器官移植术后糖尿病

钙调素抑制剂
钙调素抑制剂的使用与PTDM发生有相 关性，并可因大剂量激素的应用而加 重。主要机理减少胰岛素分泌。停用 后这些改变可以逆转。
发生糖尿病的两条途径
产生 影响
胰腺β细胞
胰岛素分泌
外周组织
胰岛素抵抗
对葡萄糖反应的敏感性受损
糖尿病
钙调素抑制剂和皮质激素
胰岛素分泌 钙调素抑制剂 皮质激素 ↓ -
2.6
p<0.0001 p<0.0001
1.68 1.35
1
0.5 0
>60 years
AfricanAmerican race*
Hispanic ethnicity**
Significantly higher risk of new-onset diabetes after transplantation in African-American and Hispanic patients
移植后新发糖尿病的发生率
25 20
16.0% 24.0%
15 10 5 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
9.1%
移植后时间（月）
美国移植后糖尿病在第1年和第3年的累计发生率分别为16%和24%
移植后新发糖尿病的患病率
20 17 15 10 7 5 0 3 6 9 12 24 36 48 5 3.4 3.5 3.5 3.5
PTDM危险因素— 肥胖
PTDM的发病率（%）
25 20 15 10 5.1 5 0 体重≤ 75kg 体重＞ 75kg 21.1
肥胖可增加4倍以上的移植后糖尿病的发病风险
PTDM危险因Baidu Nhomakorabea—丙型肝炎病毒
70
糖尿病患病率（%）
60 50 40 30 20 10 0 移植前糖尿病 17 13
64
P=0.001
使用低剂量普乐可复(0.150.2mg/kg/天)与环孢素相比
RR 3.3 RR 2-6
NS
12个月内发生PTDM的趋势
30 累计发生率(%)
糖皮质激素+ Aza 环孢素三联 普乐可复三联
20
10
0 1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
开始入组时间
普乐可复与环孢素相比: 刺激后胰岛素的释放
目
录
1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗
糖尿病流行病学

糖尿病在世界范围内较普遍。据估计， 1997 年全球糖尿病的总数为 1.24 亿 , 其中 1.2 为 Ⅱ型糖尿病。到2010年预计可达2.21亿。

欧美统计，肾移植受者糖尿病的发病率是正 常人群的3-4倍。
受者、供者与晚期移植肾失功有关的因素
Cox 比例风险模型 所有变量 p<0.0001 受者变量 年龄：53 vs 43 岁 女性 黑人 糖尿病 有既往移植史 近期 PRA >79% 供者变量 活体 黑人 年龄>50 岁 移植变量 移植物功能延迟恢复(DGF) HLA 不匹配 相对危险性 1.07 1.10 1.41 1.59 1.38 1.17 0.80 1.15 1.23 1.16 1.05 95% CI 1.06 –1.08 1.07 –1.13 1.36 –1.46 1.54 –1.65 1.32 –1.43 1.06 –1.28 0.77 –0.83 1.10 –1.20 1.14 –1.34 1.12 –1.20 1.04 –1.06
2.6
1.9
p<0001
Relative risk for 1.5 diabetes (odds ratio)
1 0.5 0
0-17
1 0.39
18-44*
45-59
>60
Recipient age (years)
Older patient are at lower immunological risk – but have an elevated risk of new-onset diabetes after transplantation
目
录
1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗
发生PTDM的危险因素



血糖水平和糖尿病 家族史和HLA 种族因素 免疫抑制治疗 高龄和肥胖
PTDM的危险因素-受者年龄
p<0001
3 2.5 2
p<0001
中国糖尿病现状
1980 年我国 14 省市 30 万人口调查， 糖尿病的患病率为6.09 ‰ 1989 年调查，北京和辽宁糖尿病患 病率分别为 23.5‰ 和 29.3‰ ，明显 高于10年前的12.1 ‰
移植后新发糖尿病的诊断
近期糖尿病诊断标准最主要的改变：
降低了糖尿病诊断的空腹血糖值， 从≥140mg/dl（7.8mM）降至 ≥126mg/dl（7.0mM） 降低了空腹血糖异常的诊断标准， 从≥120mg/dl（6.7mM）降至 ≥110mg/dl（6.1mM）
3
2.78 2.39 1.95 1.19
1
0 糖尿病 胆固醇200239mg/dl 高血压140/90159/99mmHg 吸烟
Diabetes is the single largest individual cardiovascular risk factor within the male renal transplant population
PTDM的近期危害性
术后感染 脓毒血症 移植物排斥反应 移植物失功

PTDM的远期并发症


微血管病变：视网膜损害 周围神经损害 肾小球损害 大血管病变：心血管疾病（CVD) 中风 周围血管疾病
移植后缺血性心脏病的危险因素(men)
4
移植后>1年 发生缺血性 心脏病的相 对危险度 2
移植后糖尿病定义
移植后糖尿病包括各类器官移植受 者，其特征是由于胰岛素缺乏或分泌不 足或其敏感性降低而引起的典型的症状 和 / 或空腹血糖水平高于 7.0mmol/L 、 随机血糖水平高于11.1mmol/L、或糖耐 量异常。
肾移植后糖尿病
肾移植后糖尿病是肾移植的主要并发症，对移 植者的生存率、移植物的长期生存率及患者的 生活质量产生不利影响 肾移植术后2个月内机体糖耐量异常率达 62.5 ％ 肾移植后糖代谢紊乱主要归因于免疫抑制剂应 用
最近的比较研究中PTDM的发生率
研究 Margreiter R Ahsan N, 随访时间(月) 6 24 PTDM(%)
Romagnoli J, Trompeter R,
71±51 6
普乐可复 4.5* 7.8† 6.4‡ 3.0*
环孢素 2.0* 6.5† 6.4‡ 2.2*
移植术前无糖尿病史的患者：* 需要连续使用胰岛素 >30天; ‡ 移植后24个月时使用胰岛素; 需要胰岛素治疗或口服降糖药>1月
肾移植后葡萄糖耐量异常的发生率
患者既往无糖尿病病史 普乐可复 (n=245), 环孢素 (n=121)
PTDM n=18 (4.9%)
高血糖 n=23 (6.2%)
普乐可复 n=14 (5.7%)
环孢素 n=4 (3.3%)
普乐可复 n=15 (6.1%)
环孢素 n=8 (6.6%)
p=0.453
器官移植术后糖尿病
posttransplantation diabetes mellitus，PTDM
目
录
1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗
定

义
DM ,IDDM ,NIDDM ,PTDM 是否注射胰岛素 是否口服降糖药 术前是否存在糖尿病 糖耐量异常
移植后缺血性心脏病的危险因素(women)
6
5.40
5
移植后>1年 发生缺血性 心脏病的相 对危险度
4
3
2.07
2
1.63
1.82
1
0
糖尿病
胆固醇 200-239mg/dL
BP 140/901159/99mmHg
吸烟
Diabetes is the single largest individual cardiovascular risk factor within the female renal transplant population
PTDM =既往无糖尿病史的患者需要用胰岛素治疗 高血糖= 新的需要口服降糖药物治疗的患者
p=0.999
目
录
1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗
PTDM的防治策略
在器官移植手术前后应对潜在的致 PTDM的危险因素进行筛选，包括 快速血糖检测 口服糖耐量试验 必要时查抗自身胰岛细胞抗体
胰岛素抵抗 ↑
PTDM的危险因素（系统性回顾）
危险因素 移植后第一年内发生排斥反应 几率(OR)或相对危险(RR) RR 3-4 OR 7.5
患者年龄>45岁和体重>70kg
高剂量普乐可复(0.2mg/kg/天) 与环孢素相比 尸体移植物受者
OR 6.4
RR 5 OR 3.9
非白人人种 普乐可复的血药浓度升高
HCV+e HCV-e 28
移植后新发糖尿病
免疫抑制剂对PTDM的影响
现在使用的主要免疫抑制剂 — 皮质激素和钙神经蛋白抑制剂都被认 为是PTDM的危险因素，实验研究和有 限的临床资料已经初步明确糖尿病发 生的可能机制。
皮质激素
皮质激素诱发PTDM的主要原 因是增加胰岛素抵抗。同健康志愿 者相比，接受激素治疗的肾移植患 者胰岛素降解葡萄糖的作用被抑制 达25%-50%。
移植后时间（月）
移植后新发糖尿病的植移物生存率
110 100 90
对照 新发糖尿病
80
70 60 50 40 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
P=0.04
移植后时间（月）
移植后糖尿病显著降低移植物的功能和生存率
移植后新发糖尿病的患者生存率
10
2
胰岛素
起病时间
(移植后的天数)
7
31*
*均为中位数
0
547-714
0.01
<0.001
普乐可复剂量减低可以使PTDM 的发生和环孢素没有明显差异
随访时间 (年) 普乐可复 (n=205) CsA (n=207)
1 3 5
19.9%
（10-15ng/ml）
4.0% * 4.0% ** 4.0%
1.0
患者累积生存率
0.8 0.6 0.4 0.2 0 移植后无糖尿病（11.0年） 移植后新发糖尿病（8.1年）
0
5
10
15
20
移植后时间（月）
移植后新发糖尿病患者的生存期显著缩短
目
录
1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗
移植后糖尿病的危害
移植后新发糖尿病可导致:

移植物失功的危险性增加63%
患者死亡的危险性增加87%
Diabetes after transplantation is associated with a large and highly significant increase in risk of graft loss or death
1,200 胰岛素释放(mU•min/L) 1,000
普乐可复 (n=11)
环孢素 (n=132)
800
600 400 200 0 3月 1年 2年 3年 第三周时p<0.05
移植后时间
早期撤除激素可以使PTDM的发生 明显减少并推迟发生时间
逐渐减量 (n=34) PTDM 术后7天停用 (n=28) P值
11.3% 6.8%
(8.5ng/ml)
* P <0.001, ** P <0.05
Reversibility of FK-related PTDM
Trial Pittsburgh Adult Children Japan Phase II Phase III European multicenter III incidence 18% 10% 28.3% 19.3% 6% final 9% 1.4% 4.7% 11.1% 2.5% reversibility 50% 86% 83% 42% 58%
PTDM危险因素— 年龄
40 34.2
移植后新发糖尿病的 发病率（%）
35 30 25 20 15 10 5 0 年龄≤ 45岁 年龄＞ 45岁 5.2
移植后糖尿病的发生率在老年患者中更高
PTDM的危险因素–受者种族
3 2.5 2
Relative risk for 1.5 diabetes (odds ratio)