免疫低下宿主肺炎 删减版

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临床处理步骤
ICH肺炎
经验治疗 有效 继续治疗 有效或确诊
基本检查
24~72h无效
特殊检查（FOB 等）、其他
诊断性抗特殊病原体治疗（参考疗程、流行病 学、X线，选择安全、高效、方便的药物。如 SMZco、抗病毒？抗真菌？） 病情再评估 未确诊 呼吸衰竭MV 诊断性治疗（抗 结核、真菌、病 毒） 自：何礼贤
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经验性抗感染治疗
• 导管所致肺部感染加用万古霉素 • 弥漫性或多发性肺实变，加用SMZco或红霉素 • 一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核 药物 • 抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑 而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用，以 简便易行、便于短期显示疗效等综合考虑 • 若对SMZco无反指征可优先选用
间质型
结节型 (>1cm) 粟粒型
CMV、卡氏肺孢子菌、疱疹病毒、药物性肺损伤、 早期放射性肺炎、肺水肿
菌血症或真菌血症肺部播散、奴卡菌、曲霉、结核 分枝杆菌、转移瘤、淋巴瘤肺浸润 II型肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新隐球菌
Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital
选择（特 异）治疗
确诊
OLB、PNA
人工气道采样
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临床处理步骤
？
自：Crawford，Stephen
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42-year-old HIV positive,发热、气短。 诊断：PCP
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病原学诊断
• 非创伤性诊断措施 1）直接痰液检查 2）痰培养 3）血培养 4）痰液与尿液细菌抗原测定 5）血清学及分子生物学检测 • 创伤性诊断措施 1）FOB 2）TCLB 3）开胸肺活检
1. 起病隐匿或急剧 2. 临床症状多变，高热最为常见，咳嗽相对少见， 且以干咳居多 3. 肺部体征相对少而全身症状相对较重或危重，存 在“症状-体征分离”现象 4. 胸部X线表现为双侧病变，感染不易局限化，实 变少见，小片状浸润多见 5. 中性粒细胞减少或缺乏者可少有炎症存在，一旦 回升或恢复，炎症征象明显增加
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ICH免疫受损类型
• • • • 粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常 细胞免疫缺陷 体液免疫缺陷 皮肤黏膜的完整性受损
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ICH肺炎的总体特点
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X线征象—ICH并发肺部浸润的 病因鉴别线索
X线征象 肺泡型 支气管 型 病 因 普通细菌、军团菌、真菌、结核分枝杆菌、CMV 金葡菌、流感嗜血杆菌（无荚膜）、肺炎链球菌、 肺炎衣原体、肺炎支原体
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免疫低下肺炎的防治
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ICH社区获得性和医院获得性肺炎的 病原体
类型 CAP 病原体 细菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 军团菌
真菌
新隐球菌
病毒
疱疹病毒 巨细胞病毒 流感病毒
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经验性抗感染治疗
• 细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素； 第一线选择仍然是抗菌治疗 • 单药治疗—联合治疗？ • 如何联合：β内酰胺类+氨基糖苷？ 双β内酰胺类？ 是否加用针对MRSA的药物？ • 碳青霉烯类药物是否作为一线选择？
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ICH肺炎病原体类型
• 影响因素：1）患者免疫状态 2）患者所接触的环境 • ICH类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同 • 也可分为CAP和HAP • 体液免疫受损—细胞外寄生菌感染 • 细胞免疫受损—细胞内寄生菌感染
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感染治疗的原则
• 尽快完成病原学方面的检查；尽快开始治疗；如果 无禁忌证，侵入性检查尽早开始 • 针对性选用抗菌药物:依基础疾病、特殊病区不同 病原体，合理选择抗菌药物 • 重建免疫机制 • 基础疾病的治疗 • 根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒 药物
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ICU肺炎的预防
• Ig缺乏或缺陷者—补充Ig和给与高效价Ig • CMV病毒血症—更昔洛韦 • CF、支扩、慢性鼻窦炎—针对铜绿假单胞菌、曲 霉的预防措施 • 弓形体抗体由阴性转阳性—乙胺嘧啶或磺胺嘧啶 • 器官移植、HIV/AIDS—氟康唑预防真菌、戊烷眯 或SMZco预防卡氏肺孢子菌 • 肺结核—预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核 静止性病灶，INH+PZA
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免疫低下宿主肺炎
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概述
• 感染占免疫低下宿主（Immunocompromised host, ICH）肺部并发症的2/3~3/4不等，病原体 复杂。
原虫
弓形虫 内圆线虫
其他
卡氏肺孢子菌
组织胞浆菌 球孢子菌 芽生菌 毛霉菌 曲霉 接合菌
分支杆菌
奴卡菌
HAP
铜绿假单胞菌 金葡菌 其他G—杆菌
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免疫调节治疗
• 主要包括胸腺肽α1（thymosinα1）、白细胞介素 （Interleukins）、粒细胞集落刺激因子（GCSF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） 和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输 注等 • 目的:增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中 性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性， 增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间 等 • 目前关于免疫调节治疗的临床应用研究资料有限
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谢谢大家 ！