昏迷的诊断与鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断与处置
昏迷的鉴别诊断与处置引言昏迷是指病人失去知觉，无法与外界进行有效交流的状态，通常是一种严重的紧急情况。
昏迷可以由各种原因引起，包括颅内出血、中毒、缺氧、癫痫等。
在应急情况下，合理的昏迷鉴别诊断和速度快的处置是十分关键的。
鉴别诊断鉴别诊断是指根据昏迷的原因和临床表现来找出可能的诊断，并根据实验室检查和影像学检查结果加以确认。
颅内压增高颅内压增高是导致昏迷的常见原因。
病人可能表现出头痛、恶心、呕吐，瞳孔可能会出现散大或不等，甚至会出现静脉曲张。
中毒中毒是导致昏迷的另一个常见原因。
中毒可以是药物中毒、化学物质中毒、重金属中毒、食物中毒等。
中毒的表现取决于中毒的原因，常见的症状包括恶心、呕吐、腹泻、嗜睡等。
脑病变脑病变包括脑出血、缺氧、中风等疾病。
病人可能会表现出一侧性肢体无力、失语、颈部僵硬以及头痛等症状。
处置方法一旦确定了昏迷的原因，相应的处置措施就要采取。
以下列出了一些在处置昏迷病人时颇有帮助的方法。
快速初步检查到达病人现场后，医务人员应该第一时间进行快速初步检查。
这包括评估病人的意识程度、检查生命体征和体格检查。
这些检查有助于确定病人的状态，迅速了解病人的背景信息。
维持呼吸及循环维持呼吸和循环是病人处于昏迷状态下最紧要的事情。
医务人员应该尽可能迅速地采取初始呼吸和循环支持措施。
如果病人的呼吸和循环机能已严重损害，需要进行呼吸机治疗或透析。
病因治疗昏迷的病因治疗可能因情况而异，例如，对于中毒患者，洗胃和吸附剂治疗可能是必要的，对于脑出血患者，则需要缓解颅内压。
在治疗过程中，应尽快确定病因并采取相应的治疗措施以帮助病人恢复。
昏迷的鉴别诊断和处置需要全面的医学知识和技术，以便尽快找出病因并采取相应的治疗措施。
医务人员应该迅速而准确地评估病情，并能够快速采取必要的处置措施，以创造最佳的治疗结果。
昏迷的鉴别诊断与治疗
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH
• 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷
• 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝
七、根据现病史对 昏迷病人进行检查
及鉴别诊断
• 中毒 药物、煤气、酒精、有机磷农药
• 外伤 脑震荡、脑挫伤、颅内血肿
• 突然发病 急性脑血管病、心肌梗塞
• 先有发烧 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾
• 伴有抽搐 癫痫、脑血管病、脑瘤、 脑血管畸形
• 前驱症状为剧烈头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、 高血压脑病、脑膜炎
• 过去有意识障碍发作 癫痫、脑缺血发作、脑瘤、 低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征
4. 去皮层或去大脑体位（特别是单侧）
后颅窝病变表现
1. 首发症状为：复视、眩晕、双侧肢体无力、 共济失调，枕部疼痛
2. 病情迅速恶化/昏迷 3. 首发双侧运动功能障碍 4. 瞳孔缩小 5. 冷热试验水平运动消失，垂直运动可能保留 6. 眼球跳动 7. 眼外肌麻痹 8. 多组颅神经异常伴长束征 9. 长吸式呼吸，群集样呼吸或共济失调呼吸
五、判断昏迷病人有无 脑干损害体征
• 眼球位置不正 • 交叉性损害体征 • 两侧性颅神经损害 • 去大脑强直（四肢伸） • 脑干病理征：
• 噘嘴反射，
• 生命体征不稳：
潮式
过度 叹息样
共济
呼吸 换气 抽泣样 失调性
（大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
• （四）简要的神经系统检查
检查中脑和桥脑上部功 能可对急症迅速作出处理， 病情平稳后再进行全面检查
常见的昏迷原因鉴别诊断
常见的昏迷原因鉴别诊断昏迷是指意识丧失，无法与外界进行交互，反应能力减退或消失的一种病态状态。
常见的昏迷原因有很多，包括脑部损伤、中毒、电解质紊乱、缺氧、代谢性疾病等。
下面将详细介绍常见的昏迷原因及其鉴别诊断。
1. 脑部损伤：脑部损伤是导致昏迷的主要原因之一。
脑震荡、脑出血、脑卒中等均可导致脑功能障碍而引起昏迷。
鉴别诊断主要通过头部CT、MRI等影像学检查来确定脑部的潜在损伤。
2. 中毒：中毒是昏迷的另一个常见原因。
包括药物中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒等。
鉴别诊断主要通过检查患者的血液、尿液或其他体液中的毒物浓度来确定中毒的种类。
3. 代谢性疾病：代谢性疾病如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝性脑病等也可以导致昏迷。
鉴别诊断主要通过测定血糖、血氨、血肌酐等生化指标来确定代谢性疾病的存在。
4. 电解质紊乱：电解质紊乱如低血钠、高血钾等也可以引起昏迷。
鉴别诊断主要通过血液电解质检查来确定电解质的异常情况。
5. 缺氧：缺氧是导致昏迷的一种重要原因。
例如窒息、心肺停止等均可引起缺氧而导致昏迷。
鉴别诊断主要通过测定动脉血氧饱和度来确定患者是否存在缺氧。
6. 药物反应：某些药物（如镇静剂、麻醉药等）的过量使用或不良反应也可导致昏迷。
鉴别诊断主要通过检查患者的用药史和相关检查来确定药物是否为昏迷原因。
7. 严重感染：严重感染如败血症、脑膜炎等也可导致昏迷。
鉴别诊断主要通过临床表现和相关实验室检查来确定感染的存在。
8. 其他原因：其他原因如颅内肿瘤、癫痫等也可引起昏迷。
鉴别诊断主要通过头部CT、MRI 等影像学检查来确定有无异常发现。
在鉴别诊断昏迷原因时，医生通常会进行详细的病史询问、体格检查和实验室检查，以帮助确定导致昏迷的病因。
此外，还可能需要进行影像学检查如头部CT、MRI等，以获得更准确的诊断结果。
综合分析病史、体格检查和实验室检查的结果，医生可以确定昏迷的原因，从而制定相应的治疗方案。
总之，昏迷的原因有很多，包括脑部损伤、中毒、电解质紊乱、缺氧、代谢性疾病等。
昏迷的诊断和鉴别诊断全篇
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昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
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辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
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2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
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几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
昏迷的鉴别诊断和处置
概述
5、脑死亡（brain death) 所谓脑死亡是指全脑（包括脑干）呈不可逆
性损害，患者虽心跳存在，但脑功能永不恢复。 故又称“过度昏迷”(coma depa）或“不可逆性 昏迷”（irreversible coma)。
诊断标准：文献报道很多，标准不一。国内 脑死亡诊断标准（草案）： (1)深度昏迷，对任何 刺激无反应。(2)自主呼吸停止。(3)脑干反射全部 或大部消失。(4）阿托品试验阴性。(5)脑电图呈 等电位。(6)其他：如颈动一静脉氧分压差消失或 明显减少；经颅多普勒超声(TCD）示颅内血流停 滞。
意识是指对内外环境的认知功能，即 感受到自身和环境的存在。它必须建立在 网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础 上。意识障碍是指意识水平和意识内容受 到损害。
概述
概述
（二）昏迷的概念
昏迷是一种无意识状态，是意识水平 降到最严重的程度，或者说是一种最严重 的意识障碍。昏迷不同于晕厥，它是一种 持续状态，也不同于睡眠，它是不易唤醒 的，睡眠时脑氧代谢率是正常或增高 （REM期）的，但在昏迷时是显著降低的。
（二）、神经系统检查 1、瞳孔 (1)正常瞳孔：两侧等大，直径3-4 mm，对光刺激呈灵敏缩小。正常儿童瞳孔稍大，
老年人略小。 (2)丘脑瞳孔：颅内占位病变压迫丘脑，在早期呈现较小瞳孔，但光反应正常。 (3)大而固定瞳孔：直径超过7 mm，对光反应消失，通常因动眼神经受压所致。昏
迷患者出现该瞳孔的常见病因有天幕裂孔疝，抗胆碱能药物、阿托品类药物、乙醇或 拟交感类药物中毒。
概述
CVS(完全性植物状态）：＜3分；IVs（不完全性植物状态）:4一7分；TVS（过渡性植 物状态）:8-9分；脱离植物状态：10-11分；意识基本恢复：＞12分。
昏迷的诊断与鉴别诊断
临床极易混淆的意识障碍
❖精神抑郁状态(depression state)
❖强烈的精神创伤后,患者突然表现僵卧不 语,对刺激无反应,双目紧闭,眼睑瞬动,眼球 向上转动,呼吸急促,四肢乱动或肌张力增 高,病理反射阴性,给予适当处理可迅速恢 复
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临床极易混淆的意识障碍
❖木僵(stupor)
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昏迷的概念
广义的昏迷
健康 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 脑死亡
狭义的昏迷
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昏迷的概念
昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯 体运动均完全丧失的一种严重的意识 障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒
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临床极易混淆的意识障碍
❖ 意识模糊(cloudiness) ❖ 精神错乱(psychoderanyement) ❖ 谵妄状态(delirium) ❖精神抑郁状态(depression state) ❖ 木僵(stupor) ❖ 痴呆(dementia) ❖ 失语(aphasia)
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完整的意识觉醒
❖非特异性上行投射系统
❖上行网状抑制系统：指在脑桥腹侧网状结 构 脑桥中部 延髓下部 尾状核 丘脑下部前 区,它们调节觉醒和睡眠
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完整的意识觉醒
❖边缘系统
❖包括海马、穹隆、海马旁回、杏仁核、隔 核、额叶眶后回、岛叶前部、下丘脑、丘 脑前核、中脑被盖内侧区、外侧部、脚间 部等,边缘系统参与情绪、智能、记忆和行 为
昏迷的诊断与鉴别诊断
瑞金医院 急诊科 盛慧球
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昏迷的概念
❖觉醒状态 ❖意识内容
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急诊医学科昏迷症状鉴别诊断
急诊医学科昏迷症状鉴别诊断（一）定义昏迷是指严重的意识障碍，指对外界的一切刺激无自主反应。
（二）病因及发病机制人的意识是由醒觉状态和意识内容两部分组成。
后者包括记忆、思维、定向、情感等精神活动，以及通过视听，语言和复杂的运动等与外界环境保持紧密联系的能力。
人的意识之所以呈清醒状态，是由于机体接受各种感觉器官传来的刺激而产生冲动，通过特异性的上行投影系统而到达大脑皮质，同时，从此特异性上行投影系统向脑干网状结构联络区发出侧支，激活该区网状上行激活系统，冲动通过丘脑弥散到整个大脑皮质。
被大脑皮质保持一定的兴奋性，从而使机体处于醒觉状态。
意识由于内容的完整是建立在醒觉状态的基础上，有赖于丘脑干网状结构，丘脑及整个大脑半球功能的完整状态。
颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节，丘脑、大脑，可引起意识障碍，严重引起昏迷；代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病累及脑干网状结构，使网状结构神经元的突触后膜对介质的敏感性极度降低，或突触传递停止，或者是神经传递介质的合成停止而导致昏迷。
（三）诊断1.病史询问要点（1）起病方式：急骤起病迅速出现昏迷，多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染，如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病、脑肿瘤及结缔组织病等。
（2）有无服毒、服药或接触有毒物质，尤其对平素健康突然出现昏迷，一定要详细询问。
对发病前有强烈的精神刺激者、儿童或老年痴呆者或工作中有可能有毒物接触者更要警惕。
（3）是否脑外伤，脑外伤后出现昏迷而持续不醒，要考虑重型脑挫裂伤，若无意识障碍或短暂的意识昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷，考虑颅内血肿。
（4）既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史：这些疾病均可因为并发症而出现昏迷，如高血压脑出血、高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、肺性脑病等；糖尿病史，考虑酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。
昏迷的诊断与鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断
• 1.几种特殊类型的意识障碍 • （1）去大脑皮质状态：是由于双侧大脑皮质
发生弥漫性的严重损害所致。其特点是皮质与 脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失， 对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑 干各部分功能正常：患者眼睑开闭自如，长睁 眼凝视，痛觉灵敏，角膜与瞳孔对光反射均正 常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢 伸直，大小便失禁，还可以出现吸吮反应及强 握反应，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运 动等不随意运动。
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• ②眼底检查：颅脑损伤或颅内出血后12~24h
即可出现神经乳头水肿的变化。但严重的视乳 头水肿多数是由于较长时期颅内压增高的后果， 应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。 如视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖 尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下 较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网 膜下腔出血。
安眠药、一氧化碳中毒等。 • （２）尿检异常，尿毒症，糖尿病等 • （３）休克状态：低血糖、心梗、肺栓塞、大
出血等 • （４）有黄疸，肝性脑病等。 • （５）有紫绀，肺性脑病等。 • （６）有高热，重症感染、中暑、甲状腺危象
等。 • （７）体温过低，休克、酒精中毒，粘膜性水
肿昏迷等。 • （８）头部外伤，脑震荡等。 • （９）其他：癫痫等。
心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、
高黏血症;血压降低的各种休克等。
•
C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛
素注射过量及饥饿等。
•
⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中
毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
•
⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。 16
昏迷的急诊诊断与处理
消化道出血
严重高颅压
高热
血压过高或 过低的调控
血糖异常
紧急处理
紧急处理 2
昏迷的治疗
对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 用安定、鲁米那等止抽
植物状态：
认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠-觉醒周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)
与其它疾病鉴别
与其它疾病鉴别
通过症候群： 即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。
昏迷的诊断
昏迷的诊断
体检：
昏迷的诊断
实验室检查 药毒物筛查 动脉血气（怀疑缺氧） 一氧化碳定性检查 快速血糖 血生化检查 腰穿(压力、常规、生化) EEG 血、尿、便常规
昏迷的诊断
神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高
昏迷的病因
颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等
昏迷的鉴别诊断和急诊处理邓医宇
昏迷的鉴别诊断和急诊处理昏迷是指意识完全或部分丧失，无法应答，对外界刺激无反应。
它可以是多种疾病的表现之一，对患者的生命安全构成严重威胁。
因此，对于急诊患者出现昏迷，需要及时进行鉴别诊断和急诊处理。
昏迷的鉴别诊断1.区分意识与清醒在鉴别昏迷时，需要区分患者是由于诸如睡眠等生理状态造成的意识丧失，还是病理因素引起的昏迷。
可以通过询问患者姓名、年龄、住址、时间等问题，让其清楚回答以区分意识与清醒。
2.判断昏迷的程度根据患者对刺激的反应，将昏迷分为轻度、中度和重度三种程度。
轻度昏迷时患者仅有对声音、触觉等强刺激有反应；中度昏迷时患者需要更强的刺激才能引起反应，例如疼痛刺激；重度昏迷时患者完全失去意识，对刺激没有反应。
3.寻找可能的病因在确定昏迷程度后，需要进一步寻找昏迷的可能病因。
常见的病因如下。
•脑血管疾病：如脑出血、脑梗死等•外伤：如头部外伤、脑震荡等•中枢神经系统感染：如脑膜炎、脑炎等•代谢紊乱：如糖尿病酸中毒、低血糖等•中毒：如麻醉药物、安眠药、酒精等•其他：如癫痫、肝衰竭等通过综合分析，可以初步确定昏迷的病因，进而制定相应的治疗方案。
昏迷的急诊处理针对不同病因的昏迷，需要采取不同的急诊处理方法。
1.脑血管疾病引起的昏迷若是脑血管疾病引起的昏迷，需立即抬高患者头部并侧向，防止呕吐物误吸引起窒息。
在保证患者呼吸循环稳定的前提下，可予以降温、降压、扩血管、降低脑水肿等对症治疗。
2.外伤引起的昏迷在外伤引起的昏迷中，需立即保持患者颈部稳定，防止继续损伤颈椎，同时确定是否需要进行手术治疗。
3.中枢神经系统感染引起的昏迷中枢神经系统感染引起的昏迷，需要根据病情给予适当的抗感染治疗。
同时，为了维持患者呼吸道通畅，也需进行相应的辅助呼吸治疗。
4.代谢性和中毒性昏迷的处理对于代谢性和中毒性昏迷的处理，需要首先解除患者体内的毒素或正常代谢产物的积聚，以恢复正常的生理功能。
同时，对于严重呼吸循环衰竭的患者，需进行机械通气治疗。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
昏迷病人的鉴别诊断与急救
晕厥 晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常
有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、
出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟
至 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般
为数分
昏迷病人的鉴别诊断与急救
失语 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫
痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有
③眼球震颤（双侧眼球向上可发生一系列有规律的快速往返 运动）提示脑干病变或小脑损害。
④双眼球分离（即一侧眼球向上而另一侧眼球向下的偏斜） 为脑干损害征象。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
⑴眼球的位置： ⑤单眼斜视，考虑眼肌麻痹，提示动眼神经或展神经的损害。 ⑥两眼紧闭，眼球向上或左右不停活动，提示癔症可能。
嗜睡， 更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及
疼痛刺 激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍
可理解
昏迷病人的鉴别诊断与急救
发作性睡病 临床表现在通常不易入睡的场合下，如
行走、 进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗
拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发
作时瞳 孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏
迷不难
昏迷病人的鉴别诊断与急救 概述
状态鉴别 临床评估 病因鉴别 急救与护理
昏迷病人的鉴别诊断与急救
㈠收集资料 年龄、过程、季节、起病急缓， 了解有无高血压、癫痫和心、肺、肾、肝、 内分泌及代谢性疾病， 询问有无外伤史、服药史、接触有毒物质史、 精神状态及昏迷伴随症状等。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
去皮质强 直、大小便失禁。但觉醒睡眠周期保存或紊乱，觉
醒时病 人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，
昏迷的鉴别诊断教材ppt
总结词
由于脑部缺血缺氧引起的昏迷，常见于脑血管疾病或心脏 骤停等情况。
要点二
详细描述
脑缺血性昏迷通常是由于脑血管栓塞或心脏骤停等引起的 脑部缺血缺氧。患者可能会出现偏瘫、失语、意识障碍等 症状。诊断时需进行头部影像学检查和Байду номын сангаас电图检查，以确 定是否存在脑血管疾病或心脏骤停。治疗主要包括溶栓治 疗、抗血小板治疗和心脏骤停复苏等。
脑出血性昏迷
总结词
由脑实质内出血引起的昏迷，通常起病急骤 ，症状严重。
详细描述
脑出血性昏迷通常是由于高血压、动脉硬化 等引起的脑实质内出血。患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状。诊断时需进 行头部影像学检查，以确定是否存在脑实质 内出血。治疗主要包括降低颅内压、控制血 压和预防并发症。
脑缺血性昏迷
中毒性昏迷
总结词
由于药物、化学物质或酒精等中毒引起的昏 迷。
详细描述
中毒性昏迷通常是由于患者摄入过量的药物 、化学物质或酒精等引起的中毒。患者可能 会出现恶心、呕吐、抽搐、意识障碍等症状 。诊断时需了解患者的摄入史和症状表现， 进行相应的实验室检查，以确定是否存在中 毒。治疗主要包括清除毒物、使用特效解毒
03
鉴别诊断流程
病因分析
总结词
明确病因是鉴别诊断的关键步骤
详细描述
在面对昏迷患者时，医生需要首先分析可能的病因，包括脑部疾病、全身性疾病、中毒、代谢紊乱等。了解病因 有助于确定正确的治疗方案和预测疾病的预后。
症状与体征分析
总结词
症状与体征是诊断的重要依据
详细描述
医生需要仔细观察患者的症状和体征，如意识状态、瞳孔大小、体温、脉搏、呼吸等，这些信息有助 于判断昏迷的程度和可能的病因。同时，医生还需要询问患者的病史和家族史，以获取更多线索。
最终版昏迷鉴别诊断
昏迷的诊断与鉴别诊断昏迷是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉、运动）受损所引起的严重意识障碍。
一、诊断1.临床表现昏迷是意识水平严重下降，是病理睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。
2.体征体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的改变，瞳孔对光反射的异常，眼球运动，眼底的异常，检查应注意有无局灶性神经系统体征，有无脑膜刺激征。
昏迷程度的判断主要根据对外界刺激的反应，有无自发动作，各种生理反射是否存在，生命体征是否稳定进行鉴别。
轻度昏迷患者意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应。
有较少的无意识自发动作，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在，生命体征稳定。
中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈的刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
呼吸、脉搏、血压已有变化。
深度昏迷对外界任何刺激无反应，自发动作完全消失，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或消失，生命体征不稳定。
3．实验室检查(1)头CT或头MRI检查：诊断中枢神经系统疾病的主要依据。
(2)血常规，尿常规，肝功能，肾功能，心肌酶，胆碱酯酶，血氨(必要时)，一氧化碳定性，血电解质分析，血气分析，血液毒物分析，脑脊液检查，心电图检查。
二、诊断要点1. 病史 对于昏迷患者详细可靠的病史和发病诱因对明确病因诊断意义重大询问病史时（知情家属）应注意既往有无高血压病癫痫糖尿病肾脏病血液病内分泌病慢性肺脏病癌症心脏病脑血管病等病史；近期有无外伤感染用药中断或服用过量药物生气发热中毒、头痛呕吐、及同食同宿者的情况等2. 体格检查对于昏迷患者应有重点地进行检查内容包括：1体温脉搏呼吸频率和深度呼吸气味及呼吸道分泌物；2血压；3皮肤有无发绀出血及出汗情况；4昏迷程度；5瞳孔大小两侧是否等大及对光反应；6眼球活动及眼脑反射；7眼底有无视乳头水肿出血和渗出；8运动和反射；9脑膜刺激征等；10 肢体活动情况3. 病因诊断患者的起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因，突然起病的昏迷常提示为血管源性；较缓慢出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬模下血肿等。
昏迷病人的鉴别诊断与急救文档
昏迷病人的鉴别诊断与急救
发作性睡病
临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、 进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳 孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难 区别。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
1
概述
2
状态鉴别
33
临床评估
4
病因鉴别
5
急救与护理
昏迷病人的鉴别诊断与急救
声回答； ④脑干反射存在； ⑤脑电图正常。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
闭锁综合征
①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或 “否”和周围人交流；
②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球 运动、瞳孔对光反射存在；
③脑电图多数正常
昏迷病人的鉴别诊断与急救
醒状昏迷
醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一 种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应 严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周 期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植 物状态。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
晕厥
晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分 钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
失语
完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡， 更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺 激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解 和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发 声，欲语不能。
昏迷的鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断：
昏迷鉴别诊断包括嗜睡、昏睡状态、谵妄状态、意识模糊、去皮质综合征、晕厥等方面。
1.诊断：根据临床表现诊断不难。
2.鉴别诊断：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆差，如不继续对答，又进入睡眠。
（2）昏睡状态：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，很快入睡。
（3）谵妄状态：意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。
定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；伴有明显的错觉和幻觉，多数为恐怖性，以致患者情绪惊恐，易于激惹，在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。
（4）意识模糊：或称朦胧状态，意识范围缩小，常有定向力障碍，较明显的是错觉，幻觉少见，情感反应与错觉有关。
（5）去皮质综合征：（缺氧或其他原因引起大脑皮质广泛损害，皮层功能丧失而皮层下机能存在）表现为：①意识丧失，醒觉存在（无自主运动和语言，但能睁、闭双眼或凝视，貌似清醒；②仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。
③皮层下功能存在（瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均存在，偶尔出现无意识咀嚼、吞咽和自发性强哭强笑及痛、温觉刺激的原始反应医|学教育网搜集
整理。
④去皮层强直状态（呈上肢屈曲、下肢伸直，病理征阳性）。
（6）晕厥：是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态，发作时病人因肌张力丧失而倒地。
一般突然发生，持续时间短暂，很快恢复。
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（4）水、电解质平衡紊乱：各种原因引起的酸中毒、碱中毒。 （5）中毒：工业毒物中毒、农药中毒、药物中毒、食物中毒
等。 （6）其他：如淹溺、中暑、电击、减压病等。
内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级 • 昏迷的常见病因 • 昏迷患者的病情评估与预判 • 昏迷的鉴别诊断线索 • 昏迷的急诊处理原则
• 生命体征观察 1.体温：升高见于感染，急骤高热脑干出血、中
署、抗胆碱能药物中毒；过低见于休克、低血糖、 巴比妥药物中毒。
2.脉搏：快见于高热、心律失常，慢见于颅内压 高、心律失常。
3.呼吸：深大酸中毒，浅慢见于肺功能不全、镇 静剂中毒，气味异常见于糖尿病酮症酸中毒、肝 昏迷、尿毒症脑病等。
4.血压：升高见于高血压病、颅内压增高、子痫， 降低见于休克、心梗、安眠药中毒。
深度不可逆昏迷。为生物学死亡。
昏迷的鉴别诊断线索
• 7.去皮质综合征: 由于双侧大脑皮质的广泛性损害, 其特点是大脑与脑干
的功能出现分离现象，皮质功能受抑制, 引起意识丧失, 但同 时皮质下功能保持, 特别是皮质下网状结构上行激动系统未 受损害, 双侧肢体出现肌强直或痉挛, 也称去皮层状态。
临床表现：患者眼睑开闭自如，常睁眼凝视，痛觉灵敏 角膜与瞳孔对光反射均正常，四肢肌张力增高，双上肢屈曲 ，双下肢伸直，大小便失禁，甚至伴有手足震颤、舞蹈样运 动等不随意运动。
昏迷的鉴别诊断线索
• 1、晕厥： 一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失。
2、休克： 有效循环血量减少导致组织和器官灌注不足而引起的
临床综合征。休克早期表现为躁动不安、淡漠，严重者进入 昏迷状态。 3、癔病：
一种神经功能性疾病。并无实际意义上的意识丧失。 暗示治疗通常有效。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏 气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。
内高压或占位性病变。 如果眼底出血提示蛛网膜下腔出血的可能。 如果双侧眼睑松弛、不能闭合，提示有双侧面
神经周围瘫，病变已累及到桥脑水平。
昏迷的鉴别诊断线索
• 5）运动系统损害的定位体征： 观察患者是否有肢体的自主活动，活动减少的一侧
肢体或下肢外旋位提示有该侧肢体偏瘫，被动活动 患者肢体，观察是否有肌张力的变化，能否维持功 能姿势，肌张力低下和无法维持功能姿势的一侧肢 体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观察是否有逃避动作， 判断患者肢体是否瘫痪以及严重程度。
昏迷的诊断与鉴别诊断
内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级 • 昏迷的常见病因 • 昏迷患者的病情评估与预判 • 昏迷的鉴别诊断线索 • 昏迷的急诊处理原则
内提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级 • 昏迷的常见病因 • 昏迷患者的病情评估与预判 • 昏迷的鉴别诊断线索 • 昏迷的急诊处理原则
昏迷的定义与意识障碍的分级
无异，持续数分钟至数小时，可随时唤醒。 10.木僵：
见于精神分裂患者。患者不动、不言、不食；对强烈刺激无反应 ；伴自主神经功能紊乱缓解后有记忆。
内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级 • 昏迷的常见病因 • 昏迷患者的病情评估 • 昏迷的鉴别诊断 • 昏迷的急诊处理原则
昏迷的急诊处理原则
1.现场救治原则（120）： 1）详细观察记录昏迷患者体征及周围环境； 2）维持患者生命体征； 3）供氧； 4）迅速转至医疗机构。
昏迷的鉴别诊断线索
• 3）呼吸节律的变化：
潮式呼吸提示为大脑半球、下丘脑或脑干受损的广 泛病变，使得呼吸节律仅依赖血中ＣＯ２的化学调节。
过度呼吸提示为中脑盖部损害。 长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。 丛集式呼吸为桥脑下端损害。 共济失调式呼吸为延髓损害。
昏迷的鉴别诊断线索
• 4）脑神经损害的定位体征： 如果双侧眼底检查发现视乳头水肿，提示为颅
昏迷的鉴别诊断线索
2）眼球运动的变化： 双侧眼球向一侧凝视，提示出现了凝视障碍，应同时检查肢体 活动情况。 如果双眼向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大 面积的梗死或出血。 如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表明对侧脑干发生梗死或出血。 如果双眼球不同轴，一侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核 间性眼肌麻痹，有丘脑或脑干受损的病灶。 如果眼球双侧或上下浮动，提示脑干功能还相对保留。 如果双眼球向上或向下注视不动，称动眼危象，病变多在中脑 顶盖水平。
昏迷的鉴别诊断线索
4、闭锁综合征： 运动功能基本丧失，仅能睁眼、闭眼或有限的眼球活动，
呈现四肢瘫。见于脑部肿瘤、颅脑损伤。 5、植物状态：
生命体征稳定，对自身及外界缺乏认知，不能执行指令。 病情迁延长达3个月以上者称为持续性植物状态，又称“植 物人状态”。病人对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁 眼，有睡眠和觉醒周期。 6、脑死亡：
5.氧饱和度
昏迷的鉴别诊断线索
5.神经系统的检查： 1）瞳孔：
双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外巴比妥或其它安眠药中 毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能；
双侧瞳孔直径等大、同圆直径2mm~3mm，对光反射迟钝，提示 代谢性脑病；
如果双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑水平； 如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中 脑水平； 如果单侧瞳孔扩大，可定为视神经损害或动眼神经损害。 如果双侧瞳孔散大，提示已发生了小脑扁桃体疝；也可见于糖尿 病低血糖昏迷或阿托品中毒。
CO中毒：高压氧 药物中毒：催吐、洗胃、导泻、促醒 蛇毒中毒：排毒，应用抗蛇毒血清 有机磷农药中毒：催吐、洗胃、导泻、解磷注 射液 重金属中毒：建议解毒剂，对症治疗 。
昏迷的处理原则
2.非病因治疗
维持呼吸道通畅 脑水肿防治 亚低温治疗 巴比妥类药物：苯巴比妥钠 脑保护：电子冰帽 自由基清除剂：依达拉奉 钙通道阻滞剂：尼莫地平 神经节苷酯 神经生长因子 缺血缺氧脑损害：银杏叶制剂 脑细胞活化剂：胞磷胆碱、甲氯芬酯、纳洛酮、醒脑静 高压氧治疗
昏迷的处理原则
颅外疾病 系统性疾病 肝性脑病：消除诱因，降血氨，纠正氨基酸比例 失调等 肺性脑病：纠正缺氧，呼吸道通畅，控制感染 肾性脑病：透析、肾移植 胰性脑病：禁食，抑制胰酶，纠正水、电解质和 酸碱平衡失调 低血糖昏迷:纠正低血糖 高渗性昏迷：胰岛素，低渗补液
昏迷的处理原则
颅外疾病 系统性疾病
昏迷的定义与意识障碍的分级
（4）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应， 对剧烈刺激偶尔可以作出防御反射，各种生理反 射均减弱，大小便失禁或潴留。
（5）深昏迷：对外界一切刺激均无反应，全身肌肉 松弛，自发性运动完全丧失，各种反射均消失， 生命体征也发生障碍。
（6）过度昏迷：也称“脑死亡”或“不可逆昏迷”， 为昏迷进一步发展所致。病人自主呼吸消失，脑 电图成电静息，脑干诱发电位消失，脑血管造影 不显示脑血流，ECT检测脑血流小于10ml/100g脑 组织，病程超过12小时。
2020/3/12
7
昏迷的定义与意识障碍的分级
Glasgow昏迷评分表
眼（4）语（5）运（6） 13-15分：轻度；9-12分：中度；低于8分为重度；
内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级 • 昏迷的常见病因 • 昏迷患者的病情评估与预判 • 昏迷的鉴别诊断线索 • 昏迷的急诊处理原则
昏迷的常见病因
（2）头痛、呕吐、昏迷伴偏瘫，可见于脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑瘤等。
（3）体温过低伴昏迷，可见于药物中毒、休克、 周围循环衰竭、冻伤等。
（4）昏迷伴抽搐，见于癫痫、先兆子痫等。
昏迷患者的病情评估与预判
4.发病的年龄和季节：年幼春季发病流脑多见，夏秋 季乙脑多见，青壮年脑血管畸形多见。
5.发病现场：询问现场环境（高压线 农药 药瓶气味 放射源）。
• 昏迷是各种病因导致脑功能严重受损而引起的意识 障碍，是一种临床症状。
• 昏迷是指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑 制状态，是最严重的意识障碍，意识完全丧失，对 外界刺激无反应，随意运动消失。
• 按照意识障碍严重程度分为：嗜睡、昏睡、昏迷。 昏迷是最严重的意识障碍
昏迷的定义与意识障碍的分级
广义的昏迷包括4种不同程度的意识障碍，即嗜睡、 昏睡、浅昏迷、深昏迷。狭义的昏迷只包括浅昏 迷和深昏迷。
（1）嗜睡： 持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺 激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令。
（2）昏睡： 用较强的刺激或大声呼唤才能唤醒，减 轻刺激即又入睡，可有自发肢体活动，基本不能 执行指令。
（3）浅昏迷： 不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及 回避动作，可有较少的无意识活动，不能执行指 令。吞咽反射、咳嗽反射，瞳孔对光反射等存在 或减弱，生命体征较平稳。
昏迷患者的病情评估与预判
• 对昏迷病人应尽快知情人详细询问病史， 了解发病经过，记录病人相关信息资料， 查体及相关检查，并观察昏迷程度、呼吸 障碍程度，记录T 、R、BP、SaO2、P。
昏迷患者的病情评估与预判
病史的采集对疾病的诊断十分重要。 1.发病方式：询问昏迷的发病过程、时间、起病的 急缓。 ①急性起病多见于急性脑血管病、急性感染、颅脑 外伤、中毒。 ②亚急性起病以代谢性脑病、化学伤、放射伤、烈 性传染病多见。 ③起病缓慢见于尿毒症、肝昏迷、肺性脑病、颅内 占位。 ④短暂性昏迷见于T I A、癫痫发作。
6.了解病人生活思想情况，有无精神刺激因素，服药 习惯，主要家属服药习惯。
7.既往史：有无癫痫、高血压、糖尿病、心肺肝肾疾 病史。
内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级 • 昏迷的常见病因 • 昏迷患者的病情评估与预判 • 昏迷的鉴别诊断线索 • 昏迷的急诊处理原则
昏迷的鉴别诊断线索
昏迷的鉴别诊断线索
• 总结：脑间解毒尿，滴滴心肝肺。 脑部疾病，癫痫，电解质紊乱，各种中毒，尿毒症， 低（高）血糖，低血压，心脏病，肝性脑病，肺性脑病