最新内科学 心包疾病ppt课件

Байду номын сангаас 病理
根据病理变化，急性心包炎可以分为纤维 蛋白性和渗出性两种。在急性期，心包壁层 和服层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细 胞的渗出。此时尚无明显液体积聚，为纤维 蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为 渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体 量可由100ml至2～3L不等，多为黄而清的 液体，偶可混浊不清或呈血性。
三、心脏压塞
急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。 如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压 塞，有以下表现：
(一)颈静脉怒张 静脉压显著升高。
(二)动脉压下降 脉压变小，伴明显心动过速； 严重时心排血量降低，可发生休克。
(三)奇脉 奇脉是指大量心包积液患者在触诊 时挠动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气 时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即 吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更 多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。
三、心电图 ①ST段抬高，见于除aVR导联以外 的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联 中ST段压低；②一至数日后，ST段回到基线， 出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐 渐恢复正常；③心包积液时有QRS低电压，大 量积液时可见电交替；④无病理性Q波，无QT 间期延长；⑤常有窦性心动过速。
三、肿瘤性心包炎
心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少见。转 移性肿瘤较多见。临床表现除原发疾病外可有 心包摩擦音、积液等；积液多为血性，通常无 明显胸痛。
(二)体征 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典 型体征，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无 相关性；典型的摩擦音可听到与心房收缩、 心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但 多数仅为大致与心室收缩、舒张相一致的双 相性摩擦音；以胸骨左缘第3、4肋间最为明 显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸 件加压更容易听到。心包摩擦音可持续数小 时或持续数天、数周。心前区听到心包摩擦 音就可作出心包炎的诊断。
病理
积液一般在数周至数月内吸收，但可伴 随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。 液体也可在较短时间内大量积聚引起心 脏压塞。急性心包炎时，心外膜下心肌 有不同程度的炎性变化，如范围较广可 称为心肌心包炎。此外，炎症也可累及 纵隔、横膈和胸膜。
病理生理
正常时心包腔平均压力接近于零或 低于大气压。急性纤维蛋白性心包炎 或少量积液不致引起心包内压力升高， 故不影响血流动力学。但如液体迅速 增多，心包无法伸展以适应其容量的 变化，使心包内压力急骤上升，即可 引起心脏受压，导致心室舒张期亢盈 受阻，并使周围静脉压升高，最终使 心排血量降低，血压下降，构成急性 心脏压塞的临床表现。
临床表现
一、纤维蛋白性心包炎
(一)症状 心前区疼痛为主要症状，疼痛性质 可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼 吸或变换体位而加重；位于心前区，可放射 到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上 腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。本 病所致的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类 似，需注意鉴别。
一、纤维蛋白性心包炎
内科学 心包疾病
概述
心包由脏层与壁层组成，二者之间为心包腔， 呈封闭囊袋状。心包腔内含少量(约30m1)液 体，起润滑作用。
心包疾病可分为急性心包炎(伴或不伴心包 积液)、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急 性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。 临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最 常见。据国内临床资料统计，心包疾病约占心 脏疾病住院患者的1.5％～5.9％。
奇脉形成机制
可能与下列有关：①吸气时胸腔内压 降低，血液较易流入顺应性较大的肺静 脉及左心房，减少了左心室充盈；②右 心室充盈增加，心包内压升高，使左心 室充盈进一步减少。以上最终使吸气时 心搏量减少，出现奇脉。
实验室检查
一、化验检查 取决于原发病。
二、X线检查 对渗出性心包炎有一定价值，尤其 是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包 积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。
本病能自行痊愈，但可以多次反复发作。无特异 性治疗方法，以对症治疗为主，如卧床休息、镇痛 药等；糖皮质激素能有效控制症状。
二、结核性心包炎
由纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来， 也可由淋巴管传播到心包。临床表现除结核病 的全身反应外，可有心包炎及心脏受压的症状。 患者有长期发热、疲乏、体重减轻及心包积液 体征等，但心前区疼痛及心包摩擦音少见。心 包积液为中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血 性。早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为 缩窄性心包炎甚为重要，糖皮质激素对积液的 吸收与病情的改善有一定的作用。
心尖四腔切面示心脏被大量心包腔内液性暗区包绕
主要病因类型
一、急性非特异性心包炎
是一种浆液纤维蛋白性心包炎，病因不明，可能 与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关，以男性、 青壮年多见。发病前数周常有上呼吸道感染史，起 病急骤。临床特征为：剧烈胸痛、发热，常有心包 摩擦音；很少发生严重心脏压塞；化验检查常有白 细胞总数增加，血沉增快；X线有心影增大；心电 图ST段抬高。如心包下心肌受累明显，可形成急 性心包心肌炎。
二、渗出性心包炎
(一)症状 呼吸困难是心包积液时最突出的 症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血 有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼 吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白， 可有发绀。也可因压迫气管、食管而产 生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。
二、渗出性心包炎
(二)体征 心脏绝对浊音界向两侧增大；心尖 搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪 及；心音低而遥远；在左肩胛骨下，可出现 浊音及支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart 征) 。大量积液时脉压变小。按积液时心脏 压塞程度，脉搏可出现奇脉。大量积液可累 及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、皮下 水肿及腹水等。
实验室检查
四、超声心动图 对诊断心包积液简单易 行，迅速可靠。M型或二维超声心动图 中均可见液性暗区以确定诊断。
五、心包穿刺心包 穿刺的主要指征是心 脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。
六、心包活检 有助于明确病因
心包积液伴心脏圧塞 的两维超声心动图心尖四腔切面。 PE:心包积液 RA:右房 RV:右室 LA:左房 LV:左室