急性扁桃体炎病历模板

主述:咽痛,乏力２天。

现病史:患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体IＩI度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。

即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时

家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查

T 3８℃ W ２3Ｋg

神志清,精神欠佳、营养偏差,发育正常,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3。0mｍ,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛、视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面、颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中、胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧０、５cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率８0次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移

动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿、生理反射存在,病理反射未引出。

专科检查

神志清,精神差,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体ＩII度肿大,无糜烂面。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊右下肺呼吸音粗,可闻及明显干

性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次／分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可

辅助检查

血常规:RBＣ:4、41＊10１2/L, WBC:14、9*1０9／Ｌ,Hb:126g／L, PLT:198*109／L;CRP:16.63mg/L。

初步诊断:急性扁桃体炎

医师:

２017-８—2７11:00 首次病程记录

患儿**＊＊,男,６岁,以“咽痛,乏力2天"为主诉入院、患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏, ,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体IＩI度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。入院查:T 38℃ W 23Kg。发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结、头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊左下肺呼吸音粗,可闻及明显干性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率８０次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波、未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:血常规:RBC:４。41*1012/L, WBC:１４、９*1０9/Ｌ,Hｂ:１26g／L, ＰＬT:１98*1０9/Ｌ;CＲP:16、6３mｇ/Ｌ。初步诊断:急性扁桃体炎。诊断依据:1、主诉及现病史;２。咽部充血,扁桃体ＩII度肿大等症状;3、.血常规:RBC:4.41＊１012/L, WBC:１4.9＊１09／Ｌ,Ｈｂ:1２6ｇ/L, PLT:1９8＊109/L;CRP:１６。６3mg/Ｌ。诊疗计划:患儿入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎、抗病毒;雾化吸入(日1次)疗法;中成药清热解毒,化痰止咳;以及对症支持治疗。

医师:

201７-８—28 8:００

今日查房:患儿自诉咽痛,乏力较前缓解,气促、喘憋症状改善,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:T:37℃,神志清,精神欠佳,右下肺听诊可闻及湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。今日治疗暂无更改。

医师:

2017—8-29 9:00

今日查房,患儿偶有咽痛,乏力症状消失,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神尚可,T:36。8℃,右下肺听诊可闻及少许干性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食尚可,二便正常、患儿咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善,余治疗暂无更改。

医师:

2０17－８-30 08:５0

今日查房,患儿偶有咽痛,无明显发热,无恶心、呕吐症状。查体:神志清,精神可,T:36。6℃,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食可,二便正常。余无明显异常。现患儿咳嗽、咳痰症状明显改善,患儿今日出院,准其出院,告知出院注意事项,已给予办理。

医师:

出院记录

姓名:＊＊*＊入院日期:2017-８－２7

性别:男出院日期:2017-8-3０

年龄:６岁住院天数: 3天入院情况:患儿＊＊＊*,男,6岁,以“咽痛,乏力2天”为主诉入院。患者于２天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏, ,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体III度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。辅助检查:血常规:RＢC:4、41＊10１2/L, WBC:14。９＊１09/L,Ｈｂ:１26g/L, PＬT:198*109/Ｌ;CＲP:１6。63mg／Ｌ、

入院诊断:急性扁桃体炎

诊疗情况:患儿入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎、抗病毒;雾化吸入(日1次);中成药清热解毒,化痰止咳;以及对症支持等综合治疗后,现患儿临床症状明显好转,于今日出院,告知院外注意事项,已给予办理、

出院诊断:急性扁桃体炎

出院医嘱:１。合理饮食,加强护理;

２。不适随诊。ﻩﻩ

医师: