创伤外科
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9% 12% 12% 2% 2% 3% 3% 3% 16% 7% 13% 同济医院MRSA检出情况 18%
创伤外科 神经外科 ICU 神经内科 呼吸内科 胸外科 儿科 中医科 综合楼 胆胰外科 骨外科 其他科室
株，在各科室分布情况：
05年～09年MRSA/MSSA分布
80 70 60 50
株数
40 30 20 10 0
菌株名称
0
200
400
600
800
1000
菌株数量
同济医院微生物检出情况
1. 多重耐药鲍曼不动杆菌共检出
科室 检出多重耐药 鲍曼不动杆菌 49株 45株 45株 10株 9株 7株 7株
23% 4% 5% 5% 4%
196株，在各科室分布情况：
同济医院多重耐药鲍曼不动杆菌检出情况
ICU 创伤外科 呼吸内科 神经外科 神经内科 综合楼 胸外科 其他科室
降阶梯治疗还是升阶梯治疗？—2
抗感染治疗的重要内容之一：有的病人需要所谓的/降级治 疗,而有些病人又可能需要跳级治疗,这需要个体化分析。
“永远都有相同的病,永远没有相同的病人"
因病制宜就是根据病人不同的疾病状态采用不同的抗感染 策略：有的外科感染仅仅是一个局灶感染或是起病较慢,病 情轻的可根据相关的指南采用一线用药。
Hale Waihona Puke Baidu
抗生素应用一般为3 d，如不见好转第4天可改用其他抗生素；如培养 阳性，药敏对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用；如培 养的细菌对药物敏感，而临床不见改善，可改用其他抗生素。
治疗性使用抗生素的规范-2
应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗生素相关腹泻和真菌 感染，需密切追查痰、尿、便内是否出现菌丝。必要时应加用口服抗 真菌药。 严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间，剂量不宜过大，除败血症和 颅内感染，一般用药7～10 d，尽早改用窄谱的抗生素，以免继发真 菌感染。 病区或医院内循环停用某些抗生素：如发现一个病区（或医院）内出 现多次培养阳性的细菌对某抗生素耐药，可决定暂停此抗生素，换用 相同作用的其他抗生素。半年后待其敏感性恢复后再用。
创伤外科抗菌药物 临床使用中的几个问题
华中科技大学同济医院创伤外科 李占飞
外科抗生素使用的基本原则
抗生素使用策略
同济医院微生物检出情况
创伤外科常见疾病的抗生素使用
一、外科抗生素使用的基本原则
临床抗菌药物使用不当造成的危害
抗生素的出现为人类健康作出了巨大贡献，是医药技术领域革命 性的成就。 抗生素使用不当，导致人类健康的“功臣”转变成为“杀手”。 多种细菌对抗菌药物耐药，给临床治疗带来困难，病人花了高昂 医疗费用未能挽救生命。
产ESBLs（产超广谱β-内酰胺酶菌）大肠杆菌或克雷伯菌：
检出率分别为49.6%和76.5%
09年同济医院分离菌株
大肠 801 不动681 假丝 605 肺克 570 金葡 549 pae 484 SCN 474 肠球菌 429 pma 186 ecl 141 hin 141 肺链 119 ps- 114
手术感染预防指南写作小组的共识意见总结
a当选用氟喹诺酮类药物或万古霉素进行感染预防时,第1剂药物应在手术开始前120min开始输注。 b见表2 c左氧氟沙星750mg单剂给药可替代环丙沙星。
外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间
二、抗生素使用策略
目的：改善疗效，减少耐药 1、轮换用药 – 抗生素干预策略
CA-MRSA：社区获得性MRSA（超级细菌，superbug）：在
中国罕见。对所有β-内酰胺类耐药，但对万古霉素、复方新诺 明、利奈唑胺等敏感。
几个基本概念
异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(hetero-VRSA）
万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌(VISA)
VRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus ） VRE（耐万古霉素肠球菌 Vancomycin-resistant Enterococus）
5%
5%
呼吸内科 神经内科 ICU 创伤外科 胸外科
综合楼
门诊 普外科
1
1 1
10% 20%
2. 多重耐药的铜绿假单胞菌共检
出11株，在各科室分布情况：
科室 神经外科 检出多重耐药 铜绿假单胞菌 2
同济医院多重耐药铜绿假单胞菌检出情况
9% 9%
19%
神经外科 胸外科 ICU 妇产科 创伤外科 门诊 新生儿 中医科 其他科室
广谱抗菌药物长期应用可影响机体免疫功能，造成二重感染。
真菌感染迅速增加，临床诊治难度大，甚至导致死亡。
抗菌药物的合理使用
抗生素的合理应用问题已强调多年，但目前在我国医疗领域
抗生素的应用仍不够规范。
国外临床抗生素的应用均有明确的指南，每个教学医院有专 人或专职教授负责。
2004年8月19日我国卫生部第一次发布了“抗菌药物临床应 用指导原则”。
MSSA MRSA
普外科
泌外科
神经外科
创伤外科
儿科
？？
从以上结果可见，创伤外科多重耐药菌检出较多 其原因可能在于 1.创伤外科危重病人多 2.很多病人自ICU转回，其微生物检出情况与ICU相似
抗生素合理使用非常重要！
四、创伤外科几种常见疾病的抗生素使用
感染性休克
预防性使用抗生素的指征
清洁手术术前应用只用1次，通常在麻醉诱导时用； 肿瘤或化疗后WBC＜2×109/L时可预防性用药； 老年患者脑血管病后，排痰不畅时或神志不清、昏迷等；
器官移植前后；
自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时可选用抗菌药物。 严重创伤、合并休克、多处开放伤
降阶梯治疗还是升阶梯治疗？—1
从抗菌药物杀菌活性的强弱和抗菌谱的宽窄两个方面来理解降 阶梯治疗的双重含义" 临床研究已经证明,严重感染,尤其是脓毒症时,抗生素初始治疗 (即第一套治疗方案)是否有足够强度,对病人的预后关系极大。 初始治疗不得力,会错过有利时机,使救治工作陷于被动。 抗生素初始治疗强度,包括抗生素的抗菌谱和实际杀菌活性,即 参考当前常见病原菌对特定抗生素耐药状况的杀菌活性。
环丙沙星治疗重症感染可增大剂量至0.8 – 1.2 g / d。
三、同济医院微生物检出情况
几个基本概念
MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：随着广谱抗生素和喹诺
酮类药物的广泛适用，G+菌感染比例升高，其中MRSA占
56.1%(2006-2007卫生部监测结果）；医务人员手上培养出的 金黄色葡萄球菌中MRSA占89%。
胸外科
ICU 妇产科
2
1 1
9%
创伤外科
门诊 新生儿 中医科 其他科室
1
1 1 1 1
9% 9% 9% 9%
18%
3. 2009年 MRSA共检出344
科室 创伤外科 神经外科 ICU 神经内科 呼吸内科 胸外科 儿科 中医科 综合楼 胆胰外科 骨外科 其他科室 检出MRSA 63株 56株 42株 41株 30株 25株 12株 10株 9株 6株 6株 44株
05 07 09 05 07 09 05 07 09 05 07 09 05 07
MSSA MRSA
ICU
呼吸内科
神经内科
血液内科
肾内科
09
05年～09年MRSA/MSSA分布TJdata
70 60 50
株数
40 30 20 10 0 05 06 07 08 09 . 05 06 07 08 09 . 05 06 07 08 09 . 05 06 07 08 09 . 05 06 07 08 09
3、运用药动学/药效学
时间依赖型抗生素：
β – 内酰胺类、多数大环内酯类、克林霉素类。
血清浓度>最低抑菌浓度（T > MIC）持续时间超过给药 间期的40%（青霉素）至50%（头孢菌素类）。 通常剂量 > MIC 4-5倍，增加剂量并不改善疗效。
浓度依赖型抗生素 氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。
社区获得性 脓毒血症2
1.Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
12% 24% ICU 创伤外科 呼吸内科 神经外科 神经内科 综合楼 胸外科 其他科室 23%
24株
其中检出泛耐药鲍曼不动杆菌共
20株，在各科室分布情况：
科室 检出泛耐药鲍 曼不动杆菌 7 4 2 2 2
10% 10% 5% 35%
呼吸内科 神经内科 ICU 创伤外科 胸外科 综合楼 门诊 普外科 同济医院泛耐药鲍曼不动杆菌检出情况
70年代庆大霉素与阿米卡星循环使用，使革兰阴性杆 菌对庆大霉素的耐药率降低。
90年代低耐药潜能抗生素头孢吡肟和哌拉西林/他唑
巴坦取代高度耐药抗生素，使肠杆菌科细菌对头孢他啶， 肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率显著下降。
2、广覆盖原则
ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以
显著降低病死率。
降阶梯治疗的问题—4
大部分关于降阶梯治疗的研究来自内科肺部感染，是否适用于外科病人 尚不清楚。 临床常存在阶梯难降的问题，原因在于： 可能感染灶的细菌学培养阴性； 细菌培养阳性，但据经验推断并非感染的主要致病菌，或病情无好转； 经强效广谱抗生素治疗后病情无好转，常需再升阶梯。 临床上病人病情变化是能否实施降阶梯最直接的指导，应根据病人病情 变化结合微生物学检查结果降阶梯，而非单纯根据微生物学检查结果。
90 80 70
不恰当的抗菌治疗 正确的抗菌治疗
不恰当初始治疗使死亡率上升
研究显示， 不恰当治疗是病死率高的
死亡率 (% )
61.9 P< 0.001
69.4
P< 0.05
60 50 40 30 20
重要独立危险因素1-2
37 28.9
不恰当初始治疗定义为：
分离到的病原菌对
所使用的药物不敏感3
10
脓毒血症1
较大面积烧伤
手术植入人工材料，如心脏瓣膜或骨折内固定
创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素的指征，关键是合理和正确地使用！
治疗性使用抗生素的规范-1
通过培养、涂片、血清学检查、X线等尽可能明确病原体后开始治疗。 如系病毒感染不需要用抗生素。 在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规生化和影像学结果 判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。 抗生素种类根据病情，轻者口服或肌注，病情较重者可选用1种静注， 危重患者可联合应用2或3种抗生素。
人体不同部位正常菌群
鼻腔 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 类白喉杆菌 链球菌
口腔 链球菌 流行性嗜血杆菌 奈瑟氏菌 肺炎双球菌 咽喉部 链球菌 流行性嗜血杆菌 奈瑟氏菌 肺炎双球菌 咽喉部 链球菌 流行性嗜血杆菌 奈瑟氏菌 肺炎双球菌 泌尿生殖道
表皮葡萄球菌 类白喉桿菌 链球菌 肠内菌属
皮肤
金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 類白喉桿菌 鏈球菌 念珠菌 黴菌 厭氧菌
抗生素使用策略的争论
OR
II-降阶梯治疗还是升阶梯治疗？
降阶梯治疗
留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及 治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案
获得培养结果并分析微生物学资料 根据上述资料调整治疗方案 再次对患者病情进行评价
降阶梯治疗 是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌
或致病菌对所选抗生素耐药
“重锤猛击”（hitting hard）：重症感染，如肺炎，应覆 盖 铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。 降阶梯治疗（de-escalation therapy）：一旦病原学诊断明
确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的
抗生素。
不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升
降阶梯治疗--3
对于重症感染,尤其是病原菌尚未明确时,要贯彻“全面覆盖,重拳出击, 一步到位”的方针。 1.首先,应选择抗菌谱够宽、能够覆盖病人所患感染头三种最常见病原菌 的抗菌药物(单药或联合用药)。 2.其次,要选择抗菌活性强且较少耐药的抗菌药物,而不能拘泥于从最常 用的一线药物开始,疗效不好再逐步升级。 3.获得细菌培养和药物敏感试验结果后,应对用药方案进行必要的调整, 能用窄谱药的尽量不用广谱药,能用普通药的尽量不用贵重药。 4.随着感染的控制和病人病情的好转，要考虑“降阶梯策略”。
创伤外科 神经外科 ICU 神经内科 呼吸内科 胸外科 儿科 中医科 综合楼 胆胰外科 骨外科 其他科室
株，在各科室分布情况：
05年～09年MRSA/MSSA分布
80 70 60 50
株数
40 30 20 10 0
菌株名称
0
200
400
600
800
1000
菌株数量
同济医院微生物检出情况
1. 多重耐药鲍曼不动杆菌共检出
科室 检出多重耐药 鲍曼不动杆菌 49株 45株 45株 10株 9株 7株 7株
23% 4% 5% 5% 4%
196株，在各科室分布情况：
同济医院多重耐药鲍曼不动杆菌检出情况
ICU 创伤外科 呼吸内科 神经外科 神经内科 综合楼 胸外科 其他科室
降阶梯治疗还是升阶梯治疗？—2
抗感染治疗的重要内容之一：有的病人需要所谓的/降级治 疗,而有些病人又可能需要跳级治疗,这需要个体化分析。
“永远都有相同的病,永远没有相同的病人"
因病制宜就是根据病人不同的疾病状态采用不同的抗感染 策略：有的外科感染仅仅是一个局灶感染或是起病较慢,病 情轻的可根据相关的指南采用一线用药。
Hale Waihona Puke Baidu
抗生素应用一般为3 d，如不见好转第4天可改用其他抗生素；如培养 阳性，药敏对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用；如培 养的细菌对药物敏感，而临床不见改善，可改用其他抗生素。
治疗性使用抗生素的规范-2
应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗生素相关腹泻和真菌 感染，需密切追查痰、尿、便内是否出现菌丝。必要时应加用口服抗 真菌药。 严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间，剂量不宜过大，除败血症和 颅内感染，一般用药7～10 d，尽早改用窄谱的抗生素，以免继发真 菌感染。 病区或医院内循环停用某些抗生素：如发现一个病区（或医院）内出 现多次培养阳性的细菌对某抗生素耐药，可决定暂停此抗生素，换用 相同作用的其他抗生素。半年后待其敏感性恢复后再用。
创伤外科抗菌药物 临床使用中的几个问题
华中科技大学同济医院创伤外科 李占飞
外科抗生素使用的基本原则
抗生素使用策略
同济医院微生物检出情况
创伤外科常见疾病的抗生素使用
一、外科抗生素使用的基本原则
临床抗菌药物使用不当造成的危害
抗生素的出现为人类健康作出了巨大贡献，是医药技术领域革命 性的成就。 抗生素使用不当，导致人类健康的“功臣”转变成为“杀手”。 多种细菌对抗菌药物耐药，给临床治疗带来困难，病人花了高昂 医疗费用未能挽救生命。
产ESBLs（产超广谱β-内酰胺酶菌）大肠杆菌或克雷伯菌：
检出率分别为49.6%和76.5%
09年同济医院分离菌株
大肠 801 不动681 假丝 605 肺克 570 金葡 549 pae 484 SCN 474 肠球菌 429 pma 186 ecl 141 hin 141 肺链 119 ps- 114
手术感染预防指南写作小组的共识意见总结
a当选用氟喹诺酮类药物或万古霉素进行感染预防时,第1剂药物应在手术开始前120min开始输注。 b见表2 c左氧氟沙星750mg单剂给药可替代环丙沙星。
外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间
二、抗生素使用策略
目的：改善疗效，减少耐药 1、轮换用药 – 抗生素干预策略
CA-MRSA：社区获得性MRSA（超级细菌，superbug）：在
中国罕见。对所有β-内酰胺类耐药，但对万古霉素、复方新诺 明、利奈唑胺等敏感。
几个基本概念
异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(hetero-VRSA）
万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌(VISA)
VRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus ） VRE（耐万古霉素肠球菌 Vancomycin-resistant Enterococus）
5%
5%
呼吸内科 神经内科 ICU 创伤外科 胸外科
综合楼
门诊 普外科
1
1 1
10% 20%
2. 多重耐药的铜绿假单胞菌共检
出11株，在各科室分布情况：
科室 神经外科 检出多重耐药 铜绿假单胞菌 2
同济医院多重耐药铜绿假单胞菌检出情况
9% 9%
19%
神经外科 胸外科 ICU 妇产科 创伤外科 门诊 新生儿 中医科 其他科室
广谱抗菌药物长期应用可影响机体免疫功能，造成二重感染。
真菌感染迅速增加，临床诊治难度大，甚至导致死亡。
抗菌药物的合理使用
抗生素的合理应用问题已强调多年，但目前在我国医疗领域
抗生素的应用仍不够规范。
国外临床抗生素的应用均有明确的指南，每个教学医院有专 人或专职教授负责。
2004年8月19日我国卫生部第一次发布了“抗菌药物临床应 用指导原则”。
MSSA MRSA
普外科
泌外科
神经外科
创伤外科
儿科
？？
从以上结果可见，创伤外科多重耐药菌检出较多 其原因可能在于 1.创伤外科危重病人多 2.很多病人自ICU转回，其微生物检出情况与ICU相似
抗生素合理使用非常重要！
四、创伤外科几种常见疾病的抗生素使用
感染性休克
预防性使用抗生素的指征
清洁手术术前应用只用1次，通常在麻醉诱导时用； 肿瘤或化疗后WBC＜2×109/L时可预防性用药； 老年患者脑血管病后，排痰不畅时或神志不清、昏迷等；
器官移植前后；
自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时可选用抗菌药物。 严重创伤、合并休克、多处开放伤
降阶梯治疗还是升阶梯治疗？—1
从抗菌药物杀菌活性的强弱和抗菌谱的宽窄两个方面来理解降 阶梯治疗的双重含义" 临床研究已经证明,严重感染,尤其是脓毒症时,抗生素初始治疗 (即第一套治疗方案)是否有足够强度,对病人的预后关系极大。 初始治疗不得力,会错过有利时机,使救治工作陷于被动。 抗生素初始治疗强度,包括抗生素的抗菌谱和实际杀菌活性,即 参考当前常见病原菌对特定抗生素耐药状况的杀菌活性。
环丙沙星治疗重症感染可增大剂量至0.8 – 1.2 g / d。
三、同济医院微生物检出情况
几个基本概念
MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：随着广谱抗生素和喹诺
酮类药物的广泛适用，G+菌感染比例升高，其中MRSA占
56.1%(2006-2007卫生部监测结果）；医务人员手上培养出的 金黄色葡萄球菌中MRSA占89%。
胸外科
ICU 妇产科
2
1 1
9%
创伤外科
门诊 新生儿 中医科 其他科室
1
1 1 1 1
9% 9% 9% 9%
18%
3. 2009年 MRSA共检出344
科室 创伤外科 神经外科 ICU 神经内科 呼吸内科 胸外科 儿科 中医科 综合楼 胆胰外科 骨外科 其他科室 检出MRSA 63株 56株 42株 41株 30株 25株 12株 10株 9株 6株 6株 44株
05 07 09 05 07 09 05 07 09 05 07 09 05 07
MSSA MRSA
ICU
呼吸内科
神经内科
血液内科
肾内科
09
05年～09年MRSA/MSSA分布TJdata
70 60 50
株数
40 30 20 10 0 05 06 07 08 09 . 05 06 07 08 09 . 05 06 07 08 09 . 05 06 07 08 09 . 05 06 07 08 09
3、运用药动学/药效学
时间依赖型抗生素：
β – 内酰胺类、多数大环内酯类、克林霉素类。
血清浓度>最低抑菌浓度（T > MIC）持续时间超过给药 间期的40%（青霉素）至50%（头孢菌素类）。 通常剂量 > MIC 4-5倍，增加剂量并不改善疗效。
浓度依赖型抗生素 氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。
社区获得性 脓毒血症2
1.Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
12% 24% ICU 创伤外科 呼吸内科 神经外科 神经内科 综合楼 胸外科 其他科室 23%
24株
其中检出泛耐药鲍曼不动杆菌共
20株，在各科室分布情况：
科室 检出泛耐药鲍 曼不动杆菌 7 4 2 2 2
10% 10% 5% 35%
呼吸内科 神经内科 ICU 创伤外科 胸外科 综合楼 门诊 普外科 同济医院泛耐药鲍曼不动杆菌检出情况
70年代庆大霉素与阿米卡星循环使用，使革兰阴性杆 菌对庆大霉素的耐药率降低。
90年代低耐药潜能抗生素头孢吡肟和哌拉西林/他唑
巴坦取代高度耐药抗生素，使肠杆菌科细菌对头孢他啶， 肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率显著下降。
2、广覆盖原则
ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以
显著降低病死率。
降阶梯治疗的问题—4
大部分关于降阶梯治疗的研究来自内科肺部感染，是否适用于外科病人 尚不清楚。 临床常存在阶梯难降的问题，原因在于： 可能感染灶的细菌学培养阴性； 细菌培养阳性，但据经验推断并非感染的主要致病菌，或病情无好转； 经强效广谱抗生素治疗后病情无好转，常需再升阶梯。 临床上病人病情变化是能否实施降阶梯最直接的指导，应根据病人病情 变化结合微生物学检查结果降阶梯，而非单纯根据微生物学检查结果。
90 80 70
不恰当的抗菌治疗 正确的抗菌治疗
不恰当初始治疗使死亡率上升
研究显示， 不恰当治疗是病死率高的
死亡率 (% )
61.9 P< 0.001
69.4
P< 0.05
60 50 40 30 20
重要独立危险因素1-2
37 28.9
不恰当初始治疗定义为：
分离到的病原菌对
所使用的药物不敏感3
10
脓毒血症1
较大面积烧伤
手术植入人工材料，如心脏瓣膜或骨折内固定
创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素的指征，关键是合理和正确地使用！
治疗性使用抗生素的规范-1
通过培养、涂片、血清学检查、X线等尽可能明确病原体后开始治疗。 如系病毒感染不需要用抗生素。 在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规生化和影像学结果 判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。 抗生素种类根据病情，轻者口服或肌注，病情较重者可选用1种静注， 危重患者可联合应用2或3种抗生素。
人体不同部位正常菌群
鼻腔 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 类白喉杆菌 链球菌
口腔 链球菌 流行性嗜血杆菌 奈瑟氏菌 肺炎双球菌 咽喉部 链球菌 流行性嗜血杆菌 奈瑟氏菌 肺炎双球菌 咽喉部 链球菌 流行性嗜血杆菌 奈瑟氏菌 肺炎双球菌 泌尿生殖道
表皮葡萄球菌 类白喉桿菌 链球菌 肠内菌属
皮肤
金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 類白喉桿菌 鏈球菌 念珠菌 黴菌 厭氧菌
抗生素使用策略的争论
OR
II-降阶梯治疗还是升阶梯治疗？
降阶梯治疗
留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及 治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案
获得培养结果并分析微生物学资料 根据上述资料调整治疗方案 再次对患者病情进行评价
降阶梯治疗 是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌
或致病菌对所选抗生素耐药
“重锤猛击”（hitting hard）：重症感染，如肺炎，应覆 盖 铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。 降阶梯治疗（de-escalation therapy）：一旦病原学诊断明
确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的
抗生素。
不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升
降阶梯治疗--3
对于重症感染,尤其是病原菌尚未明确时,要贯彻“全面覆盖,重拳出击, 一步到位”的方针。 1.首先,应选择抗菌谱够宽、能够覆盖病人所患感染头三种最常见病原菌 的抗菌药物(单药或联合用药)。 2.其次,要选择抗菌活性强且较少耐药的抗菌药物,而不能拘泥于从最常 用的一线药物开始,疗效不好再逐步升级。 3.获得细菌培养和药物敏感试验结果后,应对用药方案进行必要的调整, 能用窄谱药的尽量不用广谱药,能用普通药的尽量不用贵重药。 4.随着感染的控制和病人病情的好转，要考虑“降阶梯策略”。