建国初期参加革命工作部分退休干部护理补助申请表

建国初期参加革命工作部分退休干部护理补助申请表
姓名性别身份证号码
参加工作
时间
原工作单位
社保号联系电话
申请理由
申请人（签名）
年月日
单位意见
年月日
单位联系人：联系电话：
审批意见
经审核，同志符合生活长期完全不能自理条件，从年月起按相关规定发放护理补助元/月。

年月日
注：1. 建国初期参加革命工作部分退休干部申领护理费，由个人提出申请，经原单位或管理单位同意，报区委老干部局审核，由区社保基金管理局发放。

2. 提交资料：申请表一式三份，身份证复印件，区第一人民医院、区中西医结合医院或
区伍仲珮纪念医院出具生活长期完全不能自理的诊断证明。