开放性骨折

开放性骨折
1.开放性骨折：骨折端经过软组织及皮肤或粘膜的破口与外界相通，由于细菌的污染和局部软组织的损伤易并发感染，导致畸形愈合、不愈合、功能丧失、甚至截肢。

在过去的20多年，骨折的处理和感染的预防和处理有了很大的进步，尽管如此，开放性骨折的治疗仍是骨科医师的所面临的一项严峻挑战，即便在当今，伴有血管损伤的开放性胫骨骨折的截肢率仍在60%左右。

2.开放性骨折的处理：tscherne在1984年就将开放性骨折处理分为四个主要方面：生命的保护、肢体的保全、感染的避免和功能的保全。

近10年来，Damage control 理念（人体损伤控制）已被逐渐接受，其主要内容为将有生命危险的损伤患者进行分阶段处理。

第一阶段采用简便可行的外科手术控制损伤，以改善患者伤后的生理功能的紊乱；第二阶段为ICU的进一步复苏抢救；第三阶段为待生命体征平稳后对损伤施行确定性修复术。

这一新的外科处理策略的发展改变了传统的一期采用“完全性”损伤修复术处理严重创伤患者的模式，大大提高了严重创伤患者的生存率。

那么怎么早期判断鉴别患者需要DC呢？从临床表现为低血压、心动过速、呼吸急促、精神状态改变的患者是潜在需要DC处理的对象。

3.损伤机制：现代社会主要致伤原因是：车祸、工作伤、堕落伤、枪伤、农场伤、其他。

好发部位：胫腓骨、股骨、尺桡骨、踝关节、肱骨、鹰嘴。

在此强调一下，深部组织的污染程度不能单纯由伤口尺寸来判定。

与受伤时机体吸收的能量有关。

KE=1/2MV²
4.开放性骨折分类：Gustilo-Anderson
Ⅰ型:伤口小于1cm，轻微的肌肉挫伤，骨折为简单的横形或斜形骨折。

Ⅱ型：伤口大于1cm，伴有广泛的软组织损伤或皮肤脱套伤。

轻到中度的挤压伤，骨折可有粉碎。

Ⅲ型：包括肌肉、皮肤、神经血管结构的广泛软组织挫伤，伴有严重的挤压伤。

-ⅢA：广泛的软组织撕裂伤，但是骨组织有较好的覆盖。

节段性骨折，枪弹伤。

-ⅢB：广泛的软组织损伤伴有骨膜剥离骨质外露。

重度污染。

-ⅢC：伴有需要修复的血管损伤。

-有的把外伤性离断作为第四个亚型。

5.治疗：分为3个阶段。

第一阶段为急性期处理。

第二阶段为针对开放性骨折后遗症，如骨不愈合、畸形愈合、感染的重建处理。

第三阶段为康复阶段。

6.急性期处理:1.现场的初步抢救和处置。

2.伤员伤情的全面评判，包括开放性骨折和威胁生命的损伤。

3.适当的抗生素治疗预防感染。

4.伤口的侧地清创和伤口的覆盖。

5.骨折固定。

6.自体骨移植和其他促使骨愈合的方法的采用。

7.早期关节功能活动和康复。

7.现场和急诊室处理：时间观念至关主要。

任何在事故现场、转运途中、急诊室、影像检查室、手术时机的延误都会影响到肢体的存活和恢复。

现场复苏-无菌敷料包扎-手法复位夹板固定。

病人到急诊室后，应立即全面的检查病人，保持气道通畅，给氧，心肺复苏，抗休克，拍片，静脉通路，实验室检查，检查伤口大小、形状、边缘是否挫伤、污染程度、是否皮肤剥脱、是否合并烧伤。

急诊室的处置应注意以下几点：⑴．原则上不应在急诊室对创面进行探查，以免进一步加重损伤和出血，加重
污染。

⑵．不应反复打开敷料检查伤口，以免加重院内感染的机会，接诊医师可根据
初次检查医师的医疗记录正确了解病情。

⑶．在病人送达急诊室就开始使用抗生素。

⑷．疑有血管损伤者，尽快做血管造影，但更可取的是直接将病人送至手术室，
做进一步评估和血管探查，以缩短肢体的热缺血时间。

8.手术处理：必须考虑诸多因素。

一般因素包括患者的年龄、一般情况、是否为多发性损伤或仅为一个肢体的损伤、损伤程度等。

局部因素包括软组织伤口的范围、治疗与受伤之间的时间、骨折的类型、是否伴有重要结构的损伤、尤其是血管损伤。

对严重的开放性骨折，首先考虑是否能保肢。

如合并血管损伤，为挽救生命考虑截肢。

9.冲洗和清创：消毒肥皂水刷洗皮肤并剃毛，穿出皮肤表面的骨折端也要刷洗，生理盐水不要少于10L，除非控制大出血，否则不用止血带。

清创就是彻底清除所有异物和坏死组织，去除细菌繁殖的环境。

有时需要延长伤口。

所有从软组织附着处剥离的小皮质骨片应予切除；包含关节软骨的大骨块，对关节的功能和稳定性有重要作用，应予保留；清创中保持组织的湿润，减轻干燥带来的损伤。

10.骨折固定的选择：骨折固定可以减少无效腔，控制血肿，减少局部刺激，改善组织血供，便于伤口护理，为软组织和骨的愈合创造有利条件，便于软组织覆盖的重建，减少感染机会，利于早起功能锻炼，恢复较好的功能。

石膏固定及牵引术不可取，石膏不方便护理，增加感染机会，牵引不稳定。

冒险内固定和外固定架。

外固定架的存在的问题：
⑴．钉的松动和钉道感染。

⑵．妨碍软组织覆盖的重建。

⑶．复位丢失而畸形。

⑷．支架拆除后晚期畸形。

⑸．延迟愈合和不愈合。

⑹．处理措施是：一期改为内固定最好是一周内改，否则即便预防感染可
感染率仍在20%以上。

肱骨干和尺桡骨可用钢板固定。

股骨和胫骨可用带锁髓内钉。

累计骨骺的关节骨折可用拉力螺钉固定。

或者结合外固定架。

现在髓内钉是开放性骨折的常用治疗方法。

11．软组织伤口的处理：
清创和固定术后伤口一期闭合的条件是：
①．原始创面清洁、污染轻。

②．确保去除所有坏死组织和异物。

③．伤口血供良好。

④．病人的自身情况良好。

⑤．伤口闭合时无张力。

⑥．没有死骨。

⑦．否则都应该敞开，或没有张力的切口缝合，伤口用油纱覆盖，现在有
VSD膜。

骨缺损的空腔用药珠填充。

⑧．软组织缺损是否行一期皮瓣手术仍存在分歧。

⑨．许多软组织损伤重的开放性骨折在初次清创后可于48-72h再次清创。

二期伤口的处理即软组织覆盖的重建的方法：
①．二期缝合伤口。

②．肉芽组织愈合和上皮组织再生。

③．肉芽组织愈合全厚皮片移植。

④．局部转移皮瓣。

⑤．游离皮瓣。

二期骨折的处理：
①．原则上对于软组织损伤较轻的Ⅰ、Ⅱ度开放性骨折可行一期植骨，但
由于惧怕伤口感染，很少奇异植骨。

②．二期植骨时机如果简单植皮的话可以同时进行。

③．如果转移皮瓣，则确定生长后才可植骨，一般5-7周。

12.早期截肢：MESS评分》7分，建议截肢，如《6分，则保肢效果好。

ⅢC胫骨骨折一期截肢的绝对适应症为：
①．成人胫骨神经彻底破损。

②．挤压伤伴热缺血时间>6h。

相对适应症是：
①．严重多发伤。

②．严重的同侧损伤。

③．预期行多次软组织延长和需重建的。