急慢心包积液的处理策略

病理和病生
病理：不同程度的 心包泛粘连、增厚、 钙化
病生：心脏舒张功 能受限→CO、静 脉系统淤血
临床表现
症状 劳力性呼吸困难 静脉系统淤血的症状
体征 心脏体征：心包叩击音 动脉系统缺血：SBP 静脉系统淤血, Kussmaul征
辅助检查
静脉压测定：静脉压 UCG：心包增厚、钙化、少量心包积液 MRI：心包增厚
病程已至晚期。 4. 抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的
诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽 救生命。
二、慢性心包积液
慢性粘连性心包炎： 慢性渗出性心包炎：少量心包积液+
局部粘连 缩窄性心包炎：广泛粘连、心包增厚
病因
结核性 化脓性 非特异性 肿瘤性 结缔组织疾病
急、慢性心包积液 的处理策略
广州军区广州总医院 心血管内科 阮云军
病例
男性，65岁。 反复劳力性胸骨后疼痛1年,加重1周。
患者近1年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴 轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，未系统诊治。 近1周来胸痛频率明显增加，程度加重.
既往高血压病史10年，最高200/ 100 mmHg，平素口服降压药物不 规律, 未监测血压。吸烟30年，每日20支。
8、超声心动图检查可见心包积液。
心包填塞治疗
1、处理病因。 2、补液，以保持正常血压。 3、升压药可以支持病人的生命，直到积液
被排出。 4、供氧能够通过减少组织对血流要求，从
而降低心脏负荷。 5、反对使用利尿剂和硝酸酯类。
心包填塞治疗
6、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的 治疗手段。
7、外科干预： 对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的
心包积液↑ 心包腔压力↑
血压↓↓
心室舒张期充盈障碍
静脉回流受阻
心输出量↓
舒张末期容 量↓
每搏量↓
动脉压↓， 冠状A受压
冠脉血流↓
心肌供血不 足
心脏功能受 损
可致心包填塞的介入治疗
1、冠脉介入诊疗 2、心内电生理与射频消融 3、先心封堵 4、瓣膜成形 5、起搏器植入
急性心包填塞：多发生在术后36小时内 。 迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。
心包填塞临床表现
1、焦虑、烦躁、晕厥、头昏、冷汗、恶心、呕吐 2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻 3、呼吸困难、呼吸加快 4、低血压和脉压低、面色苍白、皮肤湿冷。 5、奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有
动脉搏动减弱或消失。 6、颈静脉怒张，心音遥远、心界扩大
关于Beck氏征问题
X线表现
病程分类
一、急性心包积液 二、慢性心包积液
一、急性心包积液：心包填塞
正常心包腔内可含20~50ml液体，起润滑作用。
心包腔内液体量增加称心包积液，一般80～120ml不会引起血液 动力学改变。
急性情况下液体增加，一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约 15cm水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低 心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时， 则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时 间内积血150～200ml便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。
急诊行床边心包穿刺术，引流出血性不凝积液100ml后 患者症状显著改善，意识清楚，血压回升至125/70 mmHg，呼吸21次/分，未闻及干湿罗音，心率71次/ 分，律齐。
心包病理解剖
包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。 正常时有10-30ML液体，起润滑作用。 正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示
大量
ML
液体宽度
部位
30~50 2~3MM 房室沟
50~200 5MM
左室后壁
200~500 5~10MM 右室前壁
10~20MM 左室后壁
≥500 ≥ 15MM 右室前壁
≥ 20MM 左室后壁
超声表现
心包腔内无回声液性暗区 积液内水草状、飘带状光带漂动 心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷， 呼吸时相性变化显著。
病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科 方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交 通。
心包穿刺术
1、坐位或半卧位。
2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。 以剑突下和心尖部最常用。
3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大 约4％，而并发症率为17％
急性心包积液的诊治总结
1. 诊断线索：血压随体位改变而有波动 2. 首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。 3. 强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则
急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）： 静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征 象者仅占病人的35％～40%。根据血流动力学的变 化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静 脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出 现动脉压下降。
心包填塞临床表现
7、 X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心影内侧， 并搏动减弱，心膈角变钝。积液量>250ml时，心 影呈烧瓶形。
查体：查体：T36˚C，BP160/100mmHg，BMI28.1颈静脉无怒 张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界无扩大，心率75次/分，律齐，未 闻及心脏杂音；双下肢无水肿。
辅助检查 ECG ：胸痛发作时
诊断与治疗
1 冠心病 不稳定性心绞痛 心功能2级
ห้องสมุดไป่ตู้2 高血压3级（极高危)
入院后行CAG+PCI术，术中见前降支 高度狭窄，植入支架1枚
为明亮的强回声。 心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大， 能容纳较大量的积液。 保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。
心包积液病因
结核、病毒、化脓性炎症 肿瘤、外伤、甲状腺疾病 风湿、尿毒症、SLE 急性心梗、心功能不全、介入手术 非特异性心包炎。
超声积液定量
等级 微量 少量 中量
术后10h
出现烦躁、头昏，冷汗，呕吐数次，胸闷， 呼吸加快。查体：血压75/60mmHg,颈静脉 怒张，呼吸28次/分，未闻及干湿罗音，心率 102次/分，律齐，术后尿量500ml。
值班医生给予多巴胺后上述症状无改善，低 血压状态无法纠正。
发生了什么问题？
床边心脏超声：前心包少量心包积液 心电图：I，aVL, V1-6ST段略上移0.05 mv