创伤失血性休克
创伤失血性休克液体复苏
创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症 。它是1-44岁年龄段的第一位死因。
创伤失血性休克的处理原则: 针对病因止血 、有效的液体复苏、快速转运。
创伤失血性休克抢救流程: 快速评估--紧急 处理--液体复苏--快速转运至条件较好的 EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持-病情再评估。
液体复苏到底该怎么实施
液体复苏监测指标
传统观念中, 休克与否及其程度是由血压、 心率和尿量等指标来判断, 这一标准对以血 压过低、极度心动过速、少尿为特征的失 代偿性休克是有用的, 但是大部分创伤病人 的血压、心率、尿量恢复正常后, 血浆乳酸 含量仍然升高, 混合静脉氧饱和度仍然下降。 休克的本质在于微循环障碍, 单纯的血压并 不能准确反映器官的灌注和代谢状况。 “休克深藏于组织中, 不能仅通过测血压发 现休克”。
• 目前将全身监测指标已完全恢复正常, 而 pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。
• 是否存在“隐性代偿性休克”, 胃肠道血 运能更敏感地反映循环变化。
• “隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃 肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位, 进而诱发严重的脓毒症和MODS。
• 为预防这一致死性的威胁, 应努力纠正胃 肠粘膜的缺血和缺氧状态, 提高pHi至正常 。
• 7.5%氯化钠只输入相当于失血量的10%-25%, 即能使循环复苏。
胶体溶液
• 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体 (羟乙基淀粉溶液)。
• 优点: 扩容效能强、扩容时间持久、所需液 体量小、组织水肿轻。
• 缺点: 肾小球滤过率下降、凝血障碍。
胶体液可能产生毛细血管渗漏
毛细血管渗漏的特点: 外周组织水肿,经充分 输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏 导致的组织水肿不能通过控制入量或强制 性利尿得到解决,甚至适得其反,引起组 织灌注不足。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时,其发生率和病死率都很高,战创伤休克的发生率为10%〜15%,高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施,尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索,提出许多新的看法。
因此,本文就战(创)伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克,甚至心搏骤停。
目前,复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏:是以最快的速度给予液体和血管活性药物,在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏:又叫限制性液体复苏,指患者在到达手术室彻底止血前,只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量复苏[1-3]。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率,事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入,以及对组织体液和氧代谢的深入研究,这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战,因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础,所以在前线(院前)或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多,故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道,伤情稳定(桡动脉脉搏强)可不予输液,密切观察,提倡口服补液;对有休克表现的(桡动脉脉搏微弱)可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右;未控制出血性休克:给予小剂量(限制性)补液,考虑到液体携带的问题,首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐(HSD)250ml(缓慢输注至少>15min)伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案,可达到很好的复苏效果。
创伤导致失血性休克的急救护理注意事项
创伤导致失血性休克的急救护理注意事项休克是一种复杂、危急的综合征,主要分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克和神经源性休克,而创伤导致的失血性休克属于低血容量休克,多见于外伤骨折患者。
一、什么是创伤性失血性休克创伤性失血性休克是在外力作用下导致机体器官、组织发生严重出血,引起有效循环血容量突发性减少,使器官和组织微循环灌注不足,造成器官功能受损和组织细胞代谢紊乱、缺氧性损伤的病理生理过程。
创伤性失血性休克指24h内出血量≥1个血容量或3h内出血量≥0.5个血容量。
创伤性失血性休克通常伴有低血压、活动性出血,病情危重,是开放性骨折、重度创伤患者死亡的主要原因。
若不能及时有效救治创伤性失血性休克患者,会增加死亡率,而实施急救护理是提高患者抢救成功率和生存力的保障。
因此,开展高效、有效、安全的急救护理对抢救患者尤为关键。
尽管临床医疗服务和救治技术成熟,但急诊科急救护理干预仍存在许多问题,对于创伤性失血性休克患者,还有很多问题需要解决。
如何减少创伤性失血性休克患者并发症发生率、死亡率,提高患者生存质量是现代医学仍需努力的方向,下文就来讨论一下创伤导致失血性休克的急救护理注意事项。
二、急救诊断和病情评估1.患者病因和病史急救医生赶到现场后需要清楚患者发生休克的病因、受伤机制,并尝试唤醒患者或与患者交流,了解患者意识是否清晰。
若患者意识清晰,需知晓患者是否具有心脏病、高血压、糖尿病、脑梗等基础病史和用药情况,同时询问患者是否有传染病、外科手术史、药物过敏史。
通过了解患者疾病史、手术史、治疗史,并与后续合理用药治疗。
2.患者体征和症状失血性休克早期诊断必须快、准、狠,才能快速给患者提供正确的救治,有效止血,挽救患者的生命。
观察患者精神状态、皮肤湿冷、创伤位置、出血量,预判患者伤后意识状况,并检测患者收缩压、脉压差、心率、中心静脉压、脉搏、呼吸频率等体征指标。
三、创伤导致失血性休克患者的院前急救护理医院急诊科急救护理的效率和质量直接影响着创伤性失血性休克患者抢救成功率、预后和生存质量。
创伤失血性休克的救治规范PPT课件
家属支持
鼓励家属给予患者情感和生活上的支持,帮 助患者树立康复信心,提高生活质量。
THANKS
观察皮肤颜色和温度
评估外周循环状态,判断失血 量和休克程度。
止血与包扎技术应用
布或干净布料直 接压迫出血部位。
止血带止血
对于无法直接压迫止血的 四肢大出血,可使用止血 带。
包扎固定
对伤口进行包扎,减少污 染和进一步出血,同时固 定骨折部位。
疼痛控制与液体复苏初步措施
发病机制
主要包括血容量减少、心血管功能障碍和细胞代谢异常三个 方面。血容量减少导致血压下降,心血管功能障碍使心输出 量减少,细胞代谢异常则引起组织器官功能障碍。
临床表现及分型
临床表现
创伤失血性休克患者可出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促、尿量减少等症状。随着病情发展,可出 现血压下降、意识模糊、昏迷等严重症状。
05 康复期管理与随访计划
早期康复介入时机和方法
早期康复介入时机
患者生命体征平稳后,应尽早开始康复 介入,以避免长期卧床导致的并发症。
VS
康复方法
包括物理疗法、作业疗法、心理疗法等, 根据患者病情和康复目标制定个性化方案 。
心理干预和营养支持重要性
心理干预
创伤失血性休克患者可能经历恐惧、焦虑等心理问题,心理干预有助于缓解情绪,提高 康复信心。
纠正
输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板 等血液制品;应用止血药物,如氨甲 环酸等;必要时采取手术治疗止血。
感染风险降低策略
预防
严格执行无菌操作原则,避免医源性感染;加强患者营养支持,提高免疫力;合理应用抗生素,避免 滥用。
处理
一旦发现感染迹象,立即进行病原学检查和药敏试验;根据药敏结果选用敏感抗生素进行治疗;加强 感染部位的引流和换药处理。
创伤失血性休克的护理
镇痛与镇静
镇痛治疗
给予适当的镇痛药物,缓解患者的疼痛和不适感。
镇静治疗
对于情绪不稳定的患者,可给予适当的镇静药物,保持其情绪稳定。
03 创伤失血性休克患者的护 理
监测与评估
01
02
03
生命体征监测
密切监测患者的血压、心 率、呼吸、体温等指标, 及时发现异常情况。
意识状态评估
观察患者是否出现意识模 糊、昏迷等意识障碍症状, 判断病情严重程度。
临床表现
面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、尿少等休克症状;可能出现呼吸困难、意识 障碍等严重表现。
诊断
根据患者病史、体查和实验室检查,如血常规、凝血功能、血气分析等,以确 定失血程度和休克状态。
02 创伤失血性休克的紧急处 理
止血与控制出血
止血方法
根据出血部位和情况,选择适当的止血方法,如加压包扎、 止血带等。
快速转运
在止血的同时,尽快将患者转运至医疗机构,以便进行更专 业的处理。
保持呼吸道通畅
清理呼吸道异物
及时清理患者呼吸道内的异物,如呕吐物、血液等,保持呼吸道通畅。
吸氧
根据患者情况,给予吸氧治疗,以提高血氧饱和度。
建立静脉通道与输血
建立静脉通道
迅速建立静脉通道,以便快速补液和 输血。
输血治疗
根据患者失血情况,及时进行输血治 疗,补充血容量。
并发症的预防与处理
预防感染
严格执行无菌操作,定期更换敷料, 保持伤口清洁干燥,预防感染发生。
预防血栓形成
处理并发症
如出现肺部感染、泌尿系统感染等并 发症,及时采取相应治疗措施,控制 病情发展。
适当抬高下肢,定期按摩下肢,促进 血液循环,预防深静脉血栓形成。
创伤失血性休克指南解读
应密切关注患者病情变化,及时采取预防和治疗措施。
03
资源共享与应急机制
在救治创伤失血性休克患者时,部分地区可能面临医疗资源紧张问题。
应建立完善的应急机制和资源共享体系,确保患者得到及时救治。
经验总结与未来展望
持续改进与培训
总结临床实践中的经验教训,不断完善救治流程和规范,加强医护人员培训,提高创伤失 血性休克救治水平。
失血程度评估
通过血红蛋白、红细胞压 积等实验室检查,评估失 血程度,指导复苏策略。
创伤严重程度评估
采用损伤严重度评分(ISS )等工具,全面评估患者 创伤严重程度,预测休克 发生风险。
复苏策略选择及实施
液体复苏
优先选择晶体液进行快速补液, 根据失血程度和监测指标调整补
液速度和量。
血管活性药物应用
在充分液体复苏基础上,根据患者 血压、心输出量等指标,适时使用 血管活性药物,维持脏器灌注压。
失血性休克患者易发生多器官功能障碍综合征等并发症, 如何有效防治这些并发症是临床实践中面临的挑战。
个体化治疗需求
创伤失血性休克患者的伤情、失血量、年龄等因素差异较 大,如何制定个体化的治疗方案以满足患者的具体需求是 临床实践中的难题。
指南制定目标与意义
目标
本指南旨在规范创伤失血性休克的诊治 流程,提高救治成功率,改善患者预后 。通过总结国内外最新研究成果和临床 实践经验,为临床医生提供实用的指导 和建议。
患者教育与康复
在救治成功后,医护人员对患者进行详细的健康教育,包括康复训练 、心理支持等,帮助患者尽快恢复正常生活。
困难病例分析及教训总结
01
延误诊断与治疗
部分患者因伤势严重或合并其他损伤,导致创伤失血性休克诊断困难,
失血性休克抢救方案
失血性休克抢救方案引言失血性休克是一种严重的生命威胁,常见于严重创伤、手术等情况下。
及时的抢救措施对于患者的生存和康复至关重要。
本文将介绍失血性休克的定义、常见诱因、临床表现以及抢救方案。
定义失血性休克是指由大量血液流失导致循环血容量显著减少,引起组织灌注不足而导致的血压下降、组织缺氧的一种紧急情况。
失血量超过机体的代偿能力时,就会发生失血性休克。
常见诱因失血性休克的常见诱因包括:1.严重创伤:如车祸、跌落、刀伤等。
2.大手术:如开腹手术、心脏手术等。
3.胃肠道出血:如消化性溃疡破裂、肠梗阻等。
4.动脉破裂:如腹主动脉瘤破裂等。
5.内脏破裂:如肝脾破裂等。
临床表现失血性休克的临床表现主要包括以下方面:1.血压下降:患者出现低血压,伴随面色苍白、四肢湿冷等症状。
2.心率增快:由于循环血量减少,心率会增加以维持心输出量。
3.焦虑不安:患者由于缺氧和组织灌注不足引起的不适感,表现为焦虑和不安。
4.尿量减少:由于肾脏对缺氧的反应,尿量减少,甚至无尿。
5.意识改变:严重失血性休克患者可出现意识模糊甚至昏迷的症状。
抢救方案对于失血性休克患者的抢救,应采取综合性的治疗措施,包括以下几个方面:1. 停止出血源首要任务是找到并停止出血源。
在创伤性失血性休克患者中,应迅速进行捻转止血、缝合伤口等措施以停止出血。
对于血管破裂引起的失血,应考虑介入治疗或手术止血。
2. 补液和输血迅速补充足够的液体以扩充血容量,提高组织灌注。
晶体液和胶体液都可以用于补液,但注意不可过度补液,以免诱发心力衰竭。
同时,根据患者的出血量和血压状况,进行输血,补充丢失的红细胞和凝血因子。
3. 补充凝血因子失血性休克患者常伴有凝血功能异常,应及时进行凝血因子的补充。
对于较为严重的凝血功能障碍,可以考虑使用凝血酶原复合物和新鲜冰冻血浆。
4. 维持循环稳定失血性休克患者的循环系统处于不稳定状态,监测和维持足够的血压和组织灌注非常重要。
可以通过使用血管活性药物,如去甲肾上腺素、多巴胺等,来提高血压和心输出量。
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识前言创伤失血性休克是急性且危重的医疗急症,如果不及时和恰当地管理,可导致患者死亡。
鉴于我国急诊医生的数量及临床经验均不尽相同,因此,中国急诊医生联合会特召开了互联网视频会议,就创伤失血性休克的相关诊治进行了深入探讨,出了中国急诊专家的共识,以协助临床医生更好地管理该急症。
本文将对该专家共识进行简要介绍和解读。
诊断标准创伤失血性休克的诊断标准有许多,根据流行病学和临床研究,中国急诊专家提出了如下标准:1.血压下降:收缩压<90mmHg或平均血压<70mmHg(成人);2.心率增快:心率>100次/分;3.中心静脉压下降:<8mmHg或无上腔静脉搏动;4.血红蛋白浓度降低>20%或>30g/L。
在诊断标准方面,中国急诊专家也强调了针对特殊人群(如儿童、孕妇、老年人等)的诊断标准。
诊断流程创伤失血性休克的诊断流程决定了患者得以早期得到治疗或错失最佳治疗时机的关键。
根据中国急诊专家的共识,创伤失血性休克的诊断流程可概括为七步:1.快速识别并评估;2.同时建立一个大小的股动脉非侵入式血压检测;3.确定触发成人急性生命支持系统(ALSS);4.确定大量充实的需要,如果有必要,使用血管加压素和呱唑米等;5.根据急诊超声检查的结果,决定是否使用快速血流动力学优化技术(如快速纠正血容量);6.快速地进行手术或介入治疗;7.在治疗之后,评估处理的有效性。
治疗原则创伤失血性休克的治疗原则是迅速纠正低血容量和缺氧状态,以防止在此期间出现休克的否定反应。
中国急诊专家在治疗方面提出了以下建议:1.无效扩容治疗的应用;2.早期应用血管活性药;3.接受机械通气治疗;4.采用严格可靠的代餐,维持血红蛋白水平;5.利用血糖监测来降低升糖和低血糖发生的风险。
预后评价严格的治疗方案与无障碍的监测和有效反馈机制是休克管理的关键。
中国急诊专家共识还强调了监测与评估方法的重要性,包括:1.评价过程中血红蛋白浓度的测量;2.按照ICE指南,进行胃肠功能保护;3.使用PACE和紫外线数据技术进行睡眠评估。
创伤失血性休克液体复苏
复苏液体的选择
晶体液
如生理盐水和乳酸林格氏 液,可快速补充血容量, 但可能导致酸碱平衡失调。
胶体液
如白蛋白、血浆和人工胶 体,能维持血浆胶体渗透 压,但可能导致过敏反应 或感染风险。
自体输血
回收失血,经过处理后再 输给患者,可减少异体输 血相关风险。
复苏目标与监测
复苏目标
维持正常血压、心率、尿量,保 证组织灌注和氧供。
监测指标
包括中心静脉压、平均动脉压、心 排出量、混合静脉血氧饱和度等, 以评估循环状态和组织灌注情况。
动态调整
根据监测结果动态调整输液速度和 种类,避免过量输液引起心肺功能 不全和水肿。
03 液体复苏的并发症与处理
心力衰竭
总结词
液体复苏过程中,由于大量快速输液,患者心脏无法有效泵血,导致心力衰竭。
个体化液体复苏方案的研究
个体化液体复苏方案
由于不同休克患者的病因、病情和生理状况存在差异,因此需要 制定个体化的液体复苏方案。
生理指标监测
通过实时监测患者的生理指标,如血压、心率、尿量等,来评估液 体复苏的效果和调整治疗方案。
临床应用
个体化液体复苏方案有助于提高复苏效果,减少不良反应和并发症, 改善患者预后。
肾功能不全
总结词
液体复苏过程中,由于大量快速输液, 肾脏无法正常排泄代谢废物,导致肾 功能不全。
详细描述
肾功能不全表现为尿量减少、血尿素 氮和肌酐升高、电解质紊乱等症状。 治疗上应立即停止输液,给予利尿剂 和透析治疗,同时调整饮食和药物治 疗,以保护肾脏功能。
04 液体复苏的未来研究方向
新型复苏液体的研发
诊断
根据患者病史、临床表现和必要的实 验室检查(如血常规、凝血功能、血 气分析等),可以对创伤失血性休克 进行诊断。
创伤失血性休克
J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402
液体复苏的原则
晶、胶并用,各尽其能, 因人而宜,灵活使用, 适当补碱
临床实践中,应根据患者的具体病情,选择液体 类型、用量及晶体液与胶体液的比例
复苏终点与预后评估
初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡 率的可靠指标。
Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性 观察研究, 评估了乳酸清除率与患者生存率的关 系。创伤后48 小时内死亡的患者( n=25) 未包括 在此研究内。余下的76 名患者, 比较了存活患者 及48 小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24 小时内乳酸水平恢复至正常范围(≤2mmol/L) 患 者生存率为100%。如果乳酸在48 小时内恢复正常 , 则生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超过48 小时, 则患者生存率仅为13.6%。
传统复苏终点是四个指标,分别为: • 心率<120次、SBP>100mmHg 脉压>30mmHg
中心静脉压>60mmHg、 神志清楚、 尿量。
满足上述目标后,仍可能发生低灌注,长时间低灌注可以 导致多器官功能障碍综合征。 )
复苏终点与预后评估
临床指标
氧输送(>600ml)与氧消耗( >150ml) 混合静脉氧饱和度(SvO2) (>65%)
具体的做法如下:妥善固定受伤部位,对危及生命 的创伤如开放性张力性气胸、连枷胸应做必要的处理。手 术和较复杂的其它处理一般应在血压稳定稳定后或者初步 回升后进行。
2. 红细胞的输注(同时进行)
推荐将血红蛋白维持在100 g/L,HCT30%为好。
《创伤失血性休克》课件
研究者们正在积极探索新的治疗方法,如细胞治 疗、基因治疗等,以期为创伤失血性休克患者提 供更好的救治手段。
临床实践指南的制定
相关学术组织正在制定创伤失血性休克的临床实 践指南,以规范临床救治工作,提高救治成功率 。
未来研究方向
基础研究深入开展
未来需要进一步深入开展创伤失血性 休克的基础研究,探究其发病机制和 病理生理过程,为新治疗方法的研究 提供吸道畅通, 必要时进行机械通气。
控制出血
对明显的出血点进行止 血,如加压包扎、止血
带等。
液体复苏
在伤员血压稳定之前, 进行适当的液体复苏,
以维持血液循环。
康复指导
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心理辅导
对伤员及其家属进行心理辅导 ,帮助他们面对创伤和康复过
程。
康复训练
根据伤员情况,制定个性化的 康复训练计划,包括物理治疗
临床试验的广泛开展
跨学科合作加强
未来需要加强跨学科合作,整合医学 、生物学、工程学等多学科资源,共 同推进创伤失血性休克的研究和治疗 。
未来需要开展更多大规模、多中心的 临床试验,以验证新型治疗方法的疗 效和安全性。
感谢观看
THANKS
详细描述
患儿因车祸导致骨折和内脏损伤,出现大量失血和休克症状。由于小儿身体发育尚未完全,救治需要 特别注意药物的剂量和方式。通过及时的止血、输血和手术治疗,患儿得以成功救治。
05
总结与展望
当前研究进展
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创伤失血性休克诊断标准的完善
随着医学技术的进步,创伤失血性休克的诊断标 准不断得到完善,提高了诊断的准确性和及时性 。
分类
按病因可分为外出血性休克和内出血 性休克,按病程可分为急性和慢性失 血性休克。
创伤失血性休克指南解读
指南编写目的与意义
01
指南编写的目的在于为临床医生 提供一套全面、规范、实用的救 治方案,以改善创伤失血性休克 患者的治疗效果,提高生存率。
策难度,同时 为医疗机构提供参考,以更好地 应对此类急危重症。
确定性治疗
确定性治疗的目的是控制出血和修复 组织损伤。
在进行确定性治疗前,应充分评估患 者的病情和资源可用性。
确定性治疗包括手术止血、血管栓塞 、止血药物等。
确定性治疗过程中应遵循创伤复苏的 原则,包括维持血液循环、氧合和代 谢等。
损伤控制复苏
损伤控制复苏是一种针对严重 创伤患者的综合性治疗方法。
早期复苏流程
在创伤失血性休克指南中,早期复苏流程是整个治疗的关键。它强调了迅速评估和干预的重要性,以维持患者生 命体征和减少进一步损伤。
复苏流程图解
复苏流程图解包括评估、复苏和转诊三个步骤。评估是指对患者进行快速全面的检查,以确定损伤部位和程度; 复苏是在充分补液的基础上进行输血、输液等治疗,以维持患者生命体征;转诊是在患者生命体征稳定后,根据 病情将其转至相关科室进行进一步治疗。
04
指南与其他相关指南的 比较
与其他指南的异同点分析
共同点
强调早期识别和及时干预:所有指南都强调在创伤失血性休克发生后,应尽早识别 并采取紧急干预措施,以降低并发症的风险和死亡率。
推荐早期复苏:所有指南都推荐在创伤失血性休克发生后,应尽早开始复苏,以维 持生命体征和器官灌注。
与其他指南的异同点分析
建议定期评估和更新指南
随着医学技术的不断发展和新 证据的出现,需要定期评估和 更新指南,以保证其科学性和 适用性。
创伤失血性休克中国急诊专家共识完整版
创伤失血性休克中国急诊专家共识完整版1 前言创伤是青壮年人群的首要死因,约30%~40%的创伤死亡因大量失血所致,失血也是严重创伤后"可预防性死亡"的主要原因。
及时、快速控制出血,纠正失血性休克对严重创伤的救治至关重要,不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤所致的并发症,还可以大大降低"可预防性死亡"的发生。
中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会针对创伤失血性休克紧急救治的关键问题,于2017年12月在国内首次推出了《创伤失血性休克中国急诊专家共识》,为中国急诊医生对此类患者进行诊疗工作提供了系统、全面的参考依据。
随着时间的推移,在创伤失血性休克诊疗领域涌现了大量临床与基础研究,一些观念发生了变化。
为此,编写组在第一版《共识》的基础上,以创伤救治流程的时间轴为主线,围绕创伤失血性休克诊疗关键问题,更新并依据最新临床证据总结推荐意见;通过全国急诊领域专家的共同讨论,以文献、数据的质量和每项推荐意见的收益与风险之间的平衡为基础进行了分级。
临床证据的分级标准依据GRADE(grading of recommendations assessment, development and evaluation)评价系统制定。
本共识不再将创伤失血性休克的病理生理基础单独以章节形式描述,而是将这些知识点融入到推荐意见的支撑文献之中;对时间依赖性较强的救治环节进行了简化,如创伤失血性休克的识别;强化了致命性出血控制要点的阐述;细化了液体复苏目标、液体选择、决策转变依据;对创伤性凝血病的范畴进行了拓展,新增对创伤性凝血病高凝状态表型的阐述;明确了创伤镇痛的阶梯化方案;力求推荐意见的可操作性与实用性。
本共识主要关注创伤失血性休克的早期救治,由于篇幅所限,并没有对创伤整体治疗其他要点进行展开。
2 创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准2.1 创伤失血性休克的概念创伤失血性休克目前没有一个公认的(统一的)概念,本共识制定组认为创伤失血性休克概念是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。
急诊科创伤性失血性休克的救治策略与讨论
创伤性失血性休克的手术治疗
紧急手术
针对出血部位进行止血手术,如 血管结扎、脾切除、血管修补等 。手术应在全身情况允许的情况 下尽快进行。
损伤修复
在控制出血后,对其他损伤进行 修复,如骨折复位固定、脏器修 复等。
术后管理
术后要加强监测,保持血压、呼吸、心率、尿量等指标稳定。积极预防感 染和并发症,如肺栓塞、深静脉血栓等。
心电监护
密切监测患者的心律和血压,及 时发现心律失常或血压下降。
创伤性失血性休克的液体复苏策略
目标
恢复血容量,改善组织灌注,维持血压稳定。 避免液体超负荷,防止肺水肿和脑水肿。
原则
• 快速输液,早期大剂量,持续监测。 • 选择合适的液体种类,根据患者情况调整。 • 注意监测血压、心率、尿量和呼吸等指标。
尿量
尿量反映了肾脏的灌注情况, 休克时尿量减少,是肾脏功能 受损的表现。
意识状态
意识状态反映了脑部缺氧的程 度,休克时意识状态会下降, 严重者可出现昏迷。
创伤性失血性休克的初步评估
生命体征监测
1
包括血压、心率、呼吸频率、体温等,评估患者循环状
态及生命体征的变化。
2
伤情评估
快速评估患者受伤部位、出血量、出血速度以及是否有
创伤性失血性休克的预后影响因素
患者的年龄与基础疾病
患者的年龄越大,基础疾病越 严重,预后越差。
创伤的严重程度
创伤的严重程度越高,失血量 越大,预后越差。
救治措施的及时性和有效 性
救治措施越及时有效,预后越 好。
患者的营养状况
患者的营养状况良好,预后越 好。
创伤性失血性休克的救治流程 图
创伤性失血性休克的救治流程图应包括以下关键步骤:初期评估、液体复苏、 止血、输血、并发症预防、手术治疗以及转运原则。流程图的建立有助于医务 人员规范救治流程,提高救治效率,降低病死率。
创伤性失血性休克
患者信息
患者男性,45岁,因交通事故导致多处骨折和 内脏损伤。
症状
患者入院时意识模糊,面色苍白,四肢厥冷,脉 搏细速,血压下降。
ABCD
病史
患者有高血压和糖尿病史,长期服用药物治疗。
检查
血常规显示血红蛋白和红细胞压积明显降低,提 示失血严重;心电图显示心肌缺血。
病例分析与讨论
诊断
根据患者症状、体征和实验室检查,诊断为创伤性失血性休克。
临床表现与诊断
临床表现
创伤性失血性休克的临床表现主要包括血压下降、心率加快、呼吸急促、意识模糊等,严重时可能出现昏迷、死 亡。
诊断
创伤性失血性休克的诊断主要依据患者的病史、临床表现和实验室检查。实验室检查可发现血红蛋白、红细胞压 积等指标下降,凝血功能异常等。此外,影像学检查如X线、CT等有助于确定病因和损伤部位。
细胞分子机制
对休克时细胞分子水平的改变进 行了深入研究,包括炎症反应、 氧化应激、细胞凋亡等方面,揭 示了休克发生发展的内在机制。
临床研究进展
早期诊断
通过临床实践和研究发现,早期识别休克症状和体征,及时进行干预和治疗,能 够显著提高救治成功率。
个体化治疗
针对不同病因和病情的休克患者,采取个体化的治疗方案,如输血、输液、手术 等,能够提高治疗效果和患者生存率。
02 创伤性失血性休克的治疗
紧急处理措施
止血
保持呼吸道通畅
立即采取措施控制出血, 如加压包扎、止血带等。
确保患者呼吸道畅通, 必要时进行气管插管或 使用呼吸机辅助呼吸。
监测生命体征
密切监测患者血压、心 率、呼吸等生命体征, 及时发现并处理异常情
况。
快速转运
尽快将患者转运至医疗 机构进行进一步治疗。
失血性休克抢救措施
失血性休克抢救措施引言失血性休克是一种危及生命的临床紧急情况,常见于严重创伤、大出血和手术等病理状态。
及时有效的抢救措施对于挽救患者的生命至关重要。
本文将介绍失血性休克的定义、病因及常见表现,重点讨论失血性休克的抢救措施和注意事项。
一、失血性休克的定义失血性休克是由于急性大量失血导致有效循环血量明显减少,血压下降,组织灌注受损导致多器官功能损害,甚至导致死亡的一种临床状态。
二、失血性休克的病因和常见表现2.1 病因•创伤:如刀伤、车祸等•出血:如消化道出血、胃肠道破裂等•手术:如大手术、切片术等2.2 常见表现•血压下降:伴有面色苍白、心率快速等•神志改变:如意识模糊、混乱等•出冷汗:皮肤湿冷粘腻•呼吸急促:由于组织代谢紊乱导致的呼吸感觉增强•尿量减少:肾脏灌注不足导致尿量减少三、失血性休克的抢救措施及时有效的抢救措施可以挽救失血性休克患者的生命。
以下是常用的抢救措施:3.1 寻找出血原因并控制出血首先需要确定失血的原因,并尽快控制出血源。
如创伤性失血可通过止血带、压迫等手段进行止血。
对于内源性失血,例如胃肠道出血,可以通过内镜、手术等方式进行控制。
3.2 补充血容量失血导致有效循环血量减少,血压下降,此时需补充血容量以增加有效循环血量。
常用的补液方式包括静脉输液和输血。
根据患者的具体情况选择补液类型和剂量。
3.3 使用血管活性药物血管活性药物可以增加血管舒张和收缩,提高心脏收缩力,增加心输出量,从而改善组织灌注。
一般常用的血管活性药物有多巴胺、去甲肾上腺素等。
3.4 维持氧合失血性休克会导致组织灌注不足,从而导致缺氧。
因此,在抢救过程中需要维持足够的氧合。
可以通过给氧和机械通气等方式提供充足的氧气供给。
3.5 监测生命体征和器官功能在抢救过程中,要密切监测患者的生命体征和器官功能指标。
包括血压、心率、尿量、血氧饱和度等。
及时发现异常情况,及时调整治疗方案。
四、注意事项•抢救过程中要保持呼吸道通畅,防止窒息发生。
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更快速、更强效、更长久的复苏效果
改善微循环、调节休克复苏过程中 的炎症反应
容量小、便于携带
胶体溶液
胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体(羟乙基淀粉溶液)
• • • •
扩容效能强 扩容时间持久 所需液体量少 组织水肿轻
• 肾小球滤过率下 降 • 凝血障碍
胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性
小容量复苏
4.血乳酸
血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感 指标。
初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡 率的可靠指标。 Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性 观察研究, 评估了乳酸清除率与患者生存率的关 系。创伤后48 小时内死亡的患者( n=25) 未包括 在此研究内。余下的76 名患者, 比较了存活患者 及48 小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24 小时内乳酸水平恢复至正常范围(≤2mmol/L) 患 者生存率为100%。如果乳酸在48 小时内恢复正常 , 则生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超过48 小时, 则患者生存率仅为13.6%。
微循环改变
体液代谢改变
炎症介质释放
重要器官 继发损害
病理生理改变
第三章 休克:孙树杰
一、严重创伤失血性休克的定义
创伤性大出血指24 小时出血量大于或等于1 个血容量( blood volumes) 或3 小时出血量大于或等于0.5 个血容量。
诊疗指南 失血性休克分级
我们不怕闹的,就怕不闹的,还 要注意躁动不安的(乱扳的)
⑥脉压小于2.66kPa(20mmHg) ⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上
凡符合①,以及②、③、④中的二项,和
失血性休克早期诊断 (快准狠)
诊断主要依据为病史、症状、体征,包括 精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(< 90mmHg或较基础血压下降>40mmHg)或脉 压差减少(<20mmHg)、尿量<0.5ml/(kg· h) 、心率>100/min、中心静脉压(CVP)< 5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)<8mmHg等 指标。
3).对于严重创伤患者, 推荐损伤控制性手术
损伤控制性手术(dam age control surgery,DCS)主要 是指在救治严重创伤病人时改变以往早期进行复杂、完整 手术的策略,而采用快捷、简单的操作,及时控制伤情的进 一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间 ,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。 具体的做法如下:妥善固定受伤部位,对危及生命 的创伤如开放性张力性气胸、连枷胸应做必要的处理。手 术和较复杂的其它处理一般应在血压稳定稳定后或者初步 回升后进行。
1.止血与手术处理
1) 需要紧急手术止血的患者, 受伤与手术间 隔时间越短越好。
创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血, 受伤与手术间 隔时间越短, 患者生存机会越大。对失血性休克或严重失血 患者这一点尤为重要。
2) 对出血部位明确的失血性休克, 如初期抢救措 施无效, 则需紧急行手术止血。
穿透性损伤出血部位可能很明确, 需要手术止血的 可能性更大。
高张盐水使晶体渗透压升高,细胞内液和组织间液移至血管 内,与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。
临床上多使用7.2%氯化钠,同时将其与6%羟乙基 淀粉混合。 小容量复苏简便易行,扩容效果良好,尤其适用于 院前抢救。 对于非控制性出血性休克,应在小容量复苏的基础 上,尽快转运到最近的医疗中心予以救治
复苏液体的选择
胶体溶液 等渗 晶体溶液
高渗溶液 高渗高胶溶
复苏液体的选择
低血容量休克复苏指南
复苏液体包括天然胶体、人造胶体和 晶体,但没有证据支持哪一种液体复 苏效果更好。
等渗晶体溶液
目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液
平衡溶液为目前复苏 时最常用的液体
但等渗溶液扩容效能 及持久性不佳
二、诊断与辅助检查
失血性创伤性休克的诊断标准源自①有发生休克的病因(受伤机制,不要主观
臆断不会出现。如学生脚踢打架致脾破裂 ) ②意识异常,面色改变(睑结膜等) ③脉搏快超过100次/min,细或不能触及
④四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充 盈时间大于2秒),皮肤花纹,粘膜苍白或发绀 ,尿量小于30ml/h或无尿 ⑤收缩压小于10.64kPa(80mmHg)
J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402
液体复苏的原则
临床实践中,应根据患者的具体病情,选择液体 类型、用量及晶体液与胶体液的比例
复苏终点与预后评估
传统复苏终点是四个指标,分别为:
•心率<120次、SBP>100mmHg
中心静脉压>60mmHg、
脉压>30mmHg
神志清楚、
4. 血小板的输注
推荐输血小板将血小板计数维持在50 ×109/L。推荐 将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100×109/L 以 上 。推建初始剂量4 ~8 单位浓缩血小板或1 个单采( aphaeresis) 血小板。
四、液体复苏
1.液体复苏的目的
恢复有效循环血容量 保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能 减轻SIRS和减少MODS 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体
3.血常规、红细胞压积(Hct)
不推荐孤立地将1 次Hct 检测结果作为出血 的评价指标。(创伤后血液浓缩)
连续测定红细胞压积, 其下降趋势可反应活动性出 血, 但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化 ,红细胞压积正常也不能排除严重创伤的可能性。 红细胞压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者 诊断的敏感度很低, 仅为0.5。 输液及输红细胞等抢救 措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。
适当使用抗生素避免继发感染。
休克并发症
肺损伤,严重ARDS;
肾功能损害,急性肾功衰; 脑水肿,甚至脑疝,昏迷;
心、肝、胃肠道等
DIC
容易增加组织水肿和 肺水肿
现场救治时不具有普 适性
高渗溶液
• 高渗盐水溶液的扩容 • 但复苏持久性差 效能远大于等渗晶体 溶液 • 降低脑损伤患者的颅 内压 • 改善细胞免疫功能及 机体内炎症反应
高渗高胶溶液
小容量复苏:高渗高胶溶液(7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5,商品名:贺 苏)同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点
休 克
休克(Shock)
指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减 少,导致器官和组织微循环灌注不足,致使组 织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理 生理过程,它是一个由多种病因引起的综合症
休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功 能障碍至衰竭的病理过程
分 类
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 梗阻性休克(心外阻塞性) 神经源性休克
2. 红细胞的输注(同时进行)
推荐将血红蛋白维持在100 g/L,HCT30%为好。
3.凝血功能的纠正
对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者( PT 或APTT>正常1.5 倍) , 建议输新鲜冰冻血浆( FFP) 治疗, 初始剂量10~15 ml/kg, 可能需要追加剂量。 如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L, 伴明显出 血, 建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始 纤维蛋白原的剂量为3~4 g 或冷沉淀50mg/kg, 大 约相当70 kg 成人15~20 单位。根据实验室纤维 蛋白原检测结果指导再次用量。
1.2 患者循环不稳定, FAST 提示腹腔内有 大量游离液体, 则需紧急外科手术止血治疗 。
2、CT 检查
2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患 者, 怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血 应行CT 检查进一步明确诊断。
CT 扫描意味着要将患者搬到CT 室进行检查, 因此临床 医生必须评估其意义、潜在危险及益处。 根据已建立的标准, 如美国外科医师学会制定的标准, 只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT 检查。MSCT 检查期间, 应监测所有生命体征, 各种抢救治疗继续进行。 对于血流动力学不稳定的患者, 超声、胸部及骨盆X 线 摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT 检查, 极少 需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者, 要充分考虑行影 像学检查所需的搬运及成像时间。
临床特点 —
根据临床表现
分期
• 精神紧张、烦躁
休克纠正
休克代偿期
• 面色苍白、手足湿冷 • 心动过速 • 脉压减小、尿量减少 • 神志淡漠、反应迟钝 • 口唇发绀、皮肤花斑
休克抑制期
休克代偿
休克抑制期
• 血压下降、脉压更小 • 无尿、代谢性酸中毒、DIC MODS
临床特点 — 分 级
失血量估计
5.碱缺失
碱缺失(Base Deficit, 碱剩余) 是评估及监测 出血及休克程度的敏感指标。
初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时 间的一个敏感指标, 同时可预测创伤后并发症及死亡发 生率。
诊疗指南
三、治疗
包括原发病治疗(止血)和纠正休克(补充血 容量)两个方面。 原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功 的基础。
• 呼吸 • 脉氧饱和度
第三章 休克:孙树杰
治疗 - 一般措施(2)
5
6
7
8
•留置导尿管 •监测尿量 补充血容量 改善低氧血症 纠正酸中毒
第三章 休克:孙树杰
迅速建立多组静脉通道
1、超声检查
怀疑躯干损伤的患者, 尽早行床边快速超声检查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)检查明确有无腹部游离液体。
尿量>0.5ml/kg/h。 满足上述目标后,仍可能发生低灌注,长时间低灌注可以 导致多器官功能障碍综合征。 )