护理差错事故原因分析及对策

效防止差错事故的发生。 参考文献： ［１］ 张春风，王立春．护理病例中存在的问题及对策［Ｊ］．中国
实用护理杂志，２００６，２２（３）：７４． ［２］ 雷蕾，王丽军，关旭明，等．２１６例护理质量缺陷分析与护
理对策［Ｊ］．护理管理杂志，２００４，４（４）：２８—２９． 收稿日期：２００６一１０一ｌｌ
护理记录缺陷分析及措施
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护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时，对个别患者 的观察、记录、处理不及时，有些甚至病情突然变化，已经出现 十分危重的情况了才开始记录，未能动态连续反映患者的病 情、治疗和护理效果。在抢救危重患者时，因繁忙或疏忽而未 及时记录，就有延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时 是无法推卸的法律责任。 １．９病情描述医学术语欠准确和客观数据错记、漏记主要 是医学术语使用不准确，概念不清；病情描述没有使用客观测 量结果的数据作证，出入量计算不准确或测量的数据结果不准 确；记录中也有客观数据记录错误现象，如“西地兰０．２ｍｇ写成 ０．２”。“生命体征平稳，呼吸困难”等，危重患者有漏记生命体 征的现象，这明显存在着相关的法律责任。 ２干预措施 ２．１加强法制教育，增强法律意识，树立医疗纠纷重在防范的 意识加强护士对举证责任倒置的新形势认识，增强证据意识 及自我保护意识，自觉履行法律义务。护理文书是最重要的法 律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重 要原始依据，具有民法、刑法等法律证据作用。护理文书法律 学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理 文书的书写规范是履行法律义务而不是简单地完成护理书写 任务。培养严谨的工作作风和实事求是的科学态度，避免护理 人员因护理记录的缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的 法律责任。 ２．２加强各环节质量监控，层层把关，责任分明，提高护理文 书书写质量具体实施方法：①个人自查，按照护理文书规范 自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班 次每人无误。②科室质控，护士长每天检查各班次护理记录， 及时发现缺陷并解决，对存在的共性缺陷组织学习并指导正确 书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控 制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合 质量考评。③加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共 性缺陷向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。对共性缺 陷则利用每月一次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理 文书书写质量。 ２．３加强护理人员对专科疾病及其并发症观察要点学习和培 训据调查５２．０％护士在学校期间，未经过正规护理病历书写 培训。２ ｏ。加之专业理论知识缺乏，一些护理人员不能对患者的 病情变化作出迅速判断是导致其不能写出高质量护理记录的 原因之一。因此，要加强对专科理论、病情观察内容的培训，通 过培训提高护理人员理论水平和临床观察能力。
理杂志，瑚ｌ，１７（ＩＯ）：６０８．
收稿日期：２００６一１２—１９
护理差错事故原因分析及对策
周秀梅金耀华宋瑞芳（聊城市第二人民医院山东聊城２５２６０１）
预防护理差错事故的发生，提高护理质量，为患者提供安 全有效的服务成为护理工作的重点。因此护理人员应了解导 致护理差错事故的原因，掌握预防对策和措施，以减少护理差 错事故的发生。现报告如下。 ｌ存在形式 １、１记录不及时，缺乏真实性，医护记录不符，有涂、改现象。 护理记录中的体温、弥搏与体温单不符，２４ｈ出入量记录不准确 及时，住院期间患者的某些病情变化、特殊检查和用药无记录． 上一班的特殊治疗，下一班无观察结果记录，遇危重患者抢救 往往只执行口头医嘱而忘记补记病情抢救治疗记录。１’。 １．２ 医嘱处理错误或医嘱未执行，影响患者治疗。用药错误： 出现错给、潺给、多给、少给等现象。主观能动性差，基础护理 依椟家属，导致烫伤、压疮、坠床等。手术器械准备不全、消毒 不合要求或有异物遗留。供应室发错器械包或供应物品培养 有细菌。 ２原因分析 ２．１ 责任心不强，查对不严格尽管有三查七对制度，每日核 对，每班核对，但执行不严格，制度流于形式。 ２．２护理工作量大，杂事打扰，医护配合欠佳护理工作包括 处理医嘱、转抄医嘱等大量护理文书工作，加上护士办公室环 境嘈杂，杂事打扰，一些不明显错误不易被发现和纠正。 ２．３ 缺乏科学管理的理念 管理不严，不按规章制度和操作 规范要求，工作松散。班次及工作量分配不合理，如把次日上 午的治疗任务放在夜班清晨去做，造成工作过分紧张。病床管 理不规范，物品、药品放置不规范，质量监督管理不严，口服、外 用、注射等药物标鉴不明，有菌、无菌物品分辨不清。 ２．４护士心理状态不良心理压力大，精神紧张，人际关系冲 突多，娱乐放松时间少，加之昼夜值班生活缺乏规律，容易疲劳 使注意力不集中，情绪不稳定，携带情绪上班，易发生差错。 ２．５ 法律意识淡薄 护理人员对护理行为的法律性缺乏认识 和自我保护意识，护理记录中漏洞、隐患多，难以提供有力的护 理记录。护理记录是客观真实地反映患者的病情变化、诊疗过 程的原始记录，既是医院有关业务活动的原始凭证，同时也是 患者健康情况与医疗情况的原始记录，尤其是涉及医疗纠纷 时，更是医患双方维护各自合法权益不可缺的重要法律依 据‘川。
《病历书写规范》中规定，严禁涂改、伪造病历资料。病历作 为司法证据的最本质特征是原始性¨１。某些护理人员为了书 面整洁，或补上漏记的资料，不得已使用涂改的手段。关键词 语或者数据的涂改，不但掩盖了原始记录资料，还给人们一种 企图掩盖事实的嫌疑，在医疗事件有纠纷时，存在着举证不力 的缺陷，其相关的法律解释是护士责任心不强，医疗文件缺乏 真实性。另外字迹潦草、不清，一段时间后连记录者也难以辨 认，不利于举证倒置。 １．４危重患者没有时间性记录在抢救患者过程中，时间性 的治疗和护理观察是环环相扣、连贯的、要真实记载。时间就 是生命，每分钟的生命体征变化，直接关系到患者的生命维护， 也是举证倒置过程中的关键资料。抢救时忙乱而紧张，护士往 往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情的变化。一旦发生 医疗纠纷，便举证为艰，陷入困境，极为被动。 １．５记录使用结论性语言如患者夜间病情无特殊、患者生 命体征正常，患者病情稳定、未述不适等，实际患者生命体征有 很大个体差异，患者病情变化是我们无法预见的，如果患者出 现意外将给我们带来很大压力。 １．６记录不完整护理记录过于简单化，千篇一律，不能反映 疾病的特征，对患者的特殊用药、特殊治疗、特殊检查等无记 录。 １．７离院患者未有离院记录或有离院记录但无患者签字，一 旦患者出现意外将给我们带来纠纷，举证艰难。 １．８ 病情变化和处置结果欠及时性 护士采用Ｐ１０公式记 录，在记录中往往只记录了问题，而没有记录护理措施，或记录 护理措施，但没有记录实施后的结果。护理措施记录不完整，
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齐鲁护理杂志２００６年１２月第１２卷第１２期
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忽视每一查、每一对，三查七对要字字查清；不可凭主观经验和 估计办事；不可忽视操作中的病情观察。、把好医嘱查对关，护 理交接班关，新同志、实习护士等人员教育关，保证治疗室、抢 救室、换药室的物品定位、定量、完好。 ３．６建立良好人际关系 护士与护士、医生、患者、家属之间 应该多交流，以便取得相互间理解、配合和支持，营造一个和 睦、团结的气氛，形成伺队精神，增强向心力和集体凝聚力，有
导，可以使患者得到安慰及愉悦，有利于患者康复。要把医德 医风建设看作是医院建设的基础。反对和抵制有攒于患者利 益和白衣天使形象的行为。以法治腕，以德治院，做到自律不 手软，维权不护短。 参考文献： ［１］ 杜治政主编．护理学新论［Ｍ］．北京：中国科学技术出版
社，１９９ｌ，５３３． ［２］ 刘志刚，何阳泽．医疗纠纷对医务人员的影响［Ｊ］．中华管
宋玉君 孙洪香 王晓华 刘秀芹（聊城市第二人民医院 山东聊城２５２６００）
近年来，我们对护理记录存在的缺陷进行分析，并提出相 应的措施。现报告如下。 ｌ护理记录缺陷 １．１ 欠连续性和完整性入院后对有关主诉症状无连续观察 记录，记录内容不连贯，重点不突出；记录往往主诉多、治疗多 而护理本身的内容少；护理记录不能完全反映患者的住院情 况，虽然护士做了大量工作，可在记录中没有反映；记录内容大 多为患者生命体征、生理情况，忽略疾病转归中特征性的指标 和心理活动。 １．２记录不及时、欠准确、相符性差 当病情进一步加重时， 患者的病情变化没有及时记录，或者接近交班时再进行回忆性 记录，会造成时间上、记录上的不相符，这些会在医疗纠纷中引 起争议。 １．３眉栏不全，记录涂改、漏记，字迹不清，错字，格式欠规范
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２．６业务素质差缺乏临床经验，基础理论不扎实，操作不熟 练，对药物外文化学名不熟悉；药物剂量换算不清楚等。新业 务、新技术、新医疗设备的引进，继续教育及专科学习培训滞 后。工作不求甚解，盲目执行医嘱，对治疗目的不清楚或对患 者全面情况不清。 ２．７护理带教不严带教老师过分放心，放任学生大胆操作， 学生又过分自信，尤其在工作忙乱时独自承担部分工作。新同 志、进修生对环境、工作程序、规章制度不熟悉，叉缺乏虚心求 教态度，易发生差错。 ３对簧 ３．１ 加强医德教育，树立安全第一观念 加强职业道德教育， 端正医德医风，提高护理质量。这需要培养护士爱岗敬业、严 谨的工作作风，增强工作责任感，树立安全第一、质量第一的观 念。 ３．２ 加强业务技术学习，提高整体素质 广博扎宴的专业知 识能指导护理实践，使差错消灭在萌芽之中。须重视基本理 论、基本技能的训练和继续教育，同时，加强护士防范护理差错 意识和能力培养及对可能发生护理问题的预见能力，敏锐、准 确发现问题及果断有效处理问题的能力，把规章制度自觉而全 面的融合于实际工作的能力中。 ３．３增强法制观念和自我保护意识组织学习《医疗事故处 理条例》、《护理差错事故申报制度》等法规文件，建立报告制 度，结合典型案例学习，对已发生的差错，要组织全体人员积极 寻找原因，及时制定防范措施，并警戒同类问题出现。 ３．４培养护士良好的心理素质学习有关心理学知识，学会 各种自我放松的方法，来缓解心理压力，做到急事不慌．始终保 持心情愉快和稳定的情绪，提高护士抗干扰能力，减少差错事 故发生。 ３．５加强护理管理，建立健全规章制度严格护理管理，严格 执行各种规章制度和操作规程是防止差错发生的根本保证。 严格质量管理，加强督促检查，重视质量分析与反馈。把护士 差错作为护理服务质量考核的一部分，记人个人技术档案，作 为医院奖优惩劣和晋升晋级的依据，以此促进护理人员提高服 务质量和自觉性，消除差错隐患。合理安排工作日程及班次， 明确各班职责，严格上班纪律。督促护士按章办事，切忌“五不 可”：不可随意简化操作程序；不可存在丝毫的侥幸心理；不可
齐鲁护理杂志２００６年１２月第１２卷第１２期
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２．５ 加强护理人员的继续教育，提高综合素质 护理人员综 合素质的高低决定护理工作的质量，要不断地充实和更新知 识，对每项治疗、护理、医嘱、操作规程不仅要知其然，还要知其 所必然，如果缺乏科学理论指导，盲目机械地完成任务，或对业 务技术操作不熟练，往往事与愿违，甚至铸成大错。利用各种 形式不断更新和提高理论水平及专业技能，从而全面提高护理 人员的工作能力和综合素质。加强对新护士、合同制护士的管 理，聘用护士不仅要通过国家注册护士考试，而且具有一定的 专科护理知识，经过三个月试用才能聘用。 ２．６注重医德教育，树立形象意识医德在医患关系中的特 殊作用是事务性。医务人员的关心体贴、精心治疗和心理疏