中心静脉穿刺插管术

中心静脉穿刺插管术

一、适应证

（一）各类重症休克、脱水、失血和容量不足者。

（二）心肺功能不全者。

（三）各类心血管手术及其他大而复杂的手术。

（四）大量输血和换血疗法。

（五）长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法。

（六）外周静脉穿刺困难者。

二、禁忌证

（一）血小板减少或其他凝血机制严重障碍者，避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。

（二）局部皮肤感染者应另选穿刺部位。

（三）血气胸患者应避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。

三、穿刺途径

首选颈内静脉，其次为股静脉、颈外静脉及锁骨下静脉。

（一）颈内静脉穿刺插管

1、定位

颈内静脉上段在胸锁乳突肌内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内，在锁骨头内侧缘，终止于锁骨内端上方；与锁骨下静脉汇合后，右侧进入右头臂静脉，左侧直入左头臂静脉。左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管入左头臂静脉，穿刺时易受损伤。

2、操作技术

（1）中间径路：在颈动脉三角顶点穿刺进针，必要时使患者抬头，则三角显露清楚。肥胖和颈部粗短病人较难准确定位，可先摸及胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头。在三角顶点定位时，左手食指可触及颈动脉，进针时可以避开动脉。

（2）后径路：在胸锁乳突肌后侧缘中下段交界处，锁骨上5cm或颈外静脉跨过胸锁乳突肌交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45。，与肌平面呈15。，在5~7cm的深度内就能进入颈内静脉

（3）步骤：平卧、去枕和头后仰、头转向对侧，必要时肩后垫高，头低位15。~30。。常规消毒铺巾，穿刺点局麻。先用普通针试穿刺，抽到颈内静脉回血后，再换装有2ml肝素生理盐水的注射器，接上颈内静脉穿刺针，左手食指定点，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准同侧乳头，指向骶尾外侧，针轴与额平面呈45。~60。。一般深度是2.5~5cm，以针尖不超锁骨为度。边进针边回抽血，抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉。如针已穿透颈内静脉，则可慢慢退出，边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针与额平面的角度（约30。），当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置。旋转取下注射器，插入导引钢丝。插入时，不能遇到阻力，有阻力应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血液直至通畅为止。然后，再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点（导引钢丝必须伸出导管尾端），用手拿住，右手将导管与钢丝一起插入，待导管进入颈内静脉后，边退钢丝，边插导管，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10～15cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅，用肝素生理盐水冲洗1次，即可接上CVP测压装置测压或输液，最后固定导管，覆盖敷料。

3、并发症

（1）局部血肿；

（2）穿破胸膜；

（3）左侧损伤胸导管。

（二）锁骨下静脉穿刺插管

1、定位：静脉在锁骨下内1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌内缘及胸关节后方，与颈内静脉汇合。

2、操作技术

（1）常规消毒铺巾，仰卧位，去枕，头低位15。，穿刺点局麻；

（2）在锁骨中内1/3段交界处下方1cm处定点。右手持针，保持注射器穿刺针与额面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧，深度一般为3～5cm，穿刺针进入静脉后，即可抽到回血。旋转针头斜面朝向尾侧，以便导管

顺利地转弯，避免通过臂静脉进入上肢静脉。

（3）其他操作步骤与颈内静脉穿刺插管相同。

（4）并发症：易刺破胸膜，出血和血肿形成且不易压迫止血。

（三）股静脉穿刺插管

操作方法与股动脉穿刺插管基本相似，穿刺点在腹股沟韧带下方2cm的股动脉内侧，如需测量中心静脉压，可用较长导引钢丝和塑料外套管插入下腔静脉内，但正确性较上腔静脉差。

（四）肺动脉导管（PAC或Swan-Ganz导管）

监测心排血量，肺动脉趋势和波形，可早期发现心肌或瓣膜功能不全，心律失常和肺动脉高压等。

1、适应证

（1）心脏病：心室功能不全，严重缺血性心脏病，严重瓣膜性心脏病，无心肌缺血心电图表现的心绞痛和传导障碍，以及术中需要起搏的病人。

（2）非心脏病情况：多器官功能衰竭病人。

（3）某些可引起显著生理变化的外科手术如肝或肺移植或胸腹主动脉瘤修补术。

2、操作（略）

3、并发症

可发生心搏骤停、心律失常、导管移位、肺梗死、肺动脉压变化穿破出血、感染、肺动脉血栓形成、空气栓塞、心内膜炎、导管打结、气囊不均匀性膨胀及破裂、三尖瓣撕脱等并发症。

4、防治措施

严格掌握适应证、禁忌证，规范操作。因个体差异仍可发生上述并发症，一旦应发生及时处理。