神经病学的临床方法(二)

反射(reflex)检查
3. 病理反 射 Babinski等位 (2)
征 ①Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧 ②Oppenheim征: 用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下 用力滑 ③Schaeffer征: 用手挤压跟腱 ④Gordon征: 用手挤压腓肠肌 ⑤Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松 ⑥Pussep征: 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+)
患者闭目, 检查者将其
肢 体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或 用 对侧肢体模仿
感觉系统(sensory system)检查
③振动觉 2. 深感 将C128Hz振动音叉柄置 觉 于骨 隆起处 (手指\桡尺骨茎突\ 鹰 嘴\锁骨\足趾\内外踝\胫骨 \膝 \髂前上棘\肋骨) 询问有无振动感\持续时 间,
红斑
干燥、脱屑
水肿
自主神经功能(autonomic function)检查 1. 一般观察
②毛发&指甲 多毛\少毛\局部脱 毛 \指&趾甲变形松脆 等 ③出汗 全身或局部出汗过 多 \过少&无汗等
局部 无汗
毛发与指甲(hair ＆ nail)
出汗(sweat)
自主神经功能(autonomic function)检查 2. 内脏&括约肌功 能 注意：
反射(reflex)检查
2. 浅反 (1) 腹壁反射(abdominal 射
reflexes) 反射中心T7~12, 经肋间神经传 导 患者仰卧, 双下肢略屈曲, 沿肋 弓下 缘(T7~8)\脐孔水平(T9~10)\腹 股沟 上(T11~12)由外向内轻划腹壁 皮肤,
反射(reflex)检查
神经病学的临床方法
感觉系统(sensory system)检查
①运动觉 2. 深感 患者闭目, 检查者用手 觉 指轻 夹住患者手指或足趾侧 上 下移动5˚ 左右 让患者辨别“向 上”\“向下” 感觉不明显, 可加大活 动幅 度或测试较大关节
感觉系统(sensory system)检查
2. 深感 ②位置觉 觉
导 reflex) (a.仰卧位)屈膝约90o, 使足 背 屈成直角, 叩击跟腱→足跖 屈 (b.俯卧位)屈膝90o, 检查者 左 手按足跖, 再叩击跟腱 (c.跪位)跪于床边, 足悬于 床
a. 仰卧 位
b. 俯卧 位
c. 跪位
反射(reflex)检查
1. 深反 射
(6) 阵挛 腱反射高度亢进表现 ①髌阵挛(knee clonus) 患者仰卧, 下肢伸直 检查者用拇示两指捏住髌 骨 上缘, 突然&持续向下方 推动, 髌骨连续节律性上下颤动
昏迷患者一般检查
5. 气味

酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症
昏迷患者一般检查
6. 皮肤粘膜
黄染: 肝昏迷\药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低
血糖 苍白: 休克\贫血\低血糖 潮红: 高热\阿托品类\CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征
反射(reflex)检查
1. 深反 射 (4) 膝反射(knee
jerk) 反射中心L2~4, 经股神经传 导 患者取坐位, 小腿完全松弛 下 垂, 与大腿成直角 卧位: 用左手托起双膝关节, 使 小腿屈成120°, 右手用叩诊
反射(reflex)检查
1. 深反 反射中心S1~2, 胫神经传 射 踝反射(ankle (5)
反射(reflex)检查
1. 深反 射 (8) Rossolimo
征 反射中心C7~T1, 经正中神经传导 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 用右手 指 快速向上弹, 拨中间三个手指尖 (+)反应同Hoffmann征
反射(reflex)检查
2. 浅反 射
刺激皮肤\粘膜\角膜等引起肌肉快速收缩反应 角膜\咽\软腭反射(见脑神经检查)
反射(reflex)检查
3. 病理反 射 强握反 (3)
射 用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指 新生儿: 为正常反射 成人: 对侧额叶运动前区病变

反射(reflex)检查
3. 病理反 射 脊髓自主反 (4)
射 脊髓横贯性病变: 针刺病变平面以下皮肤, 引起 单侧 或双侧髋\膝\踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 若双侧屈曲, 伴腹肌收缩\膀胱及直肠排空, 病变 以下 竖毛\出汗&皮肤发红等--总体反射
反射(reflex)检查
2. 浅反 射
(4) 肛门反射(anal reflex)
反射中心S4~5, 经肛尾神经传导 用竹签轻划肛门周围皮肤 反射为肛门外括约肌收缩
反射(reflex)检查
2. 浅反 射 巴彬斯基(Babinski) (1)
征 经典的病理反射 提示锥体束受损 检查方法同跖反射 拇趾背屈\其他趾扇形展开 为(+), 也称跖反射伸性
自主神经功能(autonomic function)检查
1. 一般观察
①皮肤粘膜 色泽(苍白\潮红\发 绀 \红斑\色素沉着\脱 失) 质地(光滑\变硬\增 厚 \变薄\脱屑\干燥\潮 湿) 温度(发热\发凉) 水肿\溃疡\褥疮等 雷诺病(Raynaud’s disease)
苍白 青紫 潮红
发汗实验(perspiring test)碘淀粉法
自主神经功能(autonomic function)检查 3. 自主神经反 射
⑤ 颈动脉窦反射 (见脑神经检 查)
第三节 昏迷患者的检查
昏迷患者(ห้องสมุดไป่ตู้atient with coma)的检查
病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查, 以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗
患者皮肤黄染
昏迷患者一般检查
7. 头颅外伤体 征 望诊可见
2. 浅反 射
(2) 提睾反射(cremasteric reflex)
反射中心L1~2, 经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩, 睾丸上提 年老体衰患者可引不出
反射(reflex)检查
2. 浅反 射
(3) 跖反射(plantar reflex) 反射中心S1~2, 经胫神经 传导 用竹签轻划足底外侧, 自 足跟 向前至小趾根部足掌时转 向 内侧→足趾跖屈

反射(reflex)检查
反射中心C6~7, 经桡神经传 reflex) 导 患者上臂外展, 肘部半屈, 检查 者托持其上臂, 用叩诊锤直 接 叩击鹰嘴上方肱三头肌腱 →前

1. 深反 射 肱三头肌反射(triceps (2)
反射(reflex)检查
1. 深反 射
(3)反射中心C5~6, 经桡神经 桡反射 传导 患者前臂半屈半旋前位, 检 查 时叩击桡骨下端, 反射为肱桡肌收缩→肘部 屈 曲&前臂旋前
自主神经功能(autonomic function)检查 3. 自主神经反 射
③卧立位实验 由平卧起立后数1min脉搏 如增加>10~12次 或直立变为卧位脉率减少>10~12次/min 提示自主神经兴奋性增高
自主神经功能(autonomic function)检查
④发汗试验(碘淀粉法) 3. 自主神经反 碘液涂满全身 射干后再涂淀粉 皮下注射毛果芸香碱 10mg 汗液与淀粉、碘发生反 应 出汗皮肤变蓝，无汗处 不变 指示交感神经功能障碍 范围 交感神经支配 头\颈\上胸部: C8~T1侧角 上肢: T2~8 无汗处 出汗皮肤
3. 呼 吸 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒 ①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 ②中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变
昏迷患者一般检查
3. 呼吸
③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 ④丛集式呼吸 频率\幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 ⑤失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害
昏迷患者一般检查
3. 呼吸--异常节 律

A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸
昏迷患者一般检查
3. 呼吸--异常节 律

C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸
昏迷患者一般检查
4. 血压
过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒
反射(reflex)检查
1. 深反 ②踝阵挛(ankle clonus) 射 检查者用左手托患者腘窝, 右手握足前部突然推向背 屈, 并用手维持压于足底, 跟腱 节 律性收缩→足部交替性屈 伸 动作
反射(reflex)检查
1. 深反 反射中心C7~T1,
正中神经传
导(7) Hoffmann 射 征 腱反射亢进表现, 也见于腱 反射 活跃正常人 患者手指微屈, 检查者左手 握患 者腕部, 右手食指&中指夹住 患 者中指, 以拇指快速向下拨 动中 指甲, 拇指屈曲内收\其他各
自主神经功能(autonomic function)检查
②皮肤划纹试验 3. 钝竹签在两侧胸腹壁划一条线, 自主神经反 射 数秒 钟后出现白线条, 稍后变为红条 纹-正常 划线后白线条持续较久--交感神 经兴 奋性增高 红条纹持续较久, 且明显增宽或 隆起 --副交感神经兴奋性增高或交感
感觉系统(sensory system)检查
③图形觉 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出 简单图形(三角形\圆形)或1, 2, 3等 数字 让患者辨出, 双侧对照
3. 复合(皮质)感 觉
图形觉
感觉系统(sensory system)检查
钢笔
3. 复合(皮质)感 ④实体觉 觉
患者闭目, 令用单手触摸常用
感觉系统(sensory system)检查
3. 复合(皮质)感 觉
①定位觉 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤 让其指出受触部位
感觉系统(sensory system)检查
3. 复合(皮质)感 ②两点辨别觉 觉患者闭目, 用分开一定距离钝双
脚规 接触皮肤 如感觉为两点, 再缩小间距, 直至 感觉 为一点为止 正常值: 指尖: 2~4mm, 手背: 2~3cm, 躯干: 6~7cm
变) 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量
昏迷患者一般检查
2. 脉搏

缓慢有力: 颅内压增高 过缓(<40次/min): 房室传导阻滞\心肌梗死 过速: 休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克\内出血
昏迷患者一般检查
病史采集(Tacking the history)

昏迷发病过程&缓急, 伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物\毒物\农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别
昏迷患者一般检查
1. 体温
高热--感染性或炎症性疾病 体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病
胃肠功能 如胃下垂\腹胀\便秘等 排尿\排便障碍及性质(尿急\
肠麻 痹
尿 频\排尿困难\尿潴留\尿失禁 \自 动膀胱等) 下腹部膀胱区膨胀程度等
尿潴留
自主神经功能(autonomic function)检查 3. 自主神经反射
①竖毛试验: 皮肤受寒冷或搔划刺激 引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩 局部出现竖毛反应, 逐渐向周围扩散, 至脊髓横 贯 性损害平面停止 刺激后7~10s最明显, 后逐渐消失
物品 (钥匙\钮扣\钢笔\硬币), 说出物 品 形状\名称, 两手比较
实体 觉
反射(reflex)检查
1. 深反 射 肱二头肌反射(biceps (1)
reflex) 反射中心C5~6(肌皮神经传 导) 肘部屈曲成直角 检查者左拇指(坐位)或左中 指(卧位)置于患者肘部肱二 头肌腱上, 右手叩击左指甲 →屈肘