传统的食管外科术式——Ivor Lewis

脾脏和肝总动脉周围的淋巴结。
• 关腹后，患者重新摆放为左侧卧位，并做标准的右胸后外侧切口，一般经第五肋 间进胸。此入路可以清楚的看到后纵隔。切断奇静脉弓，整块切除从脊柱到心包
之间的食管及其邻近组织包括胸导管。
• 清扫食管旁、主肺动脉及隆突下淋巴结，包括左右喉返神经附近的淋巴结。将管 状胃上提至胸腔，(制作管状胃)在胸顶水平完成吻合。
– 优于CT扫描，准确率77-93%。
– 对于T1、T2病变诊断的准确率只有70-82%。 – 其优势表现在T4肿瘤的诊断80-90%.
N、M 分期
• • EUS的优越性明显高于CT扫描。CT的准确率45-74%。 EUS的敏感性、特异性、准确率分别为64–88%, 47–93% 及64–88%。
• Ivor Lewis是一种“传统 ”的术式。
• 管状胃的应用或可减少吻合口瘘及返流的发生。 • 达到更彻底的淋巴结清扫，更准确的分期。 • 术中变换体位，较繁琐。但术中不损伤膈肌，减 少对呼吸功能的影响。 • 尚需多中心前瞻性研究，证实其优势。
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左右胸两种入路治疗胸中段食管鳞癌的手术评价
罗孔嘉1，2，傅剑华1，2，胡祎1，2，戎铁华1，2，林鹏1，2，王欣1，2，杨弘1，2，郑斌1，2，李永锋1，2 华南肿瘤学国家重点实验室, 广东 广州 510060 中山大学肿瘤防治中心胸科, 广东 广州 510060
右左 胸胸 350 132
小结
管状胃技术
Regional Lymph node stations for staging esophageal cancer
From front
From side
食管切除的范围（横断面）
食管切除的范围（术野）
左侧喉返神经旁淋巴结的清扫
右侧喉返神经旁淋巴结的清扫
喉返神经损伤
●清扫双侧喉返神经链时尽量少用电刀、超声刀等热能量操
• 参考文献
• 小结
术前分期及评估
•正确的分期是规范化治疗的基础 •准确术前评估是手术成败的关键
术前常用评估手段
Endoscopy and EUS
EUS
PET-CT
术前分期
对于食管癌患者，病理诊断应该不存在很大的困难
准确的术前分期是选择治疗手段的关键因素
常规手段：X线、B超、内镜、CT扫描
管状胃技术
• 胃底旋转的管状胃指离断胃网膜左动脉和胃左动脉,留胃 网膜右动脉和胃右动脉,但不切除任何胃组织,将管状胃顺 行上提。其优点是比常规的管状胃增加约30 %的长度,同 时保留了胃小弯的血管,使管状胃的血供更好,增加了其头 端的血供。但可能会增加吻合口并发症。
管状胃
常规管状胃
常规管状胃
的证据。
• 约有20%浅表肿瘤的患者，尤其是T1b，在无法准确评价Βιβλιοθήκη Baidu巴结受累的情 况下，行局部治疗，事实上，这些患者应行外科手术。 • 很多时候，准确的分期来自手术切除之后，因此很多术前辅助患者的选 择及治疗结果不很可靠。
手术路径-左胸径路
• 优点
– 对于切除肿瘤、清扫淋 巴结以及胃的游离均较 为方便 – 创伤较小、手术时间较 短 – 术后死亡率以及并发症 发生率均较低 – 长期生存率接近Ivor Lewis手术
作。
●如清扫右侧喉返神经链时不能确定右喉返神经是否损伤，
应放弃左侧喉返神经链清扫，颈部吻合时注意保护喉返神 经。
改良的Ivor-Lewis
“Mckeown手术的两野版”
文献复习
国内的报道近年来在逐渐增多 国外因为是标准术式，基本上每篇文献中均提及
其中Sweet31例，Ivor Lewis58例。
•
B超对颈部淋巴结转移的敏感性为74–79%， 特异性91–94% ，准确率88–
89% 。
• •
胸、腹腔镜对于淋巴结的诊断，尤其是小于1厘米的淋巴结，准确率较高 。 PET扫描对于M分期的敏感性、特异性、准确率分别为88%, 93%及91%。
分期中存在的几个问题
• • 25-36%的患者在新技术下存在过度分期，从而导致不必要的辅助治疗。 EUS-FNA和腔镜活检都需要有影像学检查所提供的淋巴结或者器官转移
新技术：EUS、EUS-FNA、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜、PET-CT
T 分期
• CT扫描：
– 对于主动脉受侵的诊断率接近80%。 – 对于支气管受侵的准确率75-90%。
– 对于心包侵犯的诊断准确率很低。
– CT检查存在着过度分期的可能，总的准确率51-64%。
• EUS（Endoscopic Uhrasono-graphy）：
传统的食管外科术式——Ivor Lewis
传统的食管外科术式——Ivor Lewis
Richard Sweet MGH 1948
Ivor Lewis 1946
传统的食管外科术式——Ivor Lewis
• 术前分期及评估
• 手术操作
–管状胃的应用及制作 –淋巴结清扫范围及切除的范围 – “改良的”Ivor Lewis
• 缺点
– 无法清扫上纵隔和颈部 淋巴结（右喉返） – 对术后肺功能有影响 （与经腹手术相比） – 对于体型较大的患者手 术较为困难
经右胸径路
• 西方国家常规使用－Ivor Lewis手术 • 在我国主要依据个人经验 －更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 • 优点： －便于清扫腹腔淋巴结 －便于行幽门成形术 • Ivor Lewis术式较左侧开胸术式治疗中下段食管 癌的优势目前已被广大学者认同，我国新版的《 食管癌规范化诊疗指南》亦对此作出推荐
经右胸径路
• 后外侧切口
－国外较多见 －食管床暴露良好 －术中需再次翻身、二次 消毒铺巾，耗时多 －不能在直视下将胃拖至 颈部、危险性增加（三切 口）
• 前外侧切口
－我国使用较多 －食管床暴露较差 －手术时间较短 －可在直视下将胃拖至颈 部、危险性较小
经典Ivor Lewis手术操作
• • 通常先是腹部切口，然后是右胸切口。 腹部手术的操作方法同经裂孔食管切除手术，先解离胃，然后解离裂孔附近的食 管，制作管状胃，并清扫上腹部区域的淋巴结，包括沿腹腔动脉干及其分支周围、
管状胃技术
• 管状胃通常指通过裁剪胃小弯,保留大弯侧,将胃制成宽度 4～6 cm 的管状。 • 管状胃可以分为 – 常规管状胃(非翻转) – 倒置管状胃(翻转) – 胃底旋转的管状胃 应强调管状胃不包括将全胃保留而仅将胃小弯缩缝的 “管状胃”。
管状胃技术
• 倒置管状胃指只离断胃网膜左动脉,保留胃左动脉并且不 切除任何胃组织,将管状胃倒置。其优点是有足够的长度 可以到达咽部吻合,不会扭曲,吞咽功能满意。但胃被切割 吻合的距离长,胃瘘发生几率高,易损伤脾脏。