有创血压监测剖析

有创动脉压监测: 参考平面与调零
动脉压监测系统必须
以左心房水平作为参考平面
(leveling) 将大气压设置为0 (zeroing)
有创动脉压监测: 参考平面
将监测系统的气液平面(通常为传感器顶
端的三通)与心脏的体表标志点对齐 心脏的体表标志点(phlebostatic axis)
重失真
有创动脉压监测: 管路预冲
首先利用袖带产生的压力排除冲洗液中
的空气 然后, 冲洗整个管路系统 常见的空气存留部位
三通, 各种接头以及传感器
在预冲及导管使用过程中需特别注意
有创动脉压监测: 防止管路进气
开放管路进行取血或调零后, 应当立即快
速冲洗整个管路系统, 包括取血或调零所 使用的三通 将所有连接处旋紧, 确保空气不会进入 避免增加三通或延长管 保持冲洗液袋中液体不会走空, 并保持袖 带压力为300 mmHg 定期轻弹并冲洗管路和三通
Allen试验阴性
安全地进行桡动脉穿刺置管 临界值尚存在争议
Allen试验阳性
阻断桡动脉时超声多普勒或数字血压测量
有创动脉压监测: 动脉插管
并发症: 动脉出血
护理措施:
动脉插管部位暴露在视线之内 透明敷料覆盖 三通锁定 插管部位固定
有创动脉压监测: 动脉插管
ຫໍສະໝຸດ Baidu 管路打折
管路过软
放大波形的因素(衰减不足)
管路过长
三通过多
有创动脉压监测: 护理要点
有创动脉压监测: 血压读数
选择正确的导管
传感器调零 参考平面正确
有创动脉压监测: 血压读数
护士往往不相信有创动脉压监测结果, 转
而测定无创血压 “只要管路通畅, 传感器系统设置及功能 正常, 有创动脉血压测定应当最为准确”
有创动脉压监测: 传感器位置
传感器低于右心房 血压读数升高 传感器高于右心房 血压读数降低
Daily, E., & Schroeder, J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.
36.7 11.8% (11.1 – 61.1%)
McGhee BH, Woods SL. Critical care nurses’ knowledge of arterial pressure monitoring. Am J Crit Care. 2001;10:43-51.
有创动脉压监测: 适应症
并发症: 导管相关感染
护理措施:
置管过程中无菌操作 常规更换无菌敷料 经常检查插管部位有无感染征象
有创动脉压监测: 技术要点
冲洗液体为500 ml 0.9% NS 通过管路与传感器相 连接 加压袋内压力为300 mmHg


持续冲洗速度3 – 5 ml/hr 防止动脉血液返流或 堵塞管路
有创动脉压监测: 动态反应试验
血流动力学监测系统的动态反应 (dynamic response)

自然频率(natural frequency)

动脉血压搏动或快速冲洗试验的压力信号引起压力 监测系统振荡的速度

衰减系数(damping coefficient)

系统振荡衰减直至最终静止的速度
有创动脉压监测: 动态反应试验
有创动脉压监测: 传感器位置
护士必须了解传感器位置的重要性
不准确的读数可以导致错误的治疗 对患者造成危害
有创动脉压监测: 参考平面与调零
准确性
每当气液平面与参考点的相对位置改变时,
均应重新确定参考平面并调零 消除静水压的影响
一致性
体表标志点应当特殊标明
有创动脉压监测: 管路
有创动脉压监测: 传感器位置
传感器的位置
接近动脉插管部位, 或 固定在患者床头
传感器应当固定在导管尖端水平
留置导管的肢体应与右心房位于同一水平 phlebostatic axis
Campbell, B (1997). Arterial waveforms: Monitoring changes in configuration. Heart and Lung, 26 (3), 205-215. Chulay, M (1995). Ask the experts. Critical Care Nurse, 15 (2), 108. Chulay, M., & Holland, S (1997). Ask the experts. Critical Care Nurse, 17 (3), 14-16. Daily, E., & Schroeder, J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.
Chulay, M., & Holland, S (1997). Ask the experts. Critical Care Nurse, 17 (3), 14-16.
有创动脉压监测: 血压读数
有创动脉压与无创血压的区别 测定循环血容量的不同成分 有创动脉血压测定压强
有创动脉压监测: 动脉插管
并发症: 影响插管部位远端肢体灌注 护理措施: 检查侧支循环情况 置管前


桡动脉: Allen试验 其他动脉(腋, 肱, 股, 足背): 肢体颜色, 温度, 毛细血管 充盈时间, 运动
经常观察 将氧饱和度传感器留置在动脉插管远端

置管过程中

有创动脉压监测: Allen试验
有创动脉压监测: 技术要点

传感器

气液平面 监测动脉血压变化

由患者动脉插管至传 感器的液柱

传导压力
有创动脉压监测: 气泡
管路中的气泡是导致血流动力学监测错
误的最常见原因 气泡通常会使机械信号的传导减弱或发 生衰减
导致波形衰减, 压力读数错误
即使1 mm直径的气泡也可以导致波形严
第四肋间线与腋中线交点
有创动脉压监测: 调零
操作:
气液平面与大气相通 按动监护仪的调零功能键
作用:
将大气压作为零点 将气液平面作为零点 消除零点漂移(zerodrift)
有创动脉压监测: 传感器校准
传感器校准 –
调零(zeroing)
消除外界大气压和静水压的影响
有创动脉血压监测
豫西协和医院内科ICU 李小洋
有创动脉压监测: Stephen Hales, 1711
母马 铜管进行股动脉插管 9英尺玻璃管
有创动脉压监测: Poiseuille, 1828
Jean-Leonard-Marie Poiseuille Hemodynamometer
有创动脉压监测: 现实
第一步: 确定自然频率 进行快速冲洗操作

方波试验
在记录纸上记录方波 及随后振荡波形 测定两个连续振荡波 之间的距离(t, mm) 计算自然频率(Fn)


Fn = 走纸速度(mm/s) / t
有创动脉压监测: 动态反应试验
第二步: 确定波幅比值 测定两个连续振荡波 形的波幅(A1, A2) 计算波幅比值(A2/A1)
有创动脉压监测: 动态反应试验

第三步: 确定动态反应特性 将自然频率作为X轴 将波幅比值作为Y轴 确定图中两条直线的交点位置
有创动脉压监测: 动态反应试验
自然频率越高(间距越小), 系统的动态反
应特性越好
如果两个连续振荡波之间的距离<
1.2 mm, 则 自然频率至少为21 Hz, 系统的动态反应往往 是充分的 如果两个连续振荡波之间的距离 1.0 mm, 则 无论衰减程度如何, 系统均可正常工作

第二个反跳波应 第 一个反跳波的1/3

这可以评价衰减
正常的方波试验

测量反跳波的间距 理想的系统:

反跳波间距 1个小格 第二个反跳波应 第一个 反跳波高度的1/3
若间距1.5 – 2个小格:


若反跳波间距> 2个小格

无论波幅如何, 系统缺乏 准确性
衰减举例
适当的衰减
临床例证
有关桡动脉与尺动脉完整性的检查 操作过程


检查者压迫患者的桡动脉与尺动脉 要求患者反复握拳直至手掌发白 检查者松开患者的桡动脉或尺动脉 观察患者手部循环及颜色恢复情况 对另一动脉重复相同检查 手部颜色应在6秒钟之内恢复

结果

有创动脉压监测: Allen试验
有创动脉压监测: Allen试验
有创动脉压监测: 动态反应试验
过度衰减
快速冲洗时无振荡波或振荡波缓慢
衰减不足
快速冲洗时振荡波过多
对动脉压波形, 方波及振荡波的简单视觉
观察不能准确判断动态反应特性
正常的方波试验
通过快速冲洗产生的 方波应当迅速恢复基 线水平 方波恢复初始波形前 应当有1或2个反跳波


这可以评估频率反应

衰减不足 反跳波间距> 2个小格 第二个反跳波与第一个高度相同 系统衰减不足, 压力不准确(过高)

衰减过度 没有反跳波 逐渐降低到基线水平 系统过度衰减, 压力不准确(低估) 与收缩压及舒张压相比, 平均压 不受影响
影响波形准确性的因素
降低波形的因素(衰减过度)
空气 血液/纤维蛋白
传感器与动脉插管间的管路长度影响监
护仪读数
顺应性差
长度< 120 cm
半径足够大
管路需要传导来自插管尖端的液体搏动
管路过长或过短, 过硬或过软都会影响读数
的准确性
Daily, E., & Schroeder, J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.
“根据现有证据, …仅需要进行一次调零,
除非传感器与监护仪脱开” Ahrens T, 1994 很多护理研究人员建议每班护士都应对 传感器进行调零以确保传感器读数准确
Darovic, G., Vanriper, J., & Vanriper, S. (1995). Arterial pressure monitoring. In Darovic, G. (Ed.), Hemodynamic Monitoring: Invasive and noninvasive clinical application. (pp.177-210). Philadelphia: W.B. Saunders Company. Ahrens, T (1994). Ask the Experts. Critical Care Nurse,14 (6), 98-99. Chulay, M (1995). Ask the experts. Critical Care Nurse, 15 (2), 108.
有创动脉压监测: 技术要点
使用肝素盐水防止导管血栓形成
其实并无必要
研究比较肝素盐水及普通生理盐水
“与肝素抗凝相比, 加压下的持续冲洗才起
到保证管路通畅的作用” 这一研究表明冲洗袋中液体仅需要加压, 而 不需要肝素化
Gamby, A., & Bennett, J (1995). A feasibility study of the use of non-heparinised 0.9% sodium chloride for transduced arterial and venous lines. Intensive and Critical Care Nursing, 11 (3), 148 – 150.
实时监测动脉血压
收缩压, 舒张压, 平均压
留取动脉血标本进行血气检查
有创动脉压监测: 动脉插管
动脉置管方向应与血流方向相反
动脉插管应为20 G (粉色)
14G (Orange) 16G (Grey) 18G (Green) 20G (Pink) 22G (Blue) 24G (Yellow)
68名受试者 学位: 学士或以上 工作经验


61.8%
护理工作超过4年 94.1% ICU工作超过4年 83.9% 有创动脉压监测> 1或2次/周 97.1%

调查问卷(18个问题)

有创动脉压生理学 有创动脉压监测技术 有创动脉压波形解读
有创动脉压监测: 现实
平均得分