０８次／分呼吸２０次／分血压１３.３／１０.０Ｋpa。
神清语明，查体合作，发育良好，自动体位，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，眼睑正常，眼球运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口腔粘膜未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸部：视诊无畸形，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及罗音。
心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未扪及，脊柱四肢无异常，运动自如，生理反射存在，双侧对称，病理反射未引出。
专科情况：耳科检查：双耳廓未见异常，双外耳道未见异常，双鼓膜未见异常、乳突正常，听力检查：WT居中，RT双阳性。
鼻科检查：外鼻正常，鼻前庭正常，鼻中隔不偏，双中鼻道、下鼻道未见异常，双下甲不大，鼻窦压痛区（-）。
咽喉检查：咽部充血，双扁桃体２度大，充血，表面见脓点，悬雍垂居中，双软腭运动对称。
急性扁桃体炎门诊病历书写范文
急性扁桃体炎门诊病历书写范文# 急性扁桃体炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
主诉：嗓子疼得像被火烧，还有点吞刀片的感觉，已经[X]天了。
现病史：患者说啊，大概从[发病日期]开始，就觉得嗓子不太对劲，刚开始就有点痒痒的，像有个小毛球在嗓子眼儿那儿挠啊挠的。
当时没太当回事儿，以为多喝点水就好了。
结果呢，这嗓子的难受劲儿就像那小火苗似的，“噌”一下就起来了。
现在啊，疼得可厉害了，尤其是咽东西的时候，就跟吞刀片似的，每咽一次都得下好大的决心。
说话声音也变得像个小老头儿老太太似的，沙哑得很。
这几天吃饭都没什么胃口，因为一咽就疼啊，整个人也没什么精神，感觉像霜打的茄子一样。
既往史：以前身体还算不错，没得过啥大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
也没有什么药物过敏史，啥药吃下去都还挺正常的，不会像有些人吃个药就浑身起疹子啥的。
体格检查：一瞧这患者，精神状态有点萎靡不振，就像个泄了气的皮球。
先看看嗓子，这扁桃体可不得了。
双侧扁桃体肿大得厉害，都快把嗓子眼儿给堵住了。
那颜色红得就像熟透了的樱桃一样，上面还有不少白色的脓点，就像撒了一层白芝麻似的。
摸摸脖子周围的淋巴结，也跟着凑热闹，肿大了不少，像一个个小豆子似的，还有点压痛，轻轻一按患者就“嘶”一声，看来是挺疼的。
再量量体温，好家伙，[具体体温]度，怪不得患者脸蛋红扑扑的，像个小火炉。
初步诊断：急性扁桃体炎。
诊断依据：这嗓子疼得厉害，扁桃体又红又肿还化脓，淋巴结跟着肿大压痛，再加上还有发热的情况，这症状就像拼图一样，一块一块都对上了，所以就诊断为急性扁桃体炎了。
治疗计划：首先呢，得把炎症给压下去。
开了[具体抗生素名称]，这个药就像一群小战士，专门去攻打那些引起炎症的病菌。
按照说明书，一天吃[X]次，每次吃[X]片，可一定要按时吃啊，不然那些病菌又要卷土重来了。
嗓子疼得这么难受，得想办法缓解一下。
开了一种含片，叫[含片名称]，就像给嗓子敷上一片清凉的小膏药似的，嗓子不舒服的时候就含一片，能让嗓子眼儿舒服不少。
急性扁桃体炎门诊病历书写范文
急性扁桃体炎门诊病历书写范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Visit: [Date of Visit]Chief Complaint: Sore throat and difficulty swallowing. History of Present Illness:I woke up this morning with a sore throat and it has been getting worse throughout the day. It is painful to swallow and I have also noticed some redness and swellingin my throat. I have been feeling tired and have a slight fever as well.Past Medical History:I have had a few episodes of tonsillitis in the past, but nothing too serious. I have never had my tonsils removed.Medication History:I have not been taking any medications recently.Allergies:I am not allergic to any medications or substances.Family History:There is no significant family history of tonsillitis or other throat infections.Social History:I am a non-smoker and do not consume alcohol regularly.I work in an office and have not been exposed to anyonewith a throat infection recently.Physical Examination:On examination, I have noticed redness and swelling of the tonsils. There are white patches on the surface of the tonsils as well. The lymph nodes in my neck are slightly enlarged and tender to touch.Diagnosis:Based on the symptoms and physical examination findings, I have diagnosed the patient with acute tonsillitis.Treatment:I have prescribed a course of antibiotics to help clear the infection. I have also recommended warm saltwater gargles and over-the-counter pain relievers to alleviatethe symptoms. I have advised the patient to rest and drinkplenty of fluids.Follow-up:I have asked the patient to follow up in a week to assess the response to treatment and make any necessary adjustments.中文回答：病人姓名，[病人姓名]性别，[病人性别]年龄，[病人年龄]就诊日期，[就诊日期]主诉，喉咙痛和吞咽困难。
急性扁桃体炎病历
急性扁桃体炎病历患儿 XX ，7 岁，男童，因“发热、咳嗽4+天”住院。
1.患儿系学龄期小孩；2.起病急，病程短；3.主要表现：患儿于住院前 4+天因受凉后出现发热（体温不详），伴少量咳嗽，无咳痰，无腹痛、腹泻，无呕吐、无呼吸困难、紫绀及昏倒、抽搐。
在外口服药物治疗（药不详）后，仍旧发热，遂来我院门诊就诊，门诊以“急性扁桃体炎”收入住院治疗。
患儿病后精神、饮食较差，夜间入眠可，大小便正常。
4.住院查体： T 39.8 ℃，P 97 次 / 分， R 24 次 / 分， W 22kg 。
急性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋奉承不大。
头形正常，唇红，咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着，颈软。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音。
心界不大，律齐，心率 97 次/ 分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音 4-5 次/ 分。
脊柱及四肢无畸形，活动可。
神经系统检查未见显然异样。
5.协助检查：血惯例中性粒细胞可高升。
初步诊断及依照：急性扁桃体炎依照：患儿系学龄期小孩，起病急，病程短；因“发热、咳嗽4+天”住院；查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着，听诊双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴识诊断及依照：肺炎依照：查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ 0红肿，无脓苔附着，听诊双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音；故清除。
诊断计划：儿科护理惯例，踊跃完美有关检查，止咳、化痰、对症支持等治疗。
急性化脓性扁桃体炎
化脓性扁桃体炎反复发作，曾患扁桃体周围脓肿，炎症波及邻近器官，经常发生中耳炎及颈淋巴结炎，扁桃体上常见酪状分泌物，患儿口臭不适；
扁桃体重度肥大，妨碍呼吸、吞咽和发音，入睡打鼾、睡眠不安；
慢性扁桃体炎引起风湿热、肾炎等疾病；
慢性扁桃体炎引起长期低热、食欲减退、影响孩子的生长发育。
患儿有以下情况方可考虑体切除：
实验室检查可见，白细胞计数增多，中性粒细胞增多，血沉加快，C反应蛋白增高。
2
检查
诊断
根据病史、典型症状及检查所见，诊断较易。其并发症的危害性往往大于急性化脓性扁桃体炎本身。由于抗生素的应用，其并发症已明显减少。
急性化脓性扁桃体炎
急性化脓性扁桃体炎
诊断与鉴别诊断
诊断：根据临床表现及检查 注意鉴别诊断：传染性单核细胞增多症、咽白喉、溃疡性咽炎及血液病性咽峡炎
原则是什么？
问题：急性扁桃体炎的临床表现及治疗
急性化脓性扁桃体炎伪膜特点是： 黄白色不易擦去 灰白色、易擦去、易出血 灰黄色易擦去 黄白色、易擦去、不易出血
选择题：
问题和思考
01
02
03
04
咽痛激烈、常为双侧
咽痛轻、多为单侧
咽痛激烈、伴“牛颈
咽痛轻、全身中毒、症状明显
2
极个别患者可能出现其他器官的并发症，例如急性风湿热、风湿性关节炎、急性肾炎、心肌炎、风湿性心内膜炎等。
3
临床表现
患者呈急性病容，面色潮红，精神不振或萎靡。
局部检查可见咽部黏膜弥漫性充血，以扁桃体及双侧腭弓最为明显，腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。双侧下颌角淋巴结常肿大，压痛。
儿科住院病历(化脓性扁桃体炎).doc
入院记录姓名：性别：男年龄：6岁民族：汉族住址：婚姻：未婚出生日期：2012-07证件号码：工作单位：暂无职业：学生详细地址：联系电话：联系人：***** 关系：子女入院日期：2017-8-27 病史记录日期：2017-8-27病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常.家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38℃W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
化脓性扁桃体炎-药历
平素体健，2年前曾义务献血200ml。否认肝炎，否认外伤手术史，否认输血史。
既往用药史：
不详。
家族史：
否认家族性遗产病史，无毒物、放射性物质接触史，父母均体健。无兄弟姐妹，未婚。
月经及生育史：
14(3-5/28-30) 2013-05-22，量中等，色暗红，无痛经及白带增多史，无孕产史。
过敏史：
药
急性化脓性扁桃体炎
建立日期：2013年6月7日建立人：XXX
姓名
XX
性别
女
年龄
21岁
住院号
8194271
入院时间：2013年6月7日17:18
出院时间：2013年6月12日
籍贯：河南省郑州市
民族：汉
工作单位：无职业：学生
手机号：联系地址：邮编：450000
身高
168cm
体重
59kg
体重指数
19.1
药物治疗总结
一、治疗过程总结
患者白雪，女，21岁，以“发热、咽痛5天，加重1天”为主诉入院。患者5天前受凉后出现发热，测体温38.8℃，伴咽痛，在当地门诊就诊，给予感冒药治疗效果差，1天前症状加重，咽痛加重，间断咳嗽、无明显咳痰。门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入住院。T38℃,P98次/分,R20次/分,BP110/80mmHg，心率98次/分，P2=A2，律齐，无杂音。发热，咽充血，双侧扁桃体II度肿大，表面可见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。初步诊断：急性化脓性扁桃体炎。入院后给予“阿奇霉素针”进行抗感染治疗，并给予“喜炎平”清热解表对症治疗。入院后完善相关检查，入院后第2天患者体温降至正常，血常规结果提示有病毒感染可能，故维持初始治疗方案。入院第3天彩超示：肝肾区囊肿，患者平素无特殊不适，建议保守治疗，定期复查。患者经过治疗，生命体征平稳，各项检查指标正常，无特殊不适，于入院5天后痊愈出院。
儿科住院病历(化脓性扁桃体炎)
入院记录姓名：性别：男年龄：6岁民族：汉族住址：婚姻：未婚出生日期：2012-07证件号码：工作单位：暂无职业：学生详细地址：联系电话：联系人：***** 关系：子女入院日期：2017-8-27 病史记录日期：2017-8-27病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常.家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38℃W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
病历(急性化脓性扁桃体炎)
姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯四川省自贡市大安区性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2010 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2010 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。
现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有减轻。
既往史：否认“糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温：38.7℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。
儿科住院病历化脓性扁桃体炎
告医生。
保持呼吸道通畅
鼓励患儿多喝水，保持口腔清洁， 协助患儿排痰，必要时给予吸氧。
疼痛管理
评估患儿疼痛程度，遵医嘱给予镇 痛药物，同时采取非药物镇痛措施 如冷敷、按摩等。
营养支持方案制定和执行
营养评估
对患儿进行营养状况评估，了解 患儿的饮食习惯和营养需求。
积极开展化脓性扁桃体炎的预防工作，加强 对家长和患儿的健康教育，降低疾病的发生
率。
THANKS
感谢您的观看
儿科住院病历化脓性 扁桃体炎
汇报人：XX
20XX-01-27
目录
CONTENTS
• 病例介绍 • 诊断依据 • 治疗过程 • 并发症与风险 • 护理与康复指导 • 总结与反思
01
病例介绍
患者基本信息
01
姓名
XXX
02
性别
男/女
03
年龄
X岁
04
住院号
XXXXXX
主诉与现病史
主诉
发热、咽痛X天
现病史
患儿通常会出现高热，体温可达39-40°C， 伴有寒战。
扁桃体肿大
查体可见扁桃体明显肿大，表面覆盖有黄白 色脓点或脓苔。
咽痛
患儿主诉咽部疼痛，尤其在吞咽时加重。
颈部淋巴结肿大
部分患儿可触及颈部淋巴结肿大，压痛明显 。
实验室检查
血常规
01
白细胞计数通常升高，中性粒细胞比例增加，提示细菌感染。
C反应蛋白（CRP）和血沉
02
通常升高，反映炎症活动程度。
咽拭子培养
03
可培养出病原菌，如链球菌、葡萄球菌等，有助于确定病原菌
急性扁桃体炎病历模板
入院记录主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
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姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯四川省自贡市大安区性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2010 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2010 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。
现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有减轻。
既往史：否认“糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温：38.7℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球姓名×××病区×床号×住院号×××活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体二度肿大、表面可见有脓苔覆盖。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律正常。
双肺呼吸运动左右对称。
胸式呼吸为主。
肋间隙不宽。
无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导减弱。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm 触及，范围3cm2，强度减弱。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊缩小。
HR80次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率82次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，Babinski 征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
实验室及器械检查：1、胸片示未见异常。
2、血常规：白细胞增高，中性粒细胞明细增高。
3、小姓名×××病区×床号×住院号×××便常规正常。
初步诊断：急性化脓性扁桃体炎记录者：姓名×××病区×床号×住院号×××病程记录2010-01-05 17:30患者，×××，女性，×岁，以“咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天”为主诉入院。
入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒等症状，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片治疗无效，今就诊我院，门诊拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。
体格检查：体温38.7℃脉搏82次/分呼吸24次/分血压120/80mmHg发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。
头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂。
眼球无突出、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无紫绀。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
伸舌无偏斜。
咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体二度肿大、充血，表面可见有脓苔覆盖。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，无压痛。
呼吸节律增快。
双肺呼吸运动左右对称。
腹式呼吸。
肋间隙不宽。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导减弱。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围2.0cm2，强度减弱。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊缩小。
HR82次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。
脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，病理征未引出。
实验室及器械检查：1、胸片所示未姓名×××病区×床号×住院号×××见异常，2、实验室检查：白细胞、中性粒细胞均明显增高。
初步诊断：1.急性化脓性扁桃体炎。
诊断依据：1.女性，×岁，以受凉为诱因；2.“咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天”病史；3、双侧扁桃二度肿大、充血，表面可见有脓苔覆盖；4、实验室检查：白细胞、中性粒细胞均明显增高。
鉴别诊断：1、急性喉炎：起病急，有呼吸困难等症状，无扁桃肿大；2、急性咽后壁脓肿：起病急，无双侧扁桃体肿大；结合颈椎侧位片可确诊。
诊疗计划：1.完善心电图、生化等各项检查；2.内科护理常规；3.二级护理；4.予以美洛西林、阿奇霉素两联抗生素及解热镇痛等治疗；5.多饮水、加强锻炼。
习2010.01.06 9:00今随徐安成主治医师查房，患者诉发热症状较前好转，四肢无力，无胸闷。
查体：BP122/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音正常，双肺未闻及干湿性啰音，HR82次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。
双侧足背动脉搏动对称，无减弱。
徐安成主治医师分析：患者为老年女性，以受凉为诱因，既往无其他疾病史，初步诊断“急性化脓性扁桃体炎”；应排除肺炎、咽后壁脓肿等。
今继续抗感染及对症治疗等处理。
习2010.01.17 9:00今日查房，患者诉发热明显好转，咽痛缓解；双侧扁桃表面脓苔减少；无咳嗽、咯痰，无四肢无力，无胸闷，无胸痛、恶心。
查体：BP120/82mmHg，神志清楚，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，HR80次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。
双侧足背动脉搏动对称，无减弱。
（检查：尿常规、肾功能、电解质等）。
习。