硬膜外血肿护理查房

5、有体液不足的危险：与昏迷、禁 食有关
①.观察生命体征。
②.记24小时进出量，尤其注意尿量变化 。 ③.督促家属保证鼻饲量。 ④.观察恶心、呕吐、出汗情况及皮肤色 泽、弹性情况还有大便排泄情况等。 ⑤.遵医嘱合理安排输液量。 ⑥.观察血电解质变化，出现异常及时报 告。
6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧 床、躯体移动 障碍有关
护理查房
硬膜外血肿
神经外科
定义：
硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间 的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外 伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤 有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形， 撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引 起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑 膜外血肿与颅骨线形骨折有关。
发生机制
多因头部过受外力直接打击， 产生着力点处的颅骨变形或骨 折，伤及血管所致。出血积聚 于硬膜与颅骨内板分离处，并 随着血肿的增大而使硬膜进一 步分离。
病因病理
血肿开始为新鲜血液和血块，几天 后血块液化并被逐渐吸收，周围有 薄层肉芽组织形成，l个月左右形成 肉芽包膜，内含血块液化之液体， 混有柔软凝块，有的可机化成固体。
临床表现
硬膜外血肿的临床表现与血肿的部 位、增长速度和并发的硬膜下损伤 有关。 1、意识障碍 2、神经系统症状 3、颅内压增高
病因病理
硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿 25%－30%，主要以急性发生为主，占86％ 左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在 着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折 损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次 是损伤静脉窦、板障静脉等而导致血肿。因 此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部 位来判断血肿部位。因此，硬膜外血肿最好 发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可 单侧或双侧。
简要病史
病房，入科时呈昏迷状态， GCS7’(E1V1M5)，双瞳孔等大等圆直 径约0.25cm，对光反应灵敏，头部创口 暴露干燥，气管切开，带入留置胃管、 导尿、深静脉留置针。右侧肢体偏瘫， 左侧肢体被动活动可，无褥疮带入，入 科后予以Ⅰ级护理、留陪一人、气切口 吸氧、气道湿化、心电监护、抗炎、护 胃、降颅压、营养支持等对症支持治疗。
术后护理
3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流 量2L/min。手术均在全麻插管下进行，清醒 前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌 物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误 吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼 吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患 者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低 氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧 致代谢性酸中毒 ，使脑脊液pH值下降，可使 脑血
护理 1.术前护理
2.术后护理
术前护理
严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查， 注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、 呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐 渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫 痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。 凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、 剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保 持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者 置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细 胞的耗氧量。
出血来源
脑膜血管： 是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜 中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于 颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力 打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损 伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛， 血肿迅速增大· 短时间内可形成巨大血肿，导 致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍 缓。
2、营养失调：低于机体需要量与手 术创伤、禁食、昏迷等有关
①.鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物 ，且要保证食物的质和量如鱼汤、肉汤、 蛋汤等。可经口进食后，鼓励进食高热 量、高蛋白、高维生素饮食。 ②.观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。 ③.定期监测生化情况，如果白蛋白偏低 可遵嘱输白蛋白或血浆蛋白。 ④.遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。
意识障碍
病人受伤后的意识改变有以下5种 类型。①伤后一直清醒； ②伤后一 直昏迷 ③伤后清醒随即昏迷；④伤 后昏迷随即清醒；⑤伤后昏迷，有 一中间清醒期，随即又昏迷。中间 清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟 或数小时后意识障碍好转，甚至完 全清醒。
意识障碍
继而因为硬膜外血肿的形成，脑受 压引起再度昏迷。通常认为这种意 识状态的变化不仅是硬膜外血肿的 典型，还是其他颅脑血肿的典型表 现。但是临床上此类病人的比例不 足1/3。病人意识状态的改变取决于 原发脑损伤的程度、血肿形成速度 和颅内其他损伤的存在。
手术治疗
手术指征 ： 1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈 进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者；
手术指征
5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞ 10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状， 但CT检查血肿较大(幕上＞30ml，幕下 ＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但 中线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显 者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其 它原因引起的进行性颅内压增高征象,应 积极手术;
简要病史
骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞顶部广泛脑 挫伤伴硬膜下血肿。入院后于当日下午十七 时出现病情变化，神志昏迷， GCS6’(E1V2M3)，急诊复查CT示右侧颞骨 骨折伴硬膜外血肿，血肿较前增大，左侧额 颞顶部硬膜下血肿，出血较前增多。经积极 术前准备，急诊在全麻下行左侧硬膜下血肿 开颅血肿清除加去骨瓣减压术及右侧硬膜外 血肿开颅清除加右颞骨骨折整复内固定术， 术后因病情危重送ICU监护治疗，患者病情逐 渐平稳，于7月11号脱机后转入我科普通
术后护理
7、 功能锻炼：术后有肢体偏瘫 或活动障碍者，要保持肢体于 功能位置，急性期过后要尽早 给患者按摩、推拿，帮助患者 活动肢体，促进肢体功能恢复， 防止足下垂、肢体僵硬及废用 性萎缩。
预后
急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人 的意识水平直接相关。在急性硬膜外血 肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%。 而在那些术前清醒，不伴有局部神经功 能损害的病人，死亡率几乎为零。患者 合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂 伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高 龄、临床状态差、血肿体积较大、严重 的中线移位和术后颅内压持续较高者， 均提示预后不良。
术后护理
1、卧位：患者回病房后去枕平卧， 头偏向一侧，6h后抬高床头 15°～30°，头颈部枕冰枕或 戴冰帽，以减轻脑水肿，降低 脑细胞的耗氧量，减少头部伤 口渗血。要保持头部敷料干燥， 防止伤口感染。
术后Βιβλιοθήκη Baidu理
2、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血 压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记 录，全麻未清醒者应每15～30min观察1 次。清醒后按医嘱每1～2h观察1次，神 志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕 吐情况可反映颅内情况的变化，患者神 志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性 加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或 消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高， 脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明 有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应 立即通知医生并积极配合抢救。
3、清理呼吸道无效：与昏迷、气管 切开、呼吸系统感染有关
①.观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。 ②.观察痰液的性状、颜色和量。 ③.每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或prn 吸痰。 ④.按医嘱予Q8h雾化吸入和使用抗生素。 ⑤.加强营养以增强抵抗力。 ⑥.微泵持续静推%0.9生理盐水气道湿化， 3-5ML/小时。
神经系统症状
单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经 系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时， 才表现出相应症状。但如血肿持续增大， 引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、 对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类 症状时，应及时手术减压，挽救生命。
颅内压增高
随着血肿的体积增大，病人常 有头痛、呕吐加剧，出现库欣 反应。如颅内压持续增高，则 引起脑疝，造成严重后果。
简要病史
4床，季子源，男性，54岁，2010年7月 1日11：10因“跌伤致头昏头痛2小时” 入院。既往体健，入院时T、P、R正常， BP179\75mmHg，神志模糊， GCS9’(E1V3M5),双瞳孔等大等圆直径 约0.25cm，对光反应灵敏，头部有创口 内可见一小碎石块，四肢肌力正常，病 理征阴性。CT示右侧颞骨骨折伴硬膜外 血肿，左侧额颞顶部硬膜下出血。入院 诊断：急性重型开发性颅脑损伤，右侧 颞
①.睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。
②.每2小时翻身一次以免骨突处受压。 ③.每天至少两次温水全身擦洗。 ④.加强肢体功能锻炼，每天2-3次， 每次15-20分钟。 ⑤.保持会阴部及肛周清洁干燥。 ⑥.加强营养，以增强皮肤抵抗力。
7. 知识缺乏:缺乏有关疾病、饮食、 药物等方面的知识。
治疗
1.非手术治疗
2.手术治疗
非手术治疗
对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上 <30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，层厚<10ｍｍ，中线结构移 位<10ｍｍ，且病情稳定者可在严密临床观察的前提 下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗 感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜 大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多， 导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意 意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用ＣＴ作动态观 察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿， 以缓解颅内高压。
护理诊断
1.意识障碍 2.营养失调：低于机体需要量 3.清理呼吸道无效 4.有感染的危险 5.有体液不足的危险 6.有皮肤完整性受损的危险 7. 知识缺乏
1、意识障碍：与脑外伤有关
①.严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内
高压等的变化情况。 ② .保持病房安静，减少外界刺激。 ③ .加强床边防护：如使用护栏或约束带。 ④ .保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。 ⑤ .予2L/分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机 或近距离的通话进行催醒。 ⑥ .加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给病人压力， 不讲泄气的话，以给病人信心。 ⑦ .做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护 理2次/日，保持床单位平整、清洁、干燥。
出血来源
静脉窦： 上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名 骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨沟骨折， 即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉 窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力 有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬 膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。
出血来源
颅骨板障静脉： 颅骨骨折常有板障静脉出血， 但出血量有限，不易单独形成 巨大血肿，是成为颅后窝硬膜 外血肿的主要来源。
4、有感染的危险：与气管切开及各 种导管有关
①.吸痰时严格无菌操作。
②.保持伤口敷料清洁干燥，及时更 换敷料。 ③.予口腔护理、尿道口护理、膀胱 冲洗每日二次并观察有无异常。 ④.正确掌握各种导管的操作流程和 注意事项。 ⑤.保持病房空气新鲜，注意保暖， 预防感冒。每日通风2-3次，每次至 少30分钟。
术后护理
5、营养：给高蛋白、高热量、高维 生素的饮食，清醒患者术后1～2天 给流质，无呕吐等情况后逐渐改半 流食、普食。昏迷、吞咽困难者术 后3～5天给鼻饲，注意饮食卫生， 防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔 护理2～3次。
术后护理
6、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动 翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、 渣屑的刺激而引起压疮的发生，因此要 做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持 床单的平整、清洁、干燥，每1～2h翻 身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、 拉、推等动作。
术后护理
管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅 内压增高，使病情加重，必要时需行气 管切开，气管切开术后应每日清洁、煮 沸消毒内套管3～4次，及时吸出呼吸道 分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜 蛋白酶做超声雾化吸入，每日2～3次， 保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格 无菌操作。
术后护理
4、引流管护理：经常保持头部引 流管的通畅，发现不畅及时通 知医生处理，引流袋与头颅平 齐，每日更换1次，认真观察并 记录引流液的色及量，保持头 部引流管的固定，防止脱落及 扭曲。