北京大学中医内科学课件09痿病

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5月29日，呼吸吞咽顺畅，四肢有力，声音响亮，惟眼睑
轻度下垂，而体重已增至24公斤。舌淡苔薄黄，脉弱。证
属脾肾虚损，适当活动，避免剧烈运动，症状消失后仍需
服药两年以巩固疗效；继续加强营养支持，每餐不要过饱。
中药以健脾益肾为主，守上方加大五爪龙用量至50g。6月
13.903日.202出1 院 。
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二妙散中有苍柏， 再加牛膝名三妙； 三妙加薏名四妙， 湿热为患皆可疗。
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3.脾胃亏虚 主症: 肢体痿软无力, 食少, 便溏。
兼次症: 腹胀, 面浮, 面色不华, 气短, 神
疲乏力。
舌象: 舌质淡有齿印, 苔薄或腻。 脉象: 细弱。 治法: 补脾益气 , 健运升清。 方药: 参苓白术散加减。
痿——指肢体痿弱不用。 辟——指下肢软弱无力，不能步履。
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痿病——轻证：见眼睑下垂 “睑废”
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重证：全 身肌肉无 力，伴呼 吸、吞咽 困难。
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二、源流
1、本病病名首见于《内经》，《 素问》专设《痿论》篇论述其病因、病 机、证候分类及治疗大法。
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入院后呼吸困难渐加重， 出现痰阻气窒、烦躁、口 唇紫绀加重等症状，急上 呼吸机
陆某，男，50岁，顺德均安镇人，缘患者两年前开始出现双
眼睑下垂，伴有全身乏力，时有吞咽及呼吸困难，3月2日上
症加重，收入二内科。中医：痿证（脾肾虚损、大气下陷）
西医：重症肌无力危象；并胸腺瘤术后；并甲状腺部分切除
内因：气血津液不足
病位：肌肉、筋脉 涉及肺、胃、肝、肾
病机：肌肉筋脉失于濡养
病性：外感属实，内伤多虚
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【诊断】
1. 以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉 弛缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎 缩为主症。
2. 外感与内伤积损的原因，缓慢起 病的病史，或突然发病者。
3. 肌电图、肌活检、酶学、MRI等 检查，有助于明确诊断。
脉象见右肾脉虚，重按无力，为肾阳不足，肾不纳气之 象，左脉涩示血少，涩中带弦，示正气来复；时有流涎、 痰多，当属气虚生痰，治疗上应在生发脾阳的基础上辅 以补肾纳气。
方药用补中益气汤加用淫羊藿、巴戟及枸杞子补肾纳气， 五爪龙益气除痰：北芪120g，党参30g，升麻10g，柴 胡10g，当归头15g，巴戟15g，云苓15g，白术15g， 淫羊藿10g，枸杞子12g，陈皮5g，甘草5g，五爪龙 50g。带回自煎。
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于3月31日出院，出
院时患者已能独立
登上7楼而不觉得累，
呼吸吞咽顺利，无
特1殊Fra Baidu bibliotek.03不.2021适。
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【结语】
1、痿病是以肢体筋脉弛缓, 软弱无力,日久 不用, 甚则肌肉萎缩或瘫痪为特征的一种 病证；
2、病因与外感温热毒邪、情志刺激、房劳 过度、饮食所伤有关；
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【鉴别诊断】 本病当与痹证、中风相鉴别。
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痿病
痹证
中风
病因
外感（温、毒
、湿热）内伤
（脾胃、肺、 肝、肾亏虚）
外邪(风、寒、 内因为主（
湿、热)
风、火、痰
、瘀）
病 位症状
筋脉、肌肉 关节, 肌肉, 经脉
肢体痿软不用 肌肉萎缩 以双下肢多见
肌肉、关节酸 痛，屈伸不利 或关节强直变 形，肌肉萎缩
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治法: 清热润肺, 濡养筋脉。 方药: 清燥救肺汤加减。
清燥救肺参草杷, 石膏胶杏麦芝麻, 经霜收下冬桑叶, 解郁滋干效可佳.
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2. 湿热浸淫 主症: 四肢痿软, 肢体困重, 足胫热蒸,
尿短赤涩。 兼次症: 发热, 胸闷脘痞, 肢体麻木、微
肿。 舌象: 舌质红, 苔黄腻。 脉象: 濡数。 治法: 清热利湿, 通利筋脉。 方药: 加味二妙散化裁。
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2.辨病位 病起发热、咽干、呛咳, 或热病后见
肢体痿软不用者,病位多在肺。 四肢痿软, 食少, 便溏, 腹胀, 病位多
在脾胃; 下肢痿软无力, 甚则不能站立, 兼见
腰脊酸软, 头晕耳鸣, 或月经不调者, 病 位多在肝肾。
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二、治疗原则
治痿独取阳明
注重辨证施治,不可仅仅拘泥于“ 治痿独取阳明”之说。
同时,配合针灸、推拿和适当的肢 体功能锻炼,有助于康复。
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三、分证论治
1. 肺热津伤 主症: 病起发热, 或热退后突然出现肢体
软弱无力, 咽干呛咳。 兼次症: 皮肤干燥, 心烦口渴, 小便黄少,
大便干燥。 舌象: 舌质红, 苔黄。 脉象: 细数。
病理:“肺热叶焦”, 肺燥不能输精 于五脏, 五体失养, 发为痿病.
治疗:“治痿独取阳明”
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2、隋唐至北宋时期,将痿列入风门, 较 少进行专题论述。
3、金元时期, 张子和强调火热, 提出“ 痿病无寒”, 对"风、痹、痿、厥"予以鉴别 。
《丹溪心法》提出“泻南方,补北方” 即补肾清热的治疗大法, 并创名方“虎潜丸 ”。
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4、 《丹溪心法》 《类证治裁》：瘀 血致痿。
5、《临证指南医案·痿》:“肝肾肺胃四 经之病”。
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三、范围 神经系统疾病,如多发性神经炎
、急性脊髓炎、重症肌无力、周期 性瘫痪、进行性肌营养不良、肌萎 缩侧索硬化及中枢神经系统感染并 发软瘫后遗症,或脊髓颅脑损伤。
术后13。.03.2021
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通过胃管 鼻饲食物
与药物
强肌健力口服液鼻饲
力衡全临床营养素鼻饲
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3月17日，患者精神较前佳，拔管后觉咽喉不适，吞咽欠 顺畅，但无呛咳，言语尚清，语声低微嘶哑，时有流涎， 痰多，纳眠可，四肢肌力正常，可下床行走，二便调， 舌质转淡，苔白微腻，右脉虚，以肾脉为著，重按无力， 左脉弦涩。
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【预防及护理措施】
1、平时注意锻炼身体，生活有规律： 2、对重病患者注意观察病情变化； 3、行走困难者，要扶拐行走锻炼，不
能随意活动者，要帮助其活动，防止 肌肉萎缩； 4、卧床患者经常、定时翻身，防止褥
疮； 5、饮食以清淡有营养为宜。
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典型病例：易某某，男，12岁，湖南安乡县安乡实
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4月21日，病情好转，神志清楚，体温下降至37℃， 痰涎分泌物减少。中药仍以上方加减，患儿病情渐趋 稳定，于5月7日顺利拔管。 5月12日，危象基本得到控制，转入二内科。患儿体 质非常虚弱，只有18 公斤，邓老认为脾胃后天之本， 要让患儿吃饱饮足，体重轻是由于长期吞咽不下造成， 要利用胃管，多鼻饲营养膳食，同时鼓励患儿自行吞 咽。患儿体重在一周内增至21公斤，精神好，体力增， 可下地行走。 5月19日，患儿举颈无力，构音较前转清，可以自行 吞咽，眼球运动左转、上翻较差。行走自如，体重明 显增加，10日左右增加5公斤。舌淡苔稍腻，右寸脉 浮滑，双尺脉弱。 邓老认为证属脾肾亏虚，拟方如下：北芪40g、党参 20g、当归10g、白术12g、升麻6g、柴胡6g、桑寄 生30g、薏苡仁20g、菟丝子12g、狗脊30g、五爪龙 30g、楮实子12g、甘草5g，水煎服，日一剂。
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肌萎缩侧索硬化症 进行性肌营养不良
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【病因病机】
感受湿热毒邪
肺热津伤
湿 热
热
外感湿(热)邪 饮食不节
淫伤
湿热浸淫
伤阴 筋津
脉
筋脉肌肉 失养，肢
痿
体软弱无
久病劳欲
力，足不 病
脾胃虚弱 精 任地 血 不
肝肾亏虚 足
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外因：温毒、湿热 病因
3、病机在于肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏 虚、肝肾亏损有关；
4、治疗以治痿者独取阳明、痿病不可妄用 风药、“泻南方、补北方”为原则。
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谢谢
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参苓白术扁豆陈， 山药甘莲砂苡仁， 白术健脾又渗湿， 脾虚湿泻止泻功。
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4.肝肾亏损 主症: 起病缓慢, 下肢痿软无力, 腰脊酸软,
不能久立。 兼次症: 下肢痿软, 甚则步履全废, 肩腿大 肉渐脱, 目眩发落, 耳鸣咽干, 遗精或遗尿, 或见妇女月经不调。 舌象: 舌质红, 少苔。 脉象: 细数。
头部
半身不遂，手足 拘急或软弱无力 ，或口眼歪斜， 常有眩晕、头痛 、昏仆史。
疼痛 不痛
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疼痛
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或有麻木疼痛
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【辨证论治】
一、辨证要点
1.辨虚实 起病急, 发展快, 病程短, 肢体力弱,
或拘急麻木, 肌肉萎缩不明显者，属于 肺热津伤或湿热浸淫之实证;
病程长, 病情渐进, 肢体弛缓, 肌肉 萎缩明显者，属于脾胃肝肾亏损之虚证。
验小学学生，父母农民，2019年4月10日，因 重症肌无力危象在湖南最有名的某大学附属医 院抢救治疗38天后，病情未见好转转入我院， 住院号158344。后经我院ICU及二内科在邓铁 涛教授指导下，积极救治，终于起死回生。在 整个治疗过程中，邓铁涛教授还为病人赠送 5000元人民币，香港大公报为病人募捐27000 多港币，出院时二内科还为小孩买了一个180 多元的健身书包，供小孩上学用。6月9日，患 儿出院。家属衷心感谢ＩＣＵ以及二内科全体 医务人员，在他们赠送的锦旗上，用最简朴的 语言写着：“最好医院，救命之恩”。
补益后天， 即益胃养阴
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清阳明之热邪
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临床以调理脾胃为原则。
不可妄用风药, 是治痿的另一原则。 诸痿日久，皆可累及肝肾，故重视 补益肝肾为治痿的又一原则。
朱丹溪提出“泄南方、补北方”, 即补肾清热的治疗方法,适用于肝肾阴 虚有热者。
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总之, 应以重视调理脾胃, 补益肝肾, 育阴清热, 不妄用风药为基本原则。
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治法:补益肝肾,滋阴清热。 方药:虎潜丸加减。
虎潜脚痿是神方, 虎胫膝陈地锁阳, 龟板姜归知柏芍, 再加羊肉捣丸尝.
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【转归预后】
1、起病急，感受外邪为主者，预 后良好；
2、起病缓慢，渐进发展，病程较 长者，需要长期治疗；
3、疾病日久，气血两虚，阴阳俱 亏，肌肉瘦削者，预后较差。