心包疾病详解

• 药物反应性
普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、 肼苯哒嗪等所致的心包 炎，及抗凝剂治疗导致 的出血
• 代谢性疾病心包炎
尿毒症性心包炎、胆固醇 性心包炎、粘液性水肿、 痛风、糖尿病酮症酸中 毒的心包炎
心包疾病其他分类法
• 根据心包病损原因是否原发于心包；分 为原发性和继发性心包疾病 • 据起病过程分为急性和慢性心包疾病 • 根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包
①心腔内压力升高； ②心室舒张期充盈减少； ③心搏量减少； ④心室舒张期压力增高出现于全舒张期。
心包积液
辅助检查
• 心包穿刺：将渗液送检涂片、培养、 找病理细胞，有助于病因诊断，测定 腺苷脱氨基酶（ADA）活性≥30u/L， 对结核性心包炎诊断有高度特异性 • 心包镜检查：可直接窥视心包，在 可疑区域作活检，可提高病因诊断准 确性。
心 包 疾 病
心包的解剖
• 心包是包裹心脏的密闭液囊。 • 内层是浆膜为心包的脏层，紧密粘 附在心脏及冠状血管的表面上。 • 外层是纤维膜为心包的壁层，和胸 骨、隔及大血管壁的外膜层交融成 牢固的连接物。 • 腔内有少量液体，约为20～30毫升。
心包的主要生理功能
• 固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲 • 减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦 • 协调左、右心室功能的相互作用 • 维持心室的正常顺应性，保护心脏不致过 度扩张 • 减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散
• 心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈
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心包疾病病因学分类
• 感染性 • 非特异性
• 心脏损伤后综合征 （自身免疫反应）
• 急性心肌梗死后 • 药物反应
• 肿瘤（以转移癌 多见约80%） • 结缔组织病
• 代谢性疾病
• 放射线照射
• 创伤
• 全身性疾病
• 先天性
心包疾病病因
• 感染性
病毒感染：埃可病毒、 柯萨奇病毒B族、流 感病毒、腮腺炎病毒、 传染性单核细胞增多 症病毒等； 细菌感染:包括结核 真菌感染 立克次体、螺旋体感染， 如斑疹伤寒、Q热； 寄生虫侵染，如阿米巴、 囊尾蚴、丝虫等
• 严重肝功不全、高龄、恶病质、显著心脏 扩大等提示广泛心肌损害或预后差者，不 宜常规作心包切除术 • 放射或结缔组织病所致者，常有严重心肌 损害，心包切除术可能没有帮助
结核性心包炎 常见心包炎
• 起病隐匿，常有心外结核原发病灶
• 长期低热、盗汗、疲乏无力，多无胸痛 • 少有心包摩擦音，可有亚急性心包填塞 • 血沉快、淋巴细胞增高 • 心包积液量大，血性或渗出性，有时可 找到抗酸菌，ADA活性≥30u/L • 抗结核药治疗有效 • 易形成缩窄性心包炎
早期变化为ST段普遍呈弓背向下抬
高，T波直立，可持续数小时至数日；
随后ST段逐渐下降到等电位线上，T波
变低平；继而大多数导联上T波变为倒
臵。最后T波可恢复正常。
急性心包炎
辅助检查
实验室检查：可有非特异性炎症性反 应，如白细胞计数和红细胞沉降率增高； 心外膜下浅层心肌受累时，血清CK-MB 可轻、中度升高。 胸部X线：如心影增大，提示心包积 液>250ml；可能提供病因诊断线索； 超声心动图：可探及不同程度的心包 积液。
炎、心包填塞和缩窄性心包炎
• 按临床表现分为急性心包炎、心包积液
和缩窄性心包炎
急性心包炎
病因
常见病因有非特异性、感染 性、结缔组织病、急性心肌梗死
创伤性、尿毒症、肿瘤性等。
以非特异性或病毒感染性心 包炎较为常见
急性心包炎
病理
最常见的临床病理表现为纤 维蛋白性心包炎，亦可表现为浆 液性、浆液血性、血性脓性。炎 症可累及心外膜下浅层心肌和邻 近的胸膜。心包与周围结构间可 形成纤维蛋白性粘连
心包积液
病因
任何原因的心包炎症性反应，引起 心包腔内液体量增加超过50毫升即出现 心包积液。 慢性者常见病因为非特异性或病毒 性、恶性肿瘤、结核、尿毒症、黏液性 水肿、结缔组织病和放射等。 血性心包积液常见于恶性肿瘤和结 核，也可见于非特异性或病毒性、放射、 结缔组织病、尿毒症、心脏损伤后等。
心包积液
非特异性心包炎
• 高热、剧烈胸痛
常见心包炎
• 起病急骤，起病前多有上呼吸道感染
• 早期明显心包摩擦音、少有心包填塞 • 血沉、白细胞多正常，病毒抗体增高
• 心包积液少至中量，渗出性或血性
• 必要时可选肾上腺皮质激素治疗
• 预后好，但25%复发
肿瘤性心包炎
• 病情进行性加重
• 消瘦，有或无胸痛，邻近脏器压迫 • 少有摩擦音、多有心包填塞 • 血沉快、贫血、CEA或AFP阳性 • 积液量大，渗出性或血性，细胞学检 查+ • 敏感肿瘤可采取化疗 常见心包炎 • 预后差
心包填塞
临床表现
• 急性心包填塞：患者面色苍白出汗、 烦燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。 明显心动过速、心尖搏动减弱或消失， 心排血量显著下降时可产生休克。 • 亚急性或慢性心包填塞：多主诉软 弱和呼吸困难。体征除心率增快、心浊 音界扩大、心音遥远外，尚出现颈静脉 怒张、肝大、腹水、水肿的体循环淤血 表现，以及动脉收缩压降低、奇脉。
病理
心包积液可为浆液性、浆液纤维蛋 白性、血性、浆液血性或脓性。
正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼 吸周期变动，吸气时胸腔内压下降右室充 吸气时主动脉收缩压下降>1.3kPa
盈压增加，左室充盈压减少。心脏压塞时， (10mmHg)，脉搏明显减弱称为奇脉
心包积液
病理
心包积液所致心包填塞取决于积液的量、 积聚的速度、心包的顺应性和体循环充盈 状态。
心包积液诊断
超声心动图检查可确定心包积液
超声检查见右心房及/或右心室塌 陷利于心包填塞诊断 心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、 颈静脉压升高、奇脉、血压正常或下 降，应诊断为心包填塞。
心包积液治疗
• 基础病因治疗
• 心包引流
• 扩容治疗，慎用利尿剂
• 血性心包积液者避免用抗凝剂
• 心包切除术：化脓性心包积液，以及 反复或持续性心包积液，无论有无心包 填塞和缩窄性心包炎，应予行心包切除
缩窄性心包炎
病因
结核病仍然是我国缩窄性心包炎
的一个主要病因，占40%以上。
其他有化脓性感染、心包创伤、
肿瘤、心脏手术等，不明原因者亦
占相当比例。
缩窄性心包炎
病理
心包反应性纤维化增厚变硬、粘连或 伴钙化，心包失去伸缩性致心脏的充盈受 到限制时，即成为缩窄性心包炎。 增厚钙化的心包致心脏舒张受限，舒 张早期心室容量小于心包所限容量，加以 静脉压升高，故舒张早期心室充盈迅速， 很快达到僵硬心包的限度，致充盈突然停 止伴压力陡升，而在舒张中、晚期不能进 一步扩张和充盈，形成心室舒张期压力曲 线的“平方根号”征。
急性心包炎
诊断
根据典型胸痛、心包摩擦 音和典型心电图改变，可诊断 急性心包炎。
胸痛应与急性心肌梗死、心绞 痛、胸膜炎、自发性气胸、主动脉 夹层等鉴别
急性心包炎治疗
• 主要针对原发病因治疗。 • 卧床休息， • 缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿斯 匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、
度冷丁、吗啡。严重胸痛不缓解，可试 用肾上腺皮质激素，如强的松。 • 一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引流。
• 深吸气时右室内径增大，左室内径减 小，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度 异常增加，跨二尖瓣血流速度异常减少
• 下腔静脉扩张，无吸气性塌陷
• 心脏呈钟摆样运动
辅助检查
心包积液
辅助检查
• CT和MRI：可准确判断心包积液的部位和 量。确定包裹性心包积液和区别心包积液 与胸腔积液
• 心导管术：特征性变化有
限制型心肌病一般情况下临床症状 一开始就明显，可扪及心尖搏动，常有S3、 S4，ECG可有异常Q波，放射学示心影扩大 或正常伴有心内膜钙化，UCG示心内膜增 厚，心尖部心腔闭塞。心内膜心肌活检 有助于限制型心肌病的诊断
缩窄性心包炎
治疗
• 降低体循环静脉压：控制钠盐、利尿 • 合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂 • 心包切除术，是有效的治疗方法
缩窄性心包炎
辅助检查
• 血液检查：可有轻度贫血，血沉正 常或略加快，肝功能可轻度损害与肝 大和腹水程度不一致，血浆白蛋白降 低。 • 心电图：非特异性改变，如QRS波 呈普遍性低电压，T波低平或倒臵。 二尖瓣型P波，心房纤颤（1/3患者）
缩窄性心包炎 辅助检查
• X线检查：心影正常或增大，心缘变直 上腔静脉扩张心影呈三角形，可见广泛 心包钙化，透视见心脏波动减弱。
化脓性心包炎
• 高热寒战，明显毒血症表现
常见心包炎
• 起病急骤，多有邻近脏器或血源性化脓感染 • 常有心包摩擦音，可出现心包填塞 • 白细胞总数及中性粒细胞明显增多 • 脓性积液，可找到或培养出化脓菌 • 足量有效抗生素治疗并心包穿刺或切开引流
缩窄性心包炎
诊断
出现不能解释的体循环静脉淤血 临床表现，经利尿、限制钠盐摄入后 无明显改善，应怀疑缩窄性心包炎。
X线检查发现心包钙化，CT和MRI 提示心包增厚（>3-6mm），心导管检 查提示心包缩窄的血液动力学改变， 可诊断
缩窄性心包炎 鉴别诊断
限制型心肌病与缩窄性心包炎临床表现 极为相似，有时难于鉴别。
心包积液
辅助检查
• 心电图：QRS波形低电压和ST-T 的非特异性异常改变。大量积液可 见QRS波电交替。
• 胸部X线检查：心包积液>250ml 时，心影增大似烧杯形或球形。透 视见心脏搏动减弱或消失。可有胸 水，以左侧多见。
心包积液的超声心动图表现
• 局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷
• 局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷
• ECT：示左室舒张早期充盈加速，舒张
期的前1/3已充盈80%。
缩窄性心包炎
心导管检查
辅助检查
• 右房压、右室舒张压、肺毛压、左室舒 张压升高且趋于一致，相差<5mmHg • 吸气时右房压不下降或反而上升。 • 心室舒张期压力曲线呈“平方根号”征 • 右室和肺动脉收缩压一般≯50mmHg
• 心搏量和心排血量为正常低限或减少
心包积液
临床表现
心浊音界增大，心尖搏动减弱或消失， 心音遥远或消失，左肩胛下区呈浊音伴支 气管呼吸音。大量心包积液时尚可有呼吸 加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉，血 压降低，部分可见肝肿大、腹水和周围水 肿。 急性心包积液心界常无明显增大而心 脏搏动不易扪及，心音遥远或消失，颈静 脉怒张和奇脉，四肢湿冷，低血压或休克。
急性心包炎
临床表现
临床特征性表现为：胸痛、 心包摩擦音及心电图上特异的 ST-T改变。
常有发热，或与原发疾病有关 的一些表现。以及非特异表现如全 身不适、呼吸浅快、咳嗽等。
临床表现
急性心包炎胸痛
典型胸痛为胸骨后和心前区尖锐
的刀割样痛或钝痛，放射到颈部， 亦可表现为心前区压迫感并放射到 左肩和左上臂。疼痛可随体位而改 变，仰卧时加重，坐位前倾则缓解。
约50%的急性心包炎病人无胸痛。
心包摩擦音
临床表现
典型的心包摩擦音为在胸部表面 呈表浅的抓刮样粗糙的高频音，具收 缩期、舒张早期和晚期三个成分，收 缩期最易听及，通常在胸骨左缘三、 四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间 于坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚， 不向他处传导。
临床表现
急性心包炎心电图变化
继发于心外膜下心肌炎症损伤的心 电图特异性ST-T改变。
临床表现 缩窄性心包炎
• 劳累后呼吸困难 • 重症者休息时也发生呼吸困难呈 端坐呼吸、咳嗽 • 另有浮肿、腹胀、乏力衰弱、食 欲减退
早期症状常不显著，即便在后期有明 显循环功能不全者亦可能仅有轻微症状
缩窄性心包炎体征
临床表现
• 颈静脉怒张伴舒张期的快速塌陷和吸 气时扩张更明显是重要体征， • 常见体征为体循环静脉淤血（肝脾肿 大、胸、腹水、周围水肿）， • 可有心前区搏动减弱和胸骨左下缘闻 及舒张早期的心包叩击音（系心室舒 张受限而骤停使心室壁振动产生）。 脉搏细弱、动脉血压低或脉压小。
• CT和MRI：为识别心包增厚和钙化的敏
感和可靠方法。但心包增厚或钙化不一 定有心包缩窄。UFCT能同时提供心包增 厚和心室舒张早期的异常充盈信息
缩窄性心包炎
辅助检查
• 超声心动图：心包增厚达3mm以上，回 声明显增强，心包内出现较低或强弱 不等的回声，吸气时肺静脉收缩/舒张 期血流速度≥0.65有助于缩窄性心包 炎诊断
当心包积液导致心包腔内压力升高、
心脏受压迫，影响心室舒张充盈，足
以防碍血液进入心室、导致体循环及
肺循环静脉压升高时称为心包填塞。
心包积液
临床表现
• 少至中等量心包积液，特别在慢 性心包积液时，大多无症状。 • 快速心包积液或大量心包积液时 可出现心包填塞。 • 大量心包积液亦可压迫邻近的结 构可产生吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、 呃逆、声嘶、恶心、腹胀等症状。