心包疾病

缩窄性心包炎
(Constrictive Pericarditis)

概述 缩窄性心包炎为心包炎症后心脏被坚厚、 僵硬、纤维化的心包所包围，影响心室 正常充盈，回心血管减少，引起心排血 量降低和静脉压增高等一系列循环障碍 的临床表现，发病率约占心脏病总数的 1.6%。
病 因
部分由结核性、化脓性和非特异性心包 炎引起，也见于心包外伤后或类风湿性 关节炎的病人。有许多缩窄性心包炎病 人虽经心包病理组织检查也不能确定其 病因。心包肿瘤和放射治疗也偶可引起 本病。
二、病因诊断 不同病因的心包炎，其临床表现和治疗 方法不同，因此在心包炎的诊断确定后， 应进一步确定其病因。
心包炎的病因类型
一、急性非特异性心包炎 病因不明，感染后的过敏反应可能为病 因；发病急，有心前区疼，刀割样，伴 发热、呼吸困难等；可听到心包摩擦音， 心包积液一般为小到中等量。可自愈， 但易复发，皮质类固醇激素治疗效果好。
出现静脉回流受阻，静脉压升高和心室 充盈不足，心缩排血量减少以及动脉血 压下降等征象，称为心包填塞。慢性心 包填塞者，静脉淤血表现较为突出，而 在急性心包填塞者主要表现为动脉压下 降甚至休克。


临床表现
一、症状 1. 全身症状 发热、畏寒、多汗、困乏、 食欲不振、干咳、嘶哑、吞咽困难呃逆 等。
5. 心包穿刺 （1）证实心包积液的存在；检查外观和 送检：查细菌、肿瘤细胞、进行细 胞分类； （2）治疗作用。 6. 心包活检：主要用于病因不明心包炎的 鉴别。
诊断及鉴别诊断
一、确定有无心包炎 急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包 磨擦音即可成立诊断。 渗出性心包炎则根据上述心包积液体征， 心包填塞症状和体征结合X线、心电图检 查一般不难作出诊断，尤其在普遍应用 超声心动图后，对诊断心包积液有极高 的准确性。
三、心电图检查 由于炎症常波及心外膜下心肌，而出现 广泛的心肌损伤型心电图改变： （1) 除AVR导联外,各导联ST段普遍出现 弓背向下抬高，经数日至数周后恢复。 （2）T波低平或倒置，可持续数周或数 日，至心包炎消失后可恢复。发生心包 积液后。 （3) 肢导联QRS波群低电压，可能与心 包液体引起心电“短路”有关。
二、结核性心包炎 有结核原发病灶，并出现发热、盗汗、 无力和心包积液征，很少有心包摩擦音， 心包渗液为中到大量，呈浆液纤维蛋白 性或血性，抗痨治疗有效。
三、肿瘤性心包炎 原发性主要为间皮瘤，转移性多见；转 移主要来自支气管和乳房的肿瘤，主要 是心包摩擦音和积液的体征，心包液为 血性，可查到肿瘤细胞。
心包疾病 （Pericarditis）
概述
心包疾病是一种临床常见病，占心内科 住院患者的1.5-6％。 定义：脏层和壁层心包膜的炎性病变。 发生状况：心包本身的炎症； 全身疾病的一部分 ； 局部邻近组织的炎症蔓延或 损伤所致。

概述

临床分型：急性 6周内； 亚急性 半年内； 慢性 超过半年。
（5）“电交替”现象：大量心包积液时 可出现，多与心脏悬沲在心包腔中致机 械活动加大有关。 （6）窦性心动过速。 （7）无病理性Q波。
四、超声心动图检查 当心包积液量超过50m1时，M型超声心 动图即显示在心室收缩时左心室后壁与 后心包壁层间有液性暗区；如该暗区在 舒张期亦可见，表现积液量在400~500m1， 二维超声心动图，在心包内有中等积液 量时，可见液性暗区较均匀地分布在心 脏外周。超声心动图检查迅速可靠，简 单易行，无创伤性，可在床旁反复进行。
病因
1. 2.
3.
4. 5. 6.
感染：细菌、病毒、真菌、霉菌、寄生 虫、立克次体。 肿瘤：原发性、继发性。 自身免疫性： 风湿热 胶原组织疾病：系统 性 红斑狼疮、结节性多 动 脉炎、类风湿性关节
病因
1. 2. 3. 4. 5.
4. 内分泌、代谢：尿毒症、粘液性水肿。 5. 邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎。 6. 病因不明：非特异性。 7. 先天性异常：心包缺损、囊肿、 8. 其他：外伤、放射、肼笨达嗪等。
治疗
治疗原则为：治疗原发病，改善症状，解 除循环障碍。 一、一般治疗 急性期卧床休息，呼吸困难者取半卧位， 吸氧，胸痛明显者可给予镇痛剂，必要 时可使用可待因或杜冷丁。加强支持疗 法。
二、病因治疗 结核性心包炎给予抗痨治疗，用药方法 及疗程与结核性胸膜炎相同，也可加用 强的松每日15~30mg，以促进渗液的吸收 及减少粘连。 风湿性者应加强抗风湿治疗。 非特异性心包炎，一般对症治疗，症状 较重者可考虑给予皮质激素治疗。
2. 心前区疼痛 时间：纤维蛋白性炎症阶段； 部位：心前区或胸骨后； 放射痛：左肩、左臂、左肩胛区或上腹 部； 性质：尖锐剧痛或沉重的闷痛、随呼吸、 咳嗽、吞咽、体位改变而加重。

原因：脏层心包膜无痛觉神经，只有在 左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心 包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该 部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛； 特点：急性非特异性心包炎常伴胸膜炎， 疼痛剧烈。结核性及尿毒症性心包炎时， 疼痛较轻。
病理解剖 正常心包内有50ml液体。 心包炎可分为纤维蛋白性及浆液纤维蛋 白性两个阶段。 心包炎初期，壁层和脏层心包有充血、 肿胀及有纤维蛋白、白细胞和若干内皮 细胞渗出，稠厚的渗出物可局限于心包 一处或布满整个心脏的表面，使心包膜 变粗糙。如渗出物增多，形成浆液纤维 蛋白性渗出液。渗液量可由100m1至2~3 升不等，心外膜下的心肌常有炎性变化。
病理及病理生理
缩窄性心包炎中，心包脏层和壁层广泛 粘连、增厚和钙化，可厚达0.5cm，心包 腔闭塞成为一个纤维疤痕组织的外壳， 紧紧包住和压迫整个心脏和大血管出口 处。有时病变在某一部位特别严重，如 房室沟、上腔静脉入口或与胸壁、横膈 发生广泛粘连。

化脓性心包炎除选用敏感抗菌药物治疗 外，在治疗过程中应反复抽脓，或通过 套管针向心包腔内安置细塑料导管引流， 必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。 如疗效不佳，仍应尽早施行心包腔切开 引流术，及时控制感染，防止发展为缩 窄性心包炎。
尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹 膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛 25~50mg，每日2~3次。 放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口 服，每日3~4次，停药前应逐渐减量，以 防复发。

风湿性及非特异性心包炎很少引起心包 填塞及缩窄性心包炎，结核性、化脓性 以及放射损伤性心包炎较易发展为缩窄 性心包炎，故应早期诊断及时治疗，防 止发展。
亚急性渗液缩窄性心包炎
(Subacute effusive-constrictive pericarditis)
病理 亚急性渗液缩窄性心包炎是指心包脏层 缩窄同时伴有多量心包渗液的一种特殊 类型病变。 病因 由结核、反复发作的非特异性心包炎、 外伤、放射、类风湿性关节炎、尿毒症、 硬皮病等引起。部分原因不明。
1.

急性大量心包积液征： 主要发生在外伤、心脏破裂、冠脉 断裂或损伤时。 出现BECK三联征：血压下降或休克； 颈静脉显著怒张； 心音低弱或遥远。
实验室及其他检查
一、化验检查 感染性性心包炎者白细胞计数及中性粒 细胞明显增高，ESR加快。
二、X线检查 成人心包积液大于250ml时，心脏阴影才出 现普遍性的向两侧扩大。当心包积液超 过1000m1 时，心影明显扩张，外形呈三 角形或烧瓶状，各心缘弓的正常界限消 失，透视可见心脏搏动减弱或消失。肺 野清晰。

痊愈时，渗液可在2~3周或更短的时间内 重吸收，但也有渗出液残留数日或数年 之久，如结核性心包炎。心包炎症消散 后，可遗留有不同程度的粘连，有的两 层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全 封闭，形成坚厚的疤痕、压缩心脏及大 血管根部，影响心脏舒张，成为慢性缩 窄性心包炎。
病理生理 心包腔内渗液量不多时，不至影响心脏 功能。大量渗液或渗液量虽不太多，如 仅200~300m1，但产生甚速时，也可引起 心包腔内压力明显升高，使左、右心室 受压，心室舒张及充盈受到限制，
原因：两层心包膜因发炎表面粗糙并有 纤维蛋白渗出，心脏搏动时、互相摩擦 而产生； 时间：通常持续时间短暂，它可存在数 小时、数天，少数可达数周，当心包积 液增多，使两层心包分开时，摩擦音可 减弱甚至消失。

2.心包积液 心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音； 心尖搏动减弱，或消失； 心音低、遥远； Ewart征（＋）：背部左肩胛角下扣浊音， 语颤增强，支气管呼吸音； Rotch征（＋）：胸骨右缘第3-6肋间扣实 音； 颈静脉努张，肝肿大、下肢浮肿腹水等。
为避免刺入心肌，穿刺时可将心电图机 的胸前导联连接在穿刺针上。在心电图 示波器及心脏B超监测下穿刺。如针尖触 及心室肌则ST段抬高但必须严密检查绝 缘是否可靠，以免病人触电，另有使用 “有孔超声探头”，穿刺针经由探头孔 刺入，在超声波监测下进行穿刺，可观 察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动 情况，使用完全可靠。
3. 1. 2. 3. 4.
5.
6.
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心脏压塞征 颈静脉怒张： 静脉压显著升高； 血压下降：收缩压下降、舒张压不变， 脉压减小，可出现休克 征象； 奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时 脉搏增强或重现; 主要是由于 呼 气期收缩压较吸气期高出 1.33Kpa
Kussmaul征：慢性心包填塞时，静脉淤 2. 血征象明显，颈静脉怒张 3. 但搏动不显著，且在吸气 4. 期更明显； 5. 肝颈静脉回流征：阳性； 6. 肝脏肿大：伴压痛； 7. 腹水 8. 下肢浮肿。

三、解除心包填塞 大量渗液或有心包填塞症状者，可施行 心包穿刺术抽液减压。穿刺前应先作超 声波检查，了解进针途径及刺入心包处 的积液液层厚度。
穿刺部位有： ①常于左第五肋间，心浊音界内侧约1~2厘 米处，(或在尖搏动以外1~2cm处进针)穿 刺针应向内、向后推进，指向脊柱，病 人取坐位。 ②或于胸骨剑突与左肋缘形成的角度处刺 入，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后推 进，病人取半坐位。 ③对疑有右侧或后侧包裹性积液者，可考 虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于 左背部第7或8肋间肩胛中线处穿刺。

临床表现 兼有心包填塞和缩窄的表现。奇脉较缩 窄性心包炎为多见。 X线示心影明显扩大，很少见到心包钙化 影。 心包内注射气体后造影见有心包壁层增 厚，心影正常或缩小。 心电图示QRS波低电压，T波低平或倒置。

心包穿刺放液后，中心静脉压及右心房 压仍保持在原有水平，右心房压力曲线 中X倾斜明显或与Y倾斜相等，当心包放 液后，Y倾斜加深。 常于一年内进展为缩窄性心包炎。 用激素和心包穿刺治疗虽能取得暂时疗 效，但不能防止其发展为缩窄性心包炎， 故治疗主要依靠心包剥离术。
四、化脓性心包炎 致病菌为葡萄球菌、革兰式阴性杆菌、 肺炎球菌。大部分有原发的感染灶；心 包积液开始为浆液纤维蛋白性，后期为 脓性，出现高烧、毒血症。抗生素治疗 有效。
五、 心脏损伤后综合征 发生在心脏手术、心梗、心脏创伤后2周 或数月，反复发作，每次1－4周，临床 表现为发热，有急性心包炎、胸膜炎和 肺炎的征象，常伴有肌疼，关节痛， WBC增加、ESR加快。性质为纤维蛋白 性渗出液，病因为创伤后的自身免疫性 反应造成，皮质类固醇激素治疗效果好。
急性心包炎 （Acute Pericarditis）

概述： 急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎 症。病因大都继发于全身性疾病，临床 上以非特异性、结核性、风湿性、以及 心肌梗塞、尿毒症和肿瘤等引起者较为 多见。近年来，由于抗生素等药物的广 泛应用，细菌性和风湿性己明显减少， 而急性非特异性心包炎渐趋增多。

3.呼吸困难： 原因：心包积液压迫症状； 机理：心包填塞时，因腔静脉瘀血可出 现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀 血时可引起呼吸困难。

二、体征 1. 心包摩擦音 特点：抓刮样、粗糙的高频音，较心音 长，但较杂音短； 部位：心前区、胸骨左缘第三、四、肋 间隙最显著；前俯坐位易听到； 时相：3相性，分别为心房收缩、心室收 缩和心室舒张早期组成；